腹腔镜全血流闭塞脾部分切除术在良性脾病变中的应用

摘要

在这项研究中，我们描述了一种用于腹腔镜脾部分切除术的术中出血控制技术，提高了脾切除术的安全性和精度。

摘要

腹腔镜脾部分切除术 （LPS） 正逐渐成为治疗良性脾病变的首选方法。然而，由于血液供应充足，组织质地柔软脆弱，特别是当病灶位于脾门附近或特别大时，在临床实践中进行部分脾切除术 （PS） 极具挑战性。因此，我们一直在不断探索和优化 PS 期间的出血控制方法，我们在这里提出一种进行完全脾血流闭塞的 LPS 的方法。

本研究描述了一种控制 LPS 期间术中出血的优化方法。首先，它涉及彻底解剖脾韧带和小心地将胰尾与脾脏分离。在完全暴露于脾门的情况下，我们使用腹腔镜斗牛犬夹暂时封闭脾脏的整个血液供应。随后，我们采用术中超声识别病灶边界，并在完全血流控制下切除脾脏的相应部分。这种方法体现了通过有效控制出血和精确切除来"保留脾脏"的精髓。特别适用于腹腔镜手术，值得进一步临床推广。

引言

凭借对脾脏生理功能的深刻理解，该研究强调了它在人体免疫反应、造血和红细胞清除中的关键作用¹。脾切除术后的并发症，例如压倒性脾切除术后感染 （OPSI）、肺动脉高压和血栓栓塞，会显著影响临床实践中手术方法的选择 ^2,3。根据文献，全脾切除术后的患者清除疟疾寄生红细胞的能力降低，感染肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和 B^型 4 型流感嗜血杆菌后患脑膜炎和败血症的风险更高。PS 在保证治疗效果的同时保留了脾功能，使其在临床实践中得到了广泛的应用。

1959 年，Cristo⁵ 报告了第一个成功的 PS。脾脏是一个脆弱的器官，由定义明确的脾节段组成，每个节段都有其独特的动脉和静脉供应，由相对无血管的区域划分⁶。这些因素共同构成了 PS 的解剖学基础。然而，传统的开放手术存在固有的缺点，包括严重的创伤、美容缺陷和术后疼痛。近年来，随着腹腔镜器械和技术的成熟，LPS 已成为良性脾病变的首选治疗方式。尽管如此，由于脾脏血液供应丰富，腹腔镜检查期间的大量术中出血可能会导致转为开放手术。Romboli 等人回顾了 457 例 LPS，显示平均手术时间约为 128 ± 43.7 分钟，并表明约 3.9% 的患者因出血需要转位，平均术后住院时间为 4.9 ± 3.8 天⁷。全面的脾解剖学知识和细致的手术技巧阻碍了 LPS 的广泛临床应用。

为了降低术中出血的风险并加快学习曲线，我们尝试在完全血流阻塞的情况下进行 LPS。在这项研究中，我们介绍了一名 72 岁的女性患者，她患有位于脾脏中上极并与脾门相邻的巨大脾血管肿瘤。这种新技术在有效控制出血方面表现出色，并确保了安全性、有效性和高水平的可重复性。

研究方案

本研究遵循南方医科大学顺德医院伦理委员会的指导方针。手术前获得患者对数据和视频的知情同意。

1. 患者选择

1. 在以下情况下应用这种手术方法:
   1. 包括出现腹痛或不适的患者，以及确认存在良性病变的放射学检查。
   2. 不要对肿瘤大小施加特定限制，但要保持残余脾体积超过 25%。
   3. 确保患者表现出正常水平的 AFP、CEA 和 CA-199 或确认不存在恶性肿瘤。
   4. 考虑肥胖，肥胖会导致内脏脂肪增加，可能影响术中解剖结构，但并不将其视为绝对限制。
2. 在以下情况下，将患者排除在手术之外:
   1. 如果高度怀疑患者为恶性肿瘤引起的脾转移，则排除。
   2. 排除血液系统疾病或淋巴瘤导致的脾肿大患者。
   3. 排除继发于肝硬化的脾肿大患者。
   4. 排除危及生命的创伤性脾破裂患者。
   5. 排除整体健康状况不佳且无法承受手术的患者。

2. 手术技术

1. 为作进行设置。
   1. 将全身麻醉下的患者置于反向特伦德伦伯卧位，身体左侧倾斜约 10-30°。
      注意: 在整个手术过程中根据需要调整位置。
   2. 将第一位外科医生和佩戴腹腔镜的助手放在患者的右侧，将第一助理放在患者的左侧。
   3. 建立并维持 12-14 mmHg 的气腹。
   4. 在腹腔镜观察的帮助下，在腹壁上安装四个端口，如图 1 所示。
2. 在腹腔镜下检查腹膜腔以确认没有恶性肿瘤。
3. 对脾动脉进行暂时闭塞。
   1. 使用血管密封系统沿着胃的大曲率解剖胃脾韧带，进入小囊。
   2. 抓住胃部并将其移动到右上角，以便更好地接触手术区域。
   3. 仔细解剖胰腺上缘的脾动脉主干，并用 Bulldog 夹暂时封闭。
      注意:血流阻塞后，脾脏体积减少，质地更柔软，这将提供足够的手术空间。
4. 解剖脾周围韧带，包括脾腔韧带、脾韧带和脾韧带。
   注意:将胰尾与脾分离时必须小心，尤其是在脾肿大或大面积脾病变的情况下，以防止不受控制的出血和术后胰瘘 （POPF） 的发生。
5. 对脾门进行临时闭塞。
   1. 用超声手术刀切除脾门周围的附着物，暴露脾门门，然后用斗牛犬夹暂时封闭脾门门。
      注意:在脾血管发生变化的情况下，仅阻塞脾动脉可能无法实现所需的脾缺血变化。
   2. 在此步骤之后，对脾脏的颜色、大小和质地进行彻底的重新评估。
6. 进行术中超声检查以识别病变边界。
   1. 在手术过程中使用术中超声确定病灶的边界。
   2. 应用电烙术在距离病变边界至少 1 cm 处标记分界线。
7. 进行脾实质清扫术。
   1. 沿分界线将双极射频装置插入脾实质进行凝固和消融，将射频能量设置为 80 W。
   2. 使用超声手术刀解剖坏死凝血区的脾实质。
   3. 使用 Hem-o-lok 血管夹牢固地夹住厚导管，然后小心切割，确保安全切除包含病变的上脾脏。
      注:供应脾脏切除部分的血管需要仔细结扎和横切
8. 取出标本。
   1. 松开 bulldog 夹，确保脾脏切口边缘没有出血，并确认残余脾脏有足够的血液供应。
   2. 使用双极电烙术烧灼脾切缘，并在其上涂抹可吸收止血剂。
   3. 将引流管放置在脾窝中。
   4. 将标本放入标本袋中，用椭圆形镊子切碎，然后通过扩大的端口取出。
   5. 释放气腹并缝合穿刺伤口。

3. 术后细节

1. 术后进行连续心电图 24 小时。监测基本体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压、瞳孔反应和意识水平，以便及时发现术后早期并发症。
2. 手术后常规给予抗生素（头孢呋辛钠，每 12 小时 1.5 g）和质子泵抑制剂。
3. 在术后第二天拔除胃管，让患者进行全流质饮食。
4. 当引流量小于 100 mL/24 小时时，取下腹腔引流管。
5. 安排在手术后 2 个月进行随访腹部 CT 扫描，以评估腹部状况。

结果

在这种情况下，一名 72 岁的女性患者因在当地医院的常规检查中发现大面积脾病变而入院。她既往有腹部手术史。她的病史无明显异常，BMI 正常 （20.1 kg/m²）。腹部增强 CT 显示位于脾脏中上极的巨大病变，直径约为 15 cm（图2）。术前评估显示无恶性肿瘤证据。由于病灶面积较大，经过充分讨论，尝试完全脾血流闭塞的 LPS。代表性的术中腹...

讨论

多年来，全脾切除术是脾肿瘤、脾肿大和血液系统疾病的主要治疗方法。然而，随着病例的广泛随访，全脾切除术后的并发症，包括感染并发症和血栓栓塞并发症，逐渐引起人们的关注⁸。压倒性脾切除术后感染 （OPSI） 是脾切除术后最严重的并发症，其特征是疾病快速进展，死亡率约为 50%⁹。脾切除患者细菌感染风险的增加归因于 IgM ?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
Endo bag	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	specimen bag
Jaw sealer/divider	Covidien Medical	LF1737
Laparoscopic radiofrequency device	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	vessel sealing system
Ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
Ultrasonic scalpel	ETHICON Medical	HAR36