פרוטוקול טיפול בטנדינופתיה אכילס עם טיפול חוץ גופי בגלי הלם

Summary

גיד אכילס הוא מצב שריר-שלד נפוץ שעבורו תוכניות העמסה הן כיום הטיפול הסטנדרטי. עם זאת, פרוטוקולי הטיפול משתנים. לכן אנו מציעים פרוטוקול לטיפול בגיד אכילס באמצעות טיפול בגלי הלם חוץ-גופיים.

Abstract

טנדינופתיה אכילס היא מחלת שרירים ושלד נפוצה המאופיינת בכאבים, כוח שרירים נמוך יותר, הפרעות הליכה ואיכות חיים ירודה. ישנן שתי קטגוריות של גיד אכילס: טנדינופתיה אכילס החדרתית וגיד אכילס אמצעי. נכון לעכשיו, תוכניות העמסה מכנית נחשבות לסטנדרט הטיפול באוכלוסייה עם גיד אכילס.

טיפול חוץ גופי בגלי הלם (ESWT) נחשב לטיפול שמרני משני לטנדינופתיה מכיוון שהוא יעיל ובטוח. זה יכול לשמש גם כטיפול יחיד או כחלק מתוכנית טיפול multimodal. ESWT נחקר בהרחבה באורתופדיה, שם הוכח שהוא מגביר ריפוי שברים ומטפל בהצלחה במצבי שימוש יתר בגידים ובפאשיה. הוא האמין כי גלי הלם יש השפעות מכניות ותאיות שבסופו של דבר לגרום לתיקון של רקמה מגמתית פגועה ותפקוד משופר של גיד אכילס. עם זאת, קיים חוסר עקביות בספרות סביב האפקטיביות, במיוחד בפרוטוקולים. לכן, גייסנו 36 מטופלים עם אבחנה של גיד אכילס, באמצעות ESWT רדיאלי (0.48 mJ/mm², 2,000 גלי הלם, 10 הרץ, 1.6 חטיפים, 2 מפגשים פעם בשבוע). חופש מכאב נחווה על ידי 16.7% מהמשתתפים הללו, וחלה ירידה משמעותית בכאב אצל כולם.

Introduction

גיד אכילס הוא אחד הגידים החזקים ביותר בגוף, אך הוא רגיש מאוד לפציעות. גידים ממלאים תפקיד מכריע במתן אפשרות לתנועה ויציבות של המפרקים על ידי העברת עומסי מתיחה המיוצרים על ידי השרירים אל העצמות¹. טנדינופתיה היא מושג המתאר ניוון וגיד כרוני והתניה, המכונה גם דלקת גידים². עם זאת, הסיבה המדויקת לגיד אכילס² עדיין אינה ברורה. מאמינים כי היא נובעת משילוב של גורמים, כולל לחצים של שימוש יתר, זרימת דם לקויה וחוסר גמישות². אחד הגורמים העיקריים להתפתחות פציעות בגיד אכילס הוא כוח העומס המופרז המופעל במהלך פעילויות אינטנסיביות כגון ריצה, מבלי לאפשר מספיק זמן לתיקון נכון של הגידים¹. לחץ מתמשך זה על הגיד יכול להוביל להצטברות הדרגתית של מיקרוטראומות ובסופו של דבר לגרום להתקדמות הפציעה³. הדבר מדגיש את החשיבות של ניהול נכון, מנוחה ותקופות שיקום נאותות במניעת פציעות כאלה ובשמירה על בריאות גיד אכילס. האבחנה של גיד אכילס מסתמכת בעיקר על היסטוריה מקיפה של המטופל ובדיקה קלינית⁴. סימפטום אופייני הוא התרחשות של נוקשות בוקר או טווח תנועה מוגבל לאחר חוסר פעילות ממושך, מלווה בכאב הולך וגובר במהלך פעילות גופנית². ספורטאים לעיתים קרובות חווים כאבים בתחילת האימון ובסופו, עם תקופה של ירידה באי הנוחות בין לבין. עם זאת, מאז המצב מחמיר, אפילו מאמץ קל יכול להוביל להופעת כאב, המשפיעים מאוד על הפעילות היומיומית. במקרים חמורים, אנשים עשויים אפילו לחוות כאב בזמן מנוחה⁵.

