Aplicação de esplenectomia parcial laparoscópica com oclusão do fluxo sanguíneo total em lesões esplênicas benignas

Resumo

Neste estudo, descrevemos uma técnica de controle de hemorragia intraoperatória para esplenectomia parcial laparoscópica, melhorando a segurança e a precisão da ressecção do baço.

Resumo

A esplenectomia parcial laparoscópica (LPS) está gradualmente se tornando o método preferido para o tratamento de lesões esplênicas benignas. No entanto, devido ao suprimento sanguíneo abundante e à sua textura de tecido macio e frágil, especialmente quando a lesão está localizada perto do hilo esplênico ou é particularmente grande, a realização da esplenectomia parcial (PS) na prática clínica é extremamente desafiadora. Portanto, temos explorado e otimizado continuamente os métodos de controle de hemorragia durante a SP, e aqui propomos um método para realizar LPS com oclusão completa do fluxo sanguíneo do baço.

Este estudo descreve uma abordagem otimizada para controlar a hemorragia intraoperatória durante o LPS. Primeiro, envolve a dissecção completa dos ligamentos esplênicos e a separação cuidadosa da cauda pancreática do baço. Com a exposição completa ao hilo esplênico, ocluímos temporariamente todo o suprimento sanguíneo do baço usando um clipe de buldogue laparoscópico. Posteriormente, empregamos ultrassom intraoperatório para identificar o limite da lesão e ressecar a porção correspondente do baço sob controle completo do fluxo sanguíneo. Essa abordagem incorpora a essência da 'preservação do baço' por meio do controle eficaz da hemorragia e da ressecção precisa. É particularmente adequado para cirurgia laparoscópica e merece mais promoção clínica.

Introdução

Com uma compreensão profunda das funções fisiológicas do baço, a pesquisa ressalta seu papel fundamental na resposta imune do corpo, hematopoiese e depuração^dos glóbulos vermelhos. Complicações após a esplenectomia, como infecções pós-esplenectomia avassaladoras (OPSIs), hipertensão pulmonar e tromboembolismo, influenciam significativamente a escolha de métodos cirúrgicos na prática clínica ^2,3. De acordo com a literatura, os pacientes após esplenectomia total apresentam diminuição da capacidade de eliminação de hemácias parasitadas por malária e maior risco de desenvolver meningite e sepse após infecções por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo^{B 4}. O PS preserva a função esplênica enquanto garante a eficácia do tratamento, tornando-o amplamente aplicado na prática clínica.

Em 1959, o primeiro PS bem-sucedido foi relatado por Cristo⁵. O baço é um órgão frágil composto por segmentos esplênicos bem definidos, cada um com seu suprimento arterial e venoso distinto, demarcados por regiões relativamente avasculares⁶. Esses fatores estabelecem coletivamente a base anatômica para a SP. No entanto, a cirurgia aberta convencional traz desvantagens inerentes, incluindo trauma significativo, desvantagens estéticas e dor pós-operatória. Nos últimos anos, juntamente com o amadurecimento de instrumentos e técnicas laparoscópicas, o LPS emergiu como a modalidade terapêutica preferida para lesões esplênicas benignas. No entanto, devido ao rico suprimento sanguíneo do baço, uma hemorragia intraoperatória substancial durante a laparoscopia pode causar uma conversão para cirurgia aberta. Romboli et al. revisaram 457 casos de LPS, revelando um tempo operatório médio de aproximadamente 128 ± 43,7 min, e demonstraram que cerca de 3,9% dos pacientes necessitaram de conversão devido a hemorragia, e o tempo médio de permanência pós-operatória é de 4,9 ± 3,8 dias⁷. O conhecimento abrangente da anatomia esplênica e as habilidades cirúrgicas meticulosas impediram a ampla aplicação clínica do LPS.

Para mitigar o risco de hemorragia intraoperatória e agilizar a curva de aprendizado, tentamos realizar LPS com oclusão completa do fluxo sanguíneo. Neste estudo, apresentamos uma paciente de 72 anos com um tumor vascular esplênico maciço localizado no polo médio superior do baço e adjacente ao hilo esplênico. Esta nova técnica se destaca no controle eficaz de hemorragias e garante segurança, eficácia e alto nível de reprodutibilidade.

Protocolo

Este estudo segue as diretrizes do Comitê de Ética do Hospital Shunde da Southern Medical University. O consentimento informado foi obtido do paciente antes da cirurgia para os dados e vídeo.

1. Seleção de pacientes

1. Aplicar este método cirúrgico nos seguintes casos:
   1. Inclua pacientes com dor ou desconforto abdominal, juntamente com exames radiológicos que confirmem a presença de lesões benignas.
   2. Não imponha restrições específicas ao tamanho do tumor, mas mantenha um volume residual do baço superior a 25%.
   3. Certifique-se de que os pacientes apresentem níveis normais de AFP, CEA e CA-199 ou confirme a ausência de malignidade.
   4. Considere a obesidade, que resulta em aumento da gordura visceral potencialmente afetando a anatomia intraoperatória, mas não a vê como uma limitação absoluta.
2. Exclua pacientes desta cirurgia nas seguintes condições:
   1. Exclua se o paciente tiver alta suspeita de metástase esplênica de tumores malignos.
   2. Excluir pacientes com esplenomegalia resultante de doenças hematológicas ou linfoma.
   3. Exclua pacientes com esplenomegalia secundária à cirrose hepática.
   4. Exclua pacientes com ruptura traumática do baço com risco de vida.
   5. Exclua pacientes com problemas de saúde geral e incapacidade de resistir à cirurgia.

