Vollendoskopische Foraminoplastik und lumbale Diskektomie bei einstufigem lumbalem Bandscheibenvorfall

Zusammenfassung

Im Vergleich zur konventionellen transforaminalen endoskopischen Chirurgie ist die vollendoskopische Foraminoplastik und lumbale Diskektomie (FEFLD) eine einzigartige Technik, die eine vollständige Visualisierung der Foraminoplastik ermöglicht und den Bedarf an intraoperativen Durchleuchtungen reduziert. Dieser Artikel beschreibt die chirurgischen Schritte der FEFLD-Technik und beleuchtet die chirurgischen Tipps und möglichen Fallstricke, um eine hervorragende Leistung zu gewährleisten.

Zusammenfassung

Die Technik des transforaminalen endoskopischen chirurgischen Systems (TESSYS) hat bei der Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen an Popularität gewonnen. Die Foraminoplastik ist das Schlüsselverfahren bei TESSYS. Es erfordert jedoch fortgeschrittene Fähigkeiten und langfristiges Lernen, was seine breite Akzeptanz unter Chirurgen behindert. In jüngster Zeit hat die Einführung vollendoskopischer Lösungen den Prozess überschaubarer gemacht. Der Hauptunterschied zur traditionellen endoskopischen Einportalchirurgie besteht darin, dass die vollendoskopische Chirurgie mit einem größeren Arbeitskanal ausgestattet ist, der eine vollständige Visualisierung der Foraminoplastik ermöglicht und die Abhängigkeit von der intraoperativen Fluoroskopie verringert. Kürzlich veröffentlichte Studien haben gezeigt, dass die vollendoskopische Foraminoplastik und die lumbale Diskektomie (FEFLD) vergleichbare Ergebnisse wie die konventionelle Mikrodiskektomie in Bezug auf Schmerzlinderung und funktionelle Ergebnisse erzielen und gleichzeitig die postoperative Genesung verbessern können. Diese Studie beschreibt die Technik der FEFLD im Detail, einschließlich aller entscheidenden Schritte, wie z. B. Patientenpositionierung, Punktionsbahn, endoskopische Dissektion des Prozesses Articular superior (SAP), endoskopische Foraminoplastik und mehr. Wir hoffen, dass dies für Anfänger, die diesen Ansatz anwenden möchten, hilfreich sein wird.

Einleitung

Die perkutane endoskopische transforaminale Diskektomie (PETD) ist eine anerkannte Technik zur chirurgischen Behandlung des lumbalen Bandscheibenvorfalls (LDH)^1,2. Zu den wesentlichen Vorteilen von PETD gehören eine schnelle Wiederherstellung der täglichen Aktivitäten, ein geringeres Risiko einer Destabilisierung der Wirbelsäule und weniger Wundkomplikationen ^2,3,4. Obwohl im Laufe der Jahrzehnte verschiedene Ansätze entwickelt wurden, stammt die anatomische Grundlage jeder PETD aus dem Konzept eines sicheren transforaminalen Dreiecks, das von Parviz Kambin⁵ vorgeschlagen wurde. Das endoskopische Wirbelsäulensystem (YESS) und das transforaminale endoskopische Wirbelsäulensystem (TESSYS) sind die beiden repräsentativsten Techniken, die die Entwicklung von PETD ^6,7 stark vorangetrieben haben.

Technikmodifikationen auf Basis von TESSYS haben die chirurgischen Indikationen für PETD deutlich erweitert, wie z.B. zentrale Bandscheibenvorfälle, hochmigrierte Bandscheibenvorfälle, laterale Recessusstenosen, rezidivierende LDHs und andere 8,9,10,11,12. Die größte Neuerung in TESSYS ist die Durchführung der Outside-In-Transforaminalforaminoplastik vor dem Einsetzen des Arbeitskanals⁷. Nach der allmählichen Resektion des ventralen Teils des Processus articularis superior (SAP) kann der Arbeitskanal durch den unteren Teil des Foramen intervertebrale in den Spinalkanal eingeführt werden, was eine direkte Freilegung und Dekompression der Nervenwurzel ermöglicht.

Die konventionelle mehrstufige Foraminoplastik ist jedoch für die meisten Anfänger eine Herausforderung ^2,13,14. Die Durchführung einer erfolgreichen Foraminoplastik hängt stark von der fluoroskopischen Führung und jahrelanger Erfahrung ab. Dieser Prozess wurde mit dem Austritt einer Wurzelverletzung in Verbindung gebracht, was die schnelle Genesung der Patienten behindert^15,16. Die berichtete Inzidenz einer austretenden Wurzelverletzung variiert zwischen 1 % und 8,9 % bei transforaminalen endoskopischen Eingriffen 15,17,18,19,20. Die Einführung innovativer Instrumente, wie z.B. des exzentrischen Trepans und der Entenmaul-Schutzkanüle, hat zwar die technischen Schwierigkeiten stark reduziert, ist aber nach wie vor mit komplizierten chirurgischen Eingriffen mit wiederholten Durchleuchtungen verbunden ^9,21.

Die vollständig visualisierte Foraminoplastik wurde vorgeschlagen, um dieses Problem zu lösen. Im Jahr 2020 berichteten Chen et al. erstmals über eine vollendoskopische Foraminoplastik mit Hilfe eines periendoskopischen Trepans bei der Behandlung von LDHs²². Dank der größeren Schutzkanüle können das Endoskop und das Trephin gleichzeitig für eine vollständige Visualisierung der Foraminoplastik arbeiten. Währenddessen wird der Innendurchmesser des Arbeitskanals weiter vergrößert, der an effiziente chirurgische Instrumente angepasst werden kann. Außerdem ermöglicht das erweiterte endoskopische Sichtfeld (FOV) dem Chirurgen, mehr anatomische Strukturen zu identifizieren, was für Anfänger mit offener Operationserfahrung freundlich ist. Unsere jüngste klinische Studie zeigte, dass die vollendoskopische Foraminoplastik und die lumbale Diskektomie (FEFLD) bei der Behandlung von einstufigen LDHs vergleichbare funktionelle Ergebnisse wie die konventionelle Mikrodiskektomie (MD) erzielen können, ohne dass neuronale Komplikationen auftreten²³. Auch andere klinische Serien zeigten die Vorteile der FEFLD bei der Behandlung von Bandscheibenvorfällen und Lumbalstenose des lateralen Recessions^24,25.

Darin haben wir eine detaillierte Schritt-für-Schritt-Beschreibung der FEFLD-Operationstechnik durchgeführt und dabei die Operationsspitzen und Fallstricke für eine hervorragende Leistung beleuchtet. Das Verfahren gliedert sich in aufeinanderfolgende Stufen von der präoperativen Phase bis zum Ende der Operation: Patientenlagerung, Punktionsverlauf, endoskopische Dissektion des Prozesses Articular superior (SAP), endoskopische Foraminoplastik, endoskopische Diskektomie und andere. Wir beschrieben auch die klinischen Ergebnisse von 30 konsekutiven Patienten, die sich zwischen Dezember 2022 und Mai 2023 einer FEFLD unterzogen haben.

Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission des Dritten Krankenhauses der Medizinischen Universität Hebei. Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von allen Patienten eingeholt, die sich aufgrund eines lumbalen Bandscheibenvorfalls mit einseitigem Ischias vorstellten. Diese Symptome hielten mehr als 12 Wochen an und waren refraktär gegenüber einer konservativen Behandlung. Zu den Ausschlusskriterien gehörten das Vorliegen eines Cauda-equina-Syndroms, einer Spondylolisthesis, einer zentralen Kanalstenose und einer vorangegangenen Wirbelsäulenoperation auf gleichem Niveau. Alle in Frage kommenden Patienten wurden von demselben Wirbelsäulenchirurgen untersucht und befragt. Die für die Operation notwendigen Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Patientenposition und Hautmarkierung

1. Positionieren Sie den Patienten in Bauchlage auf einer schaumanfälligen Matratze und beugen Sie das Hüftgelenk, um die Lendenlordose zu reduzieren (Abbildung 1).
   HINWEIS: Die Aufrechterhaltung einer guten Beugung der Hüft- und Kniegelenke erleichtert die Anpassung des Patienten an die Bauchlage unter örtlicher Betäubung.
2. Markieren Sie mit Hilfe der C-Bogen-Durchleuchtung die horizontale Linie der Bandscheibe (Abbildung 2A). Umreißen Sie den oberen Rand des Beckenkamms für einen Bandscheibenvorfall L4-5 oder L5-S1.
3. Markieren Sie den paraspinalen Hauteintrittspunkt entlang der horizontalen Bandscheibenlinie für LDH bei und über L4-5 (Abbildung 2B). Dieser Eintrittspunkt liegt in der Regel 10-14 cm lateral der Mittellinie des Dornfortsatzes, abhängig von der Taillengröße des Patienten.
   HINWEIS: In der Praxis ist es relativ einfach, die Arbeitskanüle entlang des Zwischenwirbelraums mit minimalen intraoperativen Durchleuchtungen (ca. 5 Mal) zu positionieren. Bei einem nach unten migrierten Hernius sollte der Eintrittspunkt der Nadel etwas oberhalb der Bandscheibe in leicht kopfgelenkter Richtung beginnen.

2. Lokalanästhesie und Nadelpunktion

1. Subkutan infiltrieren Sie um den Eintrittspunkt herum mit 2 mL 1% Lidocain, gefolgt von der Infiltration der beabsichtigten Trajektorie mit 8-10 mL 1% Lidocain durch eine 18 G-Nadel.
   HINWEIS: Wenn die Nadel durch die thorakolumbale Faszie geht, sollte darauf geachtet werden, dass Anästhesiedosen verabreicht werden.
2. Richten Sie die Nadelspitze auf den ventralen Teil des Processus articularis superior (SAP) oder führen Sie die Nadel durch den ventralen Rand des SAP in den Spinalkanal.
3. In der anteroposterioren (AP) Ansicht stoppt man die Nadelspitze am äußeren Rand des SAP und in der lateralen Ansicht am ventralen SAP (Abbildung 3A). Alternativ kann man in der AP-Ansicht die Nadelspitze an der medialen Pedikellinie und in der lateralen Ansicht am hinteren Rand der Bandscheibe stoppen (Abbildung 3B). Verabreichen Sie zu diesem Zeitpunkt eine Lokalanästhesie, indem Sie 4-6 ml 1% Lidocain injizieren.
   HINWEIS: Bei der FEFLD ist das Ziel der Nadelpunktion nicht streng auf das extrudierende oder sequestrierte Fragment beschränkt.

3. Einsetzen des Endoskops

1. Entfernen Sie den Nadelkern und führen Sie einen Führungsdraht durch die Nadel ein.
2. Erstellen Sie einen 8-mm-Schnitt mittig am Eintrittspunkt und platzieren Sie die sequentiellen Dilatatoren entlang des Führungsdrahts.
3. Führen Sie eine U-Kopf-Arbeitskanüle mit einem Innendurchmesser von 9 mm über den Enddilatator ein und docken Sie den Kanülenkopf fest an den SAP an (Abbildung 4A). Stellen Sie sicher, dass sich die Arbeitskanüle mit anteroposterioren (AP) und lateralen Röntgenaufnahmen befindet (Abbildung 4B).
4. Führen Sie das Endoskop in die Arbeitskanüle ein; Es ist keine zusätzliche Durchleuchtung erforderlich.

4. Die endoskopische Dissektion von SAP

1. Verwenden Sie die Kernzange, um das Weichgewebe um den oberen Gelenkfortsatz (SAP) zu entfernen und den knöchernen Teil des SAP freizulegen.
2. Verwenden Sie die flexible, gebogene Spitze der Radiofrequenzsonde, um die anatomischen Orientierungspunkte von SAP zu identifizieren und zu ertasten. Drei Orientierungspunkte müssen identifiziert werden: die obere Spitze des SAP, die obere Kerbe des Stiels und der dorsale Raum des Foramen intervertebrale (Abbildung 5A-C). Vermeiden Sie übermäßige Störungen um den Stikel, um intraoperative Blutungen zu minimieren.
   HINWEIS: Die eindeutige Identifizierung dieser Orientierungspunkte verschafft dem Chirurgen ein umfassendes Verständnis der Größe des ventralen Teils des SAP und hilft bei der Bestimmung des Ausmaßes der anschließenden Foraminoplastik (Abbildung 6).

5. Die endoskopische Foraminoplastik

1. Führen Sie das Trepan und das Endoskop in die Kanüle ein, sobald die Dissektion des oberen Gelenkfortsatzes (SAP) abgeschlossen ist.
2. Drehen Sie den Trepan vorsichtig und schieben Sie ihn unter Führung des Endoskops entlang der Arbeitskanüle vor (Abbildung 7). Überwachen Sie die Tiefe, in der das Trepan eintritt, indem Sie die Schuppe auf seiner Innenfläche beobachten.
3. Stoppen Sie die Bohrung, sobald eine Drehung des knöchernen Kerns festgestellt wird. Entfernen Sie den gesägten Knochenzylinder ganz oder in Stücken mit einer Pinzette. Während dieses Prozesses ist die Assistentin für das Halten des Endoskops verantwortlich, während der Chirurg die Arbeitskanüle und das Trephin kontrolliert.
   HINWEIS: Anfangs kann sich die Position des Trepans verschieben, was während der Foraminoplastik zu einer Reizung der austretenden Nervenwurzel führen kann. Um dies zu beheben, kann ein Hammer verwendet werden, um den gezackten Kopf des Trepans sanft in den Knochen zu klopfen, bevor er für die abschließende Foraminoplastik gedreht wird.

6. Die endoskopische Diskektomie

1. Führen Sie die längere T-Kopf-Innenarbeitskanüle mit einem Innendurchmesser von 7,9 mm ein und verriegeln Sie sie mit der U-Kopfkanüle, sobald die Foraminotomie erreicht ist.
   HINWEIS: Richten Sie die innere Arbeitskanüle auf den Bereich des extrudierenden oder sequestrierten Fragments.
2. Verwenden Sie den Kerrison-Rongeur, um das Ligamentum flavum zu resezieren und das Epiduralfett freizulegen (Abbildung 8A). Anschließend werden die intradiskalen Fragmente mit einer Pinzette entfernt, bis das hintere Längsband deutlich sichtbar ist (Abbildung 8B).
3. Verwenden Sie eine Stanzzange, um das hintere Längsband vollständig zu resezieren und alle migrierten oder sequestrierten Bandscheiben zu entfernen (Abbildung 8C). Bestätigen Sie, dass die traversierende Nervenwurzel frei von Kompression ist, indem Sie die Pulsation der Nervenwurzel beobachten (Abbildung 8D).
   HINWEIS: Bei stark nach unten migrierten Bandscheibenvorfällen die Arbeitskanüle kaudal bewegen und das Foramen intervertebrale mit dem Hochgeschwindigkeitsbohrer unter kontinuierlicher Visualisierung weiter vergrößern. Anschließend können die migrierten Fragmente erkannt und erfolgreich entfernt werden.
4. Verschließen Sie die Wunde, nachdem Sie eine vorsichtige Blutstillung mit einem Radiofrequenz-Koagulator erreicht haben.

7. Postoperatives Management

1. Ermutigen Sie die Patienten, am 2. postoperativen Tag zu stehen oder zu gehen, während sie eine maßgeschneiderte starre Lendenwirbelstütze tragen.
   HINWEIS: Es ist wichtig, in den ersten 4-6 Wochen nach der Operation starke körperliche Aktivität zu vermeiden.

Ergebnisse

Evaluierung der Ergebnisse
Die Schmerzintensität und die Qualität des täglichen Lebens wurden anhand der visuellen Analogskala (VAS) für Bein- und Rückenschmerzen (bewertet von 0 bis 10) und des Oswestry Disability Index (ODI) präoperativ², 1 Woche postoperativ und 3 Monate postoperativ bewertet. Die Patientenzufriedenheit wurde nach dem modifizierten MacNab-Kriterium²⁵ (ausgezeichnet, gut, mittelmäßig und schlec...

Diskussion

Trotz erheblicher Fortschritte in der minimal-invasiven Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen (LDHs) bleibt die perkutane endoskopische transforaminale Diskektomie (PETD) in Bezug auf verschiedene chirurgische Schritte nach wie vor technisch anspruchsvoll und hat sich noch nicht zu einer weit verbreiteten chirurgischen Behandlung entwickelt²⁶. Das Konzept der gezielten Diskektomie erfordert eine genaue Punktion und Platzierung der Arbeitskanüle, was für...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dilator 1	UninTech	UNT-II-241540	1.5 mm × OD 4.0 mm × L 240 mm
Dilator 2	UninTech	UNT-II-214266	4.2 mm × OD 6.6 mm × L 215 mm
Dilator 3	UninTech	UNT-II-196888	6.8 mm × OD 8.8 mm × L195 mm
Endoscope	UninTech	UNTV-076.30.171	WL 171 mm/OD 7.6 mm/30°/ WChD 4.7 mm/2 x IC 1.5 mm
Radiofrequency coagulator	Kai Zhuo	RFS-4000KD	None
T-head cannula	UninTech	UNT-II-167989T	7.9 mm × OD 8.9 mm × L168 mm
Trephine	UninTech	UNT-III-177888	7.8 mm × OD 8.8mm × L 171 mm
U-head cannula	UninTech	UNT-II-159010U	9.0 mm × OD 10.2 mm × L151 mm