הטיפול בגיד אכילס כולל בעיקר גישות שמרניות, למרות שכ-25%-29% מהחולים עשויים בסופו של דבר להזדקק לניתוח במצב⁵. Cardoso et ^al.6 סיכמו סקירה כללית של הטיפול הנוכחי בגיד אכילס, כולל תרופות, פעילות גופנית, זריקות סטרואידים, זריקות פלזמה עשירות בטסיות, טיפול ידני ושיטות. מבין טיפולים אלה, המומלץ ביותר הוא פעילות גופנית, המכוונת לגידים הפגועים, במיוחד תרגילי העמסה מכניים; פעילות גופנית אקסצנטרית נחשבה להתערבות טובה יותר. למרות שהוכח כי היא יעילה להפחתת כאב ולשיפור התפקוד בטווח הקצר, חלק ניכר מהמטופלים לא הגיבו לאסטרטגיה זו במחקר ארוך טווח⁷, וחלק מהמטופלים מחפשים טיפולים אחרים.

בשנים האחרונות, טיפול בגלי הלם חוץ-גופיים (ESWT) הוכיח השפעות מועילות על הפרעות שרירים ושלד והפך לטיפול יעיל בגידים ^8,9. כיום הולכות ומצטברות עדויות התומכות ביעילות ESWT לטיפול בגיד בגפיים התחתונות¹⁰ ובגיד הגפיים העליונות¹¹. ESWT, ששימש במקור באורולוגיה לטיפול באבנים בכליות, מצא יישום טיפולי במגוון רחב של מצבים רפואיים ומחלות שרירים ושלד, מה שהופך אותו לחידוש משמעותי בתחום הרפואה הרגנרטיבית¹². ישנם שני סוגים של ESWT: גלי הלם ממוקדים וגלי לחץ רדיאלי ^13,14; ההבדל העיקרי ביניהם הוא המאפיינים הפיזיים שלהם. כתוצאה מכך, הם מעוררים תגובות ביולוגיות רגנרטיביות מגוונות ברקמת השלד והשרירים, ומפעילים חלבונים הממלאים תפקיד בכונדרופרוטקציה¹⁵, התחדשות כלי דם^16,17, הפחתת דלקת¹⁸, אנטי-אפופטוזיס¹⁹, אימונומודולציה²⁰, מנגנונים נוירופיזיולוגיים והקלה על כאבים¹¹. ESWT גם מעורר את התחלת תהליכי הריפוי, המאפשרים התרבות, התמיינות ונדידה של סוגי תאים מגוונים כגון תאי גזע מזנכימליים, תאי אנדותל, פיברובלסטים ותאי גידים. בנוסף, הוא מקדם את הסינתזה של קולגן²¹. יתר על כן, ESWT נמצא כגורם למספר תגובות ספציפיות לגיד המקלות על התקדמות הריפוי²².

למרות ש-ESWT רדיאלי נחשב יעיל בטיפול בגיד אכילס, ישנם דיווחים שונים על הטכניקה של ESWT רדיאלי ללא הסכמה על הפרמטרים. במאמר זה אנו מציגים פרוטוקול טיפול מפורט לטיפול בטנדינופתיה אכילס באמצעות ESWT.

Protocol

פרוטוקול זה אושר על ידי ועדת האתיקה של המחקר האנושי של המוסד שלנו וקיבל הסכמה מדעת מהנבדקים. אנשים מעל גיל 18, שני המינים, עם אבחנה ברורה של גיד אכילס, נרשמו. משתתפים שעברו ניתוח קרסול לאחרונה או אובחנו עם מצבים כלשהם שהיו התוויות נגד הטיפול לא נכללו.

1. הערכת המטופל

1. בדיקה קלינית
   1. לפני יישום הפרוטוקול, להעריך קלינית את המטופלים כדי לשלול אזורים אחרים שעלולים לגרום לתסמינים. לקבל היסטוריה רפואית יסודית, כולל היסטוריה של טיפולים, ולשלול התוויות נגד (למשל, הריון, מיקום מעל כלי דם ועצבים מרכזיים, נוכחות קוצבי לב או מכשירים מושתלים אחרים, פצעים פתוחים, החלפת מפרקים, אפיפיזה, הפרעות בקרישת הדם, זיהום פעיל, נוכחות רקמות סרטניות, מצב נפשי לקוי של המטופל, ו / או חוסר נכונות לשתף פעולה).
2. בדיקת פיזיותרפיה
   1. לבצע בדיקה גופנית כדי להעריך את המצב המטופל באמצעות בדיקה ומישוש ולהעריך את טווח התנועה (הן אקטיבי והן פסיבי) של הקרסול.
   2. קבל את המידע הבסיסי של המטופל, כגון כאב וטווח תנועה, באמצעות המכון הוויקטוריאני להערכת ספורט-אכילס (VISA-A) ו / או האגודה האמריקאית לאורתופדיה לכף רגל וקרסול (AOFAS) ציון כף רגל אחורית כתוצאת מדידה ^5,9,12.

2. טכניקת יישום

הערה: לפני תחילת ההליך, בדוק אם כל הציוד המופיע בטבלת החומרים זמין.

1. הניחו את המטופל במצב נוח של נטייה, כאשר אזור המטרה חשוף. אם נמצא כי למטופל רגישות משמעותית בשרירי השוק במהלך הבדיקה הגופנית, יש לחשוף את הרגל התחתונה.
2. אתרו את האזור הדורש טיפול לאחר הבדיקה הגופנית וסמנו נקודות אלו באמצעות עט לבד.
3. בחר משדר בהתבסס על עומק החדירה הרצוי לנקודת הטיפול (איור 1). השתמש במוליך R 15 עבור טנדינופתיה ו- D20 (במחקר זה, עם אנרגיה 0.48 mJ/mm²) עבור טנדינופתיה ונקודת הטריגר של השריר העמוק. ליידע את המטופל כי צלילים קבועים המושמעים על ידי המשדרים עשויים להישמע במהלך הטיפול.
4. יבשו את העור ביסודיות ומרחו כמות מספקת של ג'ל על אזור היעד כחומר צימוד.
   הערה: יש למרוח את הג'ל כראוי על האזור המטופל ולוודא שמוליכי גלי ההלם נמצאים במגע עם פני העור לאורך כל הטיפול.
5. כמפעיל, עבוד בתנוחה ארגונומית (איור 2) כדי למטב את הנוחות והיעילות. כדי להשיג את תוצאות הטיפול הטובות ביותר, יש להקפיד על מגע טוב בין מתמרי גלי ההלם לבין עור המטופל במהלך הטיפול.
   הערה: אין ללחוץ בחוזקה על ידית פלט הטיפול אל החלק המושפע; זה לא יעזור לטיפול.
6. הגדרת המכשיר
   1. לחץ על לחצן הפעלה/כיבוי או גע בצג הגביש הנוזלי (LCD).
   2. בדוק את אפשרויות הפרמטרים בתצוגה ולחץ על הלחצנים ישירות ב- LCD כדי לבצע בחירה. התאם את הפרמטרים באמצעות הלחצנים למעלה ולמטה.
   3. לחץ על הלחצנים השהה או עצור הממוקמים בממשק המפעיל כדי לעצור את הפלט.
      הערה: מידע על עוצמת ומספר הפולסים הניתנים במהלך הטיפולים ניתן לקבל מה- LCD.
7. עריכת מסך הטיפול ושינוי פרמטרים
   1. לחץ על לחצן העריכה והמתן להצגת מסך עריכת הטיפול. הגדל והקטין את הפרמטרים במסך עריכת הטיפול על ידי לחיצה על הכפתורים למעלה ולמטה לפי הצורך במהלך תהליך הטיפול בהתבסס על סובלנות המטופל ותגובתו.
   2. בחר את העוצמה שבה יש להשתמש (1.6 בר במחקר זה). התחל בעוצמה נמוכה יותר של הטיפול, ולאחר מכן בהדרגה להגביר את האינטנסיביות גבוהה ככל שהמטופל יכול לסבול. טווח העצימות המומלץ הוא בין 1.4 בר ל-3.0 בר²³.
   3. הגדר את תדירות הטיפול (10 הרץ כאן). בחר תדר בין 8 הרץ ל 15 הרץ לטיפול²⁴.
   4. לקבוע את מספר הזעזועים הרצוי ליישום (2,000 במחקר זה); מספר הזעזועים לטיפול הוא 800-3,000^23,24.
8. התחל את הטיפול על ידי לחיצה על כפתור התחל בממשק המשתמש והפעל את הידית על ידי לחיצה על כפתור ההדק בידית. היחידה מתחילה לפלוט אנרגיית גל לחץ רדיאלי. במהלך הטיפול יש לשמור על המגע בין המוליך לרקמת העור, ולהזיז את הידית על ידי ציור עיגול קטן.
9. הפסקה והשהיה של הטיפול
   1. הפסק את הטיפול על ידי לחיצה על לחצן עצור בממשק המשתמש.
   2. לחץ על לחצן השהה בממשק המשתמש או על לחצן ההדק בידית כדי להשהות את הטיפול בכל עת.
10. תכננו שלושה מפגשים במרווחים של שבוע אחד זה מזה²⁵.

3. פרוטוקול לאחר הטיפול

1. יש להסיר את שאריות ג'ל הצימוד מהאזור המטופל.
2. לאחר הטיפול, בקשו מהמטופלים למרוח קרח למשך לא יותר מ-10 דקות אם הם חשים אי נוחות. במקרים מסוימים, חולים עלולים לסבול מכאב עז בגלל תהליך ספיגה חריף שנגרם על ידי גלי ההלם.
3. כדי לאחד את האפקט הטיפולי, במידת הצורך, לשלב ESWT עם טיפולי פיזיותרפיה אחרים, כגון שיטות ופעילות גופנית. ממליץ למטופל לעשות תרגיל שרירים לאחר הטיפול, במיוחד תרגיל אקסצנטרי^23,24.
4. בקש מהמטופלים לדווח ולחפש תופעות לוואי כגון אדמומיות, נפיחות, כאב, המטומה, פטצ'יה, כתמים אדומים ונגעים בעור לאחר ESWT קודם; תופעות אלה מופיעות בדרך כלל תוך מספר ימים לאחר הטיפול בגלי הלם. ודא כי הסימפטומים נעלמים לחלוטין לפני תחילת הטיפול.
5. אם אין שינויים במדדי התוצאה, לייעץ למטופלים לחפש מודול טיפול חדש או לעבור להליכים פולשניים.

תוצאות

מחקר רטרוספקטיבי של חולים עם טנדינופתיה אכילס בוצע על אנשים מעל גיל 18, עם אבחנה ברורה של טנדינופתיה אכילס. קריטריוני ההרחקה היו ניתוח קרסול לאחרונה או כל מצב שהוא התווית נגד של ESWT.

במחקר השתתפו 36 משתתפים. אבחנה עם גיד אכילס, 18 נקבות ו-18 גברים. מבין החולים הלל...

Discussion

פרוטוקול זה מתווה פרוטוקול טיפול סטנדרטי לגיד אכילס המשתמש ב- ESWT רדיאלי כדי להפחית כאב ולשפר את תפקוד הגפיים התחתונות והניידות. חשוב לעקוב מקרוב אחר תגובת המטופל במהלך הטיפול כדי למנוע תופעות לוואי פוטנציאליות. במחקר שלנו, ראינו תוצאות חיוביות כאשר השתמשנו ESWT באנרגיה נ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ESWT device	Chattanooga	Intelect RPW 2074-INT	incorporate touch screen technology to ensure a high degree of simplicity. The easy-to-use menu-drive user interface guarantees reliable selection of all necessary parameters for treatment set-up as well as during patient treatment.
Gel	KeppLer	KL-250 type II	In order to obtain the best treatment results, it is necessary to ensure good contact between shock wave transducers and the patient's skin during treatment.
Handpiece	Chattanooga	D-ACTOR Apllicator	The handle of the therapeutic apparatus can be used with a variety of transmitters, each of which is specially designed to achieve optimal efficacy.
Mark pen	general
Tissue	general
transmitters	Chattanooga	R15,D20	Each type of transmitter has its own unique therapeutic effect and scope of application.In our study, we use R15 and D20.