2. Técnica cirúrgica

1. Configure para a operação.
   1. Posicione o paciente sob anestesia geral em uma postura de Trendelenburg reversa com o lado esquerdo do corpo inclinado aproximadamente 10-30°.
      NOTA: Faça ajustes na posição conforme necessário durante todo o procedimento cirúrgico.
   2. Posicione o primeiro cirurgião e o assistente com o laparoscópio no lado direito do paciente e o primeiro assistente no lado esquerdo do paciente.
   3. Estabeleça e mantenha o pneumoperitônio em 12-14 mmHg.
   4. Instale quatro portas na parede abdominal com o auxílio da visualização laparoscópica, conforme ilustrado na Figura 1.
2. Examine a cavidade peritoneal sob laparoscopia para confirmar a ausência de malignidades.
3. Realize a oclusão temporária da artéria esplênica.
   1. Use um sistema de vedação de vasos para dissecar o ligamento gastroesplênico ao longo da curvatura maior do estômago, entrando no saco menor.
   2. Segure o estômago e mova-o para o canto superior direito para melhor exposição ao campo cirúrgico.
   3. Disseque meticulosamente o tronco principal da artéria esplênica na borda superior do pâncreas e oclua-o temporariamente com um clipe de buldogue.
      NOTA: Após a oclusão do fluxo sanguíneo, o baço apresenta diminuição de volume e textura mais macia, o que proporcionará espaço cirúrgico adequado.
4. Disseque os ligamentos periesplênicos, incluindo os ligamentos esplenocólico, esplenorrenal e esplenofrênico.
   NOTA: Deve-se ter cuidado ao separar a cauda pancreática do baço, particularmente em casos de esplenomegalia ou lesões esplênicas maciças, para evitar hemorragia descontrolada e a ocorrência de fístula pancreática pós-operatória (FPPO).
5. Realize a oclusão temporária do hilo esplênico.
   1. Exponha o hilo esplênico ressecando os acessórios ao seu redor com um bisturi ultrassônico e, em seguida, implemente uma oclusão temporária do hilo esplênico com um clipe de buldogue.
      NOTA: Nos casos com variações nos vasos sanguíneos esplênicos, a mera oclusão da artéria esplênica pode não atingir as alterações isquêmicas esplênicas desejadas.
   2. Após esta etapa, realize uma reavaliação completa da cor, tamanho e textura do baço.
6. Realize ultrassom intraoperatório para identificação dos limites da lesão.
   1. Use ultrassom intraoperatório para identificar o limite da lesão durante a cirurgia.
   2. Aplique eletrocautério para marcar a linha de demarcação a pelo menos 1 cm de distância do limite da lesão.
7. Realize a dissecção do parênquima do baço.
   1. Insira um dispositivo de radiofrequência bipolar no parênquima esplênico ao longo da linha de demarcação para coagulação e ablação, ajustando a energia de radiofrequência em 80 W.
   2. Use um bisturi ultrassônico para dissecar o parênquima esplênico na zona de coagulação necrótica.
   3. Prenda com segurança os dutos grossos usando clipes vasculares Hem-o-lok e, em seguida, corte com cuidado, garantindo uma ressecção segura do baço superior contendo a lesão.
      NOTA: Os vasos que suprem a porção removida do baço precisam ser cuidadosamente ligados e seccionados
8. Remova a amostra.
   1. Solte o clipe bulldog, garantindo que não haja sangramento da borda cortada esplênica, e confirme o suprimento sanguíneo adequado para o baço remanescente.
   2. Use eletrocautério bipolar para cauterizar a borda de corte esplênica e aplique agentes hemostáticos absorvíveis sobre ela.
   3. Posicione um tubo de drenagem na fossa esplênica.
   4. Coloque a amostra em um saco de amostra, fragmente-a com uma pinça oval e remova-a pela porta ampliada.
   5. Solte o pneumoperitônio e suture as feridas de punção.

3. Detalhes pós-operatórios

1. Realizar eletrocardiografia contínua por 24 horas de pós-operatório. Monitore os sinais essenciais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, respiração, saturação de oxigênio, pressão venosa central, resposta pupilar e nível de consciência, para detectar complicações pós-operatórias precoces em tempo hábil.
2. Administre antibióticos (cefuroxima sódica, 1,5 g a cada 12 h) e inibidores da bomba de prótons rotineiramente após a cirurgia.
3. Remova o tubo gástrico no segundo dia de pós-operatório e permita ao paciente uma dieta líquida completa.
4. Remova o tubo de drenagem abdominal quando a saída de drenagem for inferior a 100 mL / 24 h.
5. Agende uma tomografia computadorizada abdominal de acompanhamento 2 meses após a cirurgia para avaliar a condição abdominal.

Resultados

Neste caso, uma paciente de 72 anos foi internada por uma lesão esplênica maciça encontrada em um exame de rotina em um hospital local. Ela tinha uma história de cirurgia abdominal prévia. Sua história médica não apresentava nada digno de nota e seu IMC era normal (20,1 kg/m²). A TC de abdome com contraste mostrou lesão maciça localizada no polo médio superior do baço, com diâmetro de aproximadamente 15 cm (Figura 2). As avaliações ...

Discussão

Durante anos, a esplenectomia total foi o tratamento primário para tumores esplênicos, esplenomegalia e distúrbios hematológicos. No entanto, com casos extensos acompanhados, as complicações após a esplenectomia total, incluindo complicações infecciosas e complicações tromboembólicas, têm despertado gradualmente a^atenção8. As infecções avassaladoras pós-esplenectomia (OPSIs) são a complicação mais grave após a esplenectomia, caracterizadas pe...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
Endo bag	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	specimen bag
Jaw sealer/divider	Covidien Medical	LF1737
Laparoscopic radiofrequency device	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	vessel sealing system
Ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
Ultrasonic scalpel	ETHICON Medical	HAR36