Vollständige endoskopische transforaminale thorakale Diskektomie Operationstechnik

Zusammenfassung

Dieses Protokoll demonstriert die Operationstechnik für die vollständige endoskopische transforaminale Resektion von thorakalen Bandscheibenvorfällen.

Zusammenfassung

Bandscheibenvorfälle des Brustkorbs sind eine degenerative Pathologie der Brustwirbelsäule, bei der ein Teil des Nucleus pulposis in den Epiduralraum eindringt und möglicherweise eine Kompression des Rückenmarks oder der Nervenwurzel verursacht. Die traditionelle chirurgische Behandlung von Patienten mit thorakalen Bandscheibenvorfällen erfordert relativ invasive anteriore oder posterolaterale Zugänge, die eine umfangreiche Muskeldissektion und Knochenentfernung beinhalten, um den Bandscheibenvorfall zu erreichen und zu entfernen, ohne eine übermäßige Kompression des Rückenmarks zu verursachen. Die vollendoskopische thorakale Diskektomie ist eine minimal-invasive Technik, die die Resektion von thorakalen Bandscheibenvorfällen durch einen kleinen (1 cm) Schnitt ermöglicht, wodurch das Trauma des Kollateralgewebes minimiert und die für herkömmliche chirurgische Ansätze erforderliche umfangreiche Muskeldissektion und Knochenentfernung überflüssig wird. In diesem Artikel beschreiben wir ausführlich die Operationstechnik für die vollendoskopische thorakale Diskektomie und diskutieren die Stärken und Fallstricke der Technik. Wir geben auch einen Überblick über die Ergebnisse und Komplikationen, wie sie in der Literatur zu sehen sind.

Einleitung

Symptomatische Bandscheibenvorfälle (TDHs) sind eine relativ seltene (0,25 %-0,75 % aller symptomatischen Bandscheibenvorfälle)¹ Wirbelsäulenpathologie, bei der ein Teil des Nucleus pulposis durch die Anulusfibrose der Bandscheibe herniiert und eine Kompression des Rückenmarks oder der Nervenwurzel verursacht. TDHs sind am häufigsten bei den Stufen T7/8, T8/9 und T11/12 zu sehen². Patienten mit TDHs können Rückenschmerzen, thorakale Radikulopathie und/oder Myelopathie^{aufweisen 2}.

Die Operation bei Patienten mit TDHs beinhaltet traditionell einen relativ invasiven Ansatz, der auf die Lokalisation des Bandscheibenvorfalls im Wirbelkanal zugeschnitten ist. Posterolaterale Zugänge (transpedikulär, laterale extrakavitäre, costotransversektomische My)^3,4,5 werden bei parazentralen Bandscheibenvorfällen häufig bevorzugt, während bei zentralen Bandscheibenvorfällen anteriore Zugänge (transthorakal oder retropleural)^6,7 erforderlich sein können. Diese chirurgischen Ansätze erfordern in der Regel eine relativ große Menge an Muskeldissektion und Knochenentfernung, um Zugang zum Bandscheibenvorfall zu erhalten. Die Komplikationsraten im Zusammenhang mit diesen traditionellen Ansätzen variieren (7,1 %-24 %)^4,8,9 und können neurologische Verschlechterungen (2 %-5 %)¹⁰, Durotomie/Liquor-Lecks, Interkostalneuralgie und pulmonale Komplikationen im Zusammenhang mit anterioren Zugängen umfassen.

Die vollendoskopische Wirbelsäulenchirurgie ist eine ultra-minimal-invasive Technik zur Behandlung der Wirbelsäulenpathologie, bei der ein kleiner (<1 cm) Schnitt und ein Endoskop verwendet werden, um den Epiduralraum über den transforaminalen oder interlaminaren Weg mit einer minimalen Schädigung des Kollateralgewebes zu erreichen. Für den Zugang über den transforaminalen Weg muss nur ein kleiner Teil des ventralen, nicht-artikulierenden Teils des Processus articulationus superior entfernt werden. Die Ergebnisse einer vollendoskopischen Wirbelsäulenoperation zur Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen haben sich als sicher und wirksam erwiesen¹¹. Im Rahmen von TDHs ermöglicht die vollendoskopische Wirbelsäulenchirurgie den Zugang zum ventralen Epiduralraum der Brustwirbelsäule, ohne dass eine umfangreiche Weichteildissektion und Knochenentfernung erforderlich ist, wie dies bei herkömmlichen Ansätzen der Fall ist. Eine Reihe kleiner Literaturreihen hat die Sicherheit und Wirksamkeit der vollendoskopischen Wirbelsäulenchirurgie bei der Resektion von thorakalen Bandscheibenvorfällen dokumentiert, von denen viele zeigen, dass der Eingriff ambulant durchgeführt werden kann 12,13,14.

Diese Studie demonstriert die Technik der vollständigen endoskopischen thorakalen Diskektomie und gibt einen Überblick über die Ergebnisse dieser Technik, die in der Literatur zu sehen sind.

Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien für die menschliche Pflege des Houston Methodist Hospital Institutional Review Board. Ein einzelner Patient wurde in die Studie eingeschlossen. Einschlusskriterien: Patient im Alter von >18 Jahren mit einem thorakalen Bandscheibenvorfall, der Symptome einer Myelopathie und/oder Radikulopathie verursacht, ein Patient ohne medizinische Komorbiditäten, die eine 3-4 h Vollnarkose oder Bauchlagerung verbieten. Vor der Teilnahme an der Studie wurde die Einverständniserklärung des Patienten eingeholt.

1. Präoperative Planung

1. Machen Sie ein präoperatives MRT, um die Morphologie des Bandscheibenvorfalls zu beurteilen.
2. Erhalten Sie einen präoperativen CT-Scan, um die Verkalkung des Bandscheibenvorfalls zu beurteilen und die lokale Wirbelsäulen- und Rippenanatomie vollständig zu verstehen. Ein CT ist auch hilfreich für die Identifizierung der lokalisierenden Anatomie sowohl auf der Indexebene als auch auf benachbarter Ebene (d. h. einzigartige Osteophyten auf benachbarter Ebene).
3. Wenn eine Übergangsanatomie vorliegt oder wenn die Operationsebene mit der präoperativen MRT und CT nicht sicher und genau lokalisiert werden kann, machen Sie präoperative Röntgenaufnahmen der gesamten Wirbelsäule (36-Zoll-Filme), um die Übergangsanatomie zu beurteilen und die Genauigkeit der intraoperativen Lokalisation zu verbessern.
   HINWEIS: Die präoperative Platzierung eines intrapedikulären oder intravertebralen Lokalisationsmarkers (z. B. Metallperle oder -spirale) durch interventionelle Radiologie kann in Betracht gezogen werden, um eine Operation auf falscher Höhe zu vermeiden.

2. Chirurgische Details

1. Wenn der Eingriff unter Vollnarkose durchgeführt werden soll, verwenden Sie eine intravenöse Totalanästhesie (TIVA), um die neurophysiologische Überwachung zu erleichtern, und verwenden Sie in Fällen von Rückenmarkskompression und/oder Myelopathie eine invasive arterielle Blutdrucküberwachung, um einen mittleren arteriellen Blutdruck von >85 aufrechtzuerhalten.
   1. Wenn der Eingriff unter örtlicher Betäubung mit bewusster Sedierung durchgeführt werden soll, ist kein neurophysiologisches Monitoring und keine invasive arterielle Blutdrucküberwachung erforderlich. Techniken sowohl für die Lokalanästhesie mit bewusster Sedierung als auch für die Vollnarkose für die endoskopische Wirbelsäulenchirurgie wurden an anderer Stelle ausführlich beschrieben¹⁵.
2. Legen Sie den Patienten bäuchlings auf ein röntgendurchlässiges Wirbelsäulenoperationsbett. Bei Läsionen oberhalb von T7/8 sind die Arme des Patienten seitlich einzulegen, um eine laterale fluoroskopische Bildgebung zu ermöglichen (siehe Materialtabelle).
3. Sterilisieren/bereiten Sie das Operationsfeld mit einer chirurgischen Vorbereitung vor und drapieren Sie das Operationsfeld mit sterilen Abdeckungen.
4. Lokalisieren Sie die operative Ebene mit einer Durchleuchtung und markieren Sie die Haut auf operativer Ebene.
   1. Zählen Sie bei der Fluoroskopie in einer anterior-posterioren (AP) Ansicht von der untersten Rippe für niedrigere thorakale Operationsebenen nach oben oder von der höchsten Rippe für höhere thorakale Operationsebenen nach unten, um die Operationsebene zu lokalisieren.
5. Platzieren Sie eine flache subdermale Nadel am kaudalen Stiel von Interesse, um als Referenzmarker für den lateralen Teil des Ziels zu dienen.
6. Zeichnen Sie eine Leitkurvenlinie in der AP-Ansicht, die auf den Interessenbereich abzielt.
   HINWEIS: Die Trajektorie für den Zugang zu einem thorakalen Bandscheibenvorfall projiziert typischerweise von kranialer zu kaudaler und lateraler zu medialer Richtung, um die austretende Nervenwurzel innerhalb des Foramen neurale auf der interessierenden Ebene zu vermeiden.
7. Markieren Sie den Abstand von der Mittellinie zum Eintrittspunkt für das Endoskop, der in der Regel 6-8 cm von der Mittellinie in der Brustwirbelsäule entfernt ist.
8. Machen Sie mit einem Skalpell einen 1 cm großen Schnitt am Hauteintritt.
9. Mit der Fluoroskopie in der Seitenansicht wird eine Zielbiopsienadel (siehe Materialtabelle) in Richtung des Index-Facettengelenks vorgeschoben. Aufgrund des Annäherungswinkels dorsal zur Rippenspitze und der medial bis lateral nach unten geneigten Facettengelenke in der Brustwirbelsäule wird die Biopsienadel wahrscheinlich auf der lateralen Seite der unteren artikulierenden Facette landen.
10. Sobald die Biopsienadel auf Indexhöhe am Facettengelenk angedockt ist, schieben Sie die Nadel einige Millimeter in das Facettengelenk vor, um einen angemessenen Eingriff und eine ausreichende Sicherung zu gewährleisten.
11. Tauschen Sie die Biopsienadel gegen einen Führungsdraht aus (siehe Materialtabelle) und bringen Sie die Durchleuchtung in die AP-Ansicht zurück.
12. Bei der AP-Durchleuchtung werden sequentielle Dilatatoren über den Führungsdraht gelegt und die laterale Seite des Facettengelenks (übergeordneter Artikulationsprozess) aufgebohrt, um das Foramen neurale zu vergrößern, wobei darauf geachtet wird, dass die mediale Pedicularlinie (d. h. die laterale Grenze des Kanals) nicht gekreuzt wird.
    HINWEIS: Sequenzielle Dilatatoren sind ein Satz von drei progressiv großen röhrenförmigen Retraktoren, die das Weichgewebe um die Biopsienadel/den K-Draht herum auf das Kaliber erweitern, das für die Einführung einer endoskