全内窥镜椎间孔成形术和腰椎间盘切除术治疗单水平腰椎间盘突出症

摘要

与传统的经椎间孔内窥镜手术相比，全内窥镜椎间孔成形术和腰椎间盘切除术 （FEFLD） 是一种独特的技术，可以完全可视化椎间孔成形术并减少对术中透视的需求。本文介绍了 FEFLD 技术中涉及的手术步骤，阐明了手术技巧和潜在的陷阱，以确保出色的性能。

摘要

经椎间孔内窥镜手术系统 （TESSYS） 技术在治疗腰椎间盘突出症方面越来越受欢迎。椎间孔成形术是 TESSYS 的关键手术。然而，它需要先进的技能和长期的学习，这阻碍了它在外科医生中的广泛采用。最近，全内窥镜解决方案的引入使该过程更易于管理。与传统单门内窥镜手术的主要区别在于，全内窥镜手术配备了更大的工作通道，可以完全可视化椎间孔成形术并减少对术中透视的依赖。最近，已发表的研究表明，全内窥镜椎间孔成形术和腰椎间盘切除术 （FEFLD） 在缓解疼痛和功能结果方面可以达到与传统显微椎间盘切除术相当的结果，同时促进术后恢复。本研究详细描述了 FEFLD 的技术，包括每一个关键步骤，例如患者定位、穿刺轨迹、上关节突 （SAP） 的内窥镜解剖、内窥镜椎间孔成形术等。我们希望这对希望应用此方法的初学者有所帮助。

引言

经皮内窥镜经椎间孔椎间盘切除术 （PETD） 是一种被广泛接受的腰椎间盘突出症 （LDH） 手术治疗技术^1,2。PETD 的显着优势包括快速恢复日常活动、降低脊柱不稳定的风险以及减少伤口并发症 ^2,3,4。尽管几十年来已经开发了各种方法，但每种 PETD 的解剖学基础都源于 Parviz Kambin⁵ 提出的安全经椎间孔三角的概念。Yeung 脊柱内窥镜系统 （YESS） 和经椎间孔内窥镜脊柱系统 （TESSYS） 是极大地推动了 PETD 发展的两种最具代表性的技术 ^6,7。

基于 TESSYS 的技术修改显着扩展了 PETD 的手术适应症，例如中央椎间盘突出症、高度迁移性椎间盘突出症、侧隐窝狭窄、复发性 LDH 等 8,9,10,11,12。TESSYS 最大的创新是在插入工作通道⁷ 之前进行由外向内的经椎间孔成形术。在逐渐切除上关节突 （SAP） 腹侧部分后，工作通道可通过椎间孔的下部放入椎管，允许神经根直接暴露和减压。

然而，传统的多步骤椎间孔成形术对于大多数初学者来说具有挑战性 ^2,13,14。成功进行椎间孔成形术在很大程度上依赖于透视引导和多年的经验。这个过程与退出根损伤有关，这阻碍了患者的快速恢复^15,16。在经椎间孔内窥镜手术中，据报道的退出根损伤的发生率从 1% 到 8.9% 不等 15,17,18,19,20。尽管古怪环钻和鸭嘴保护套管等创新器械的引入大大降低了技术难度，但它仍然涉及复杂的外科手术和重复透视 ^9,21。

已提出全可视化椎间孔成形术来解决这个问题。2020 年，Chen 等人首次报道了借助内窥镜周围环钻进行全内窥镜椎间孔成形术治疗 LDHs²²。得益于更大的保护套管，内窥镜和环钻可以同时工作，以实现椎间孔成形术的完全可视化。同时，工作通道的内径进一步扩大，可适应高效的手术器械。此外，扩大的内窥镜视野 （FOV） 让外科医生能够识别更多的解剖结构，这对手术经验开放的初学者很友好。我们最近的临床研究表明，全内窥镜椎间孔成形术和腰椎间盘切除术 （FEFLD） 在治疗单节段 LDH 且未发生神经并发症方面可以产生与传统显微椎间盘切除术 （MD） 相当的功能结果²³。其他临床系列也显示了 FEFLD 在治疗椎间盘突出症和外侧隐窝腰椎狭窄方面的优势^24,25。

在本文中，我们对 FEFLD 手术技术进行了详细的分步描述，阐明了获得出色性能的手术技巧和陷阱。该程序从术前阶段到手术结束分为连续阶段：患者定位、穿刺轨迹、上关节突 （SAP） 的内窥镜解剖、内窥镜椎间孔成形术、内窥镜椎间盘切除术等。我们还描述了 2022 年 12 月至 2023 年 5 月期间连续 30 例接受 FEFLD 的患者的临床结果。

研究方案

该协议遵循河北医科大学第三医院伦理委员会的指导方针。所有因腰椎间盘突出症而出现单侧坐骨神经痛的患者均获得书面知情同意书。这些症状持续超过 12 周，保守治疗无效。排除标准包括存在马尾综合征、脊椎滑脱、中央管狭窄和同一水平的既往脊柱手术。所有符合条件的患者都接受了同一位脊柱外科医生的检查和询问。手术所需的设备列在 材料表中。

1. 患者体位和皮肤标记

1. 将患者俯卧在泡沫倾卧的床垫上，并弯曲髋关节以减少腰椎前凸（图 1）。
   注意：保持髋关节和膝关节的良好弯曲有助于患者在局部麻醉下适应俯卧位。
2. 使用 C 臂透视引导，标记椎间盘的水平线（图 2A）。勾勒出 L4-5 或 L5-S1 椎间盘突出症的髂嵴上缘。
3. 在 L4-5 及以上沿 LDH 的水平椎间盘线标记椎旁皮肤入口点（图 2B）。这个入口点通常位于棘突中线外侧 10-14 厘米处，具体取决于患者的腰围大小。
   注意：在实践中，将工作套管沿椎间隙定位相对简单，术中透视最少（大约 5 次）。对于向下迁移的突出，针头的入口点应从略高于椎间盘水平的轻微头部方向开始。

2. 局部麻醉和针刺

1. 用 2 mL 1% 利多卡因皮下浸润入口点周围，然后用 8-10 mL 1% 利多卡因通过 18 G 针浸润预期轨迹。
   注意：当针头穿过胸腰筋膜时，应注意给药麻醉剂剂量。
2. 将针尖指向上关节突 （SAP） 的腹侧部分，或将针头穿过 SAP 的腹侧边缘进入椎管。
3. 在前后 （AP） 视图中，将针尖停在 SAP 的外缘，在侧视图中，将其停在 SAP 腹侧（图 3A）。或者，在 AP 视图中，将针尖停在内侧椎弓根线处，在侧视图中，将其停在椎间盘的后缘（图 3B）。此时通过注射 4-6 mL 1% 利多卡因进行局部麻醉。
   注意：在 FEFLD 中，针刺的目标并不严格限于挤出或隔离的片段。

3. 插入内窥镜

1. 取下针芯并将导丝插入针头。
2. 以入口点为中心创建一个 8 mm 的切口，并沿导丝放置顺序扩张器。
3. 在最终扩张器上引入一个内径为 9 毫米的 U 型头工作套管，并将套管头与 SAP 牢固对接（图 4A）。用前后位 （AP） 和侧位 X 光片确保工作套管的位置（图 4B）。
4. 将内窥镜引入工作套管;不需要额外的透视。

4. SAP 的内窥镜解剖

1. 利用核镊子去除上关节突 （SAP） 周围的软组织，并暴露 SAP 的骨部分。
2. 利用射频探头的柔性弯曲尖端来识别和触诊 SAP 的解剖标志。需要确定三个标志：SAP 的上端、椎弓根的上缺口和椎间孔的背侧空间（图 5A-C）。避免过度干扰椎弓根周围，以尽量减少术中出血。
   注意：这些标志物的清晰识别为外科医生提供了对 SAP 腹侧部分大小的全面了解，并有助于确定后续椎间孔成形术的范围（图6）。

5. 内窥镜椎间孔成形术

1. 完成上关节突 （SAP） 的解剖后，将环钻和内窥镜插入套管。
2. 在内窥镜的引导下，沿着工作套管小心地旋转和推进环钻（图 7）。通过观察环钻内表面的刻度来监测环钻进入的深度。
3. 一旦注意到骨芯的任何旋转，就停止钻孔。用镊子将锯好的骨圆柱体完全或切成碎片取出。在此过程中，助理负责握住内窥镜，而外科医生则控制工作中的套管和环钻。
   注意：最初，环钻的位置可能会移动，从而在椎间孔成形术期间引起对出口神经根的刺激。为了解决这个问题，可以使用锤子轻轻地将环钻的锯齿状头部敲入骨骼，然后再旋转它以进行最终的椎间孔成形术。

6. 内窥镜椎间盘切除术

1. 插入内径为 7.9 毫米的较长 T 头内工作插管，并在完成椎间孔切开术后用 U 头插管将其锁定。
   注意：将内部工作套管对准挤出或隔离碎片的区域。
2. 使用 Kerrison 咬合器切除黄韧带并暴露硬膜外脂肪（图 8A）。随后，使用镊子去除椎间盘内碎片，直到后纵韧带清晰可见（图 8B）。
3. 使用打孔钳完全切除后纵韧带，去除任何迁移或隔离的椎间盘（图 8C）。通过观察神经根的搏动，确认横穿的神经根不受压迫（图 8D）。
   注意：在高度向下迁移的椎间盘突出症的情况下，在连续可视化下使用高速钻头向尾部移动工作插管并进一步扩大椎间孔。随后，可以检测并成功删除迁移的片段。
4. 使用射频凝固器进行仔细止血后闭合伤口。

7. 术后管理

1. 鼓励患者在术后第 2 天佩戴定制的刚性腰椎支具站立或行走。
   注意：在术后的前 4-6 周内避免剧烈的体力活动很重要。

结果

结局评价
使用视觉模拟量表 （VAS） 评估腿痛和背痛 （评分从 0 到 10） 和 Oswestry 残疾指数 （ODI）^术前、术后 1 周和术后 3 个月 2 的疼痛强度和日常生活质量。根据修改后的 MacNab 标准²⁵ （优秀、良好、一般和差） 评估患者满意度。

基线特征
本研究共纳入 30 例单节段症状性腰椎间盘...

讨论

尽管腰椎间盘突出症 （LDH） 的微创治疗取得了重大进展，但经皮内窥镜下经椎间孔椎间盘切除术 （PETD） 手术在各种手术步骤方面仍然对技术要求很高，并且尚未成为广泛采用的手术治疗方法²⁶。靶向椎间盘切除术的概念需要准确穿刺和放置工作套管，这对初学者来说可能具有挑战性²⁷.Yong 等人报告了 24.7 名患者的平均临界值，然后才...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dilator 1	UninTech	UNT-II-241540	1.5 mm × OD 4.0 mm × L 240 mm
Dilator 2	UninTech	UNT-II-214266	4.2 mm × OD 6.6 mm × L 215 mm
Dilator 3	UninTech	UNT-II-196888	6.8 mm × OD 8.8 mm × L195 mm
Endoscope	UninTech	UNTV-076.30.171	WL 171 mm/OD 7.6 mm/30°/ WChD 4.7 mm/2 x IC 1.5 mm
Radiofrequency coagulator	Kai Zhuo	RFS-4000KD	None
T-head cannula	UninTech	UNT-II-167989T	7.9 mm × OD 8.9 mm × L168 mm
Trephine	UninTech	UNT-III-177888	7.8 mm × OD 8.8mm × L 171 mm
U-head cannula	UninTech	UNT-II-159010U	9.0 mm × OD 10.2 mm × L151 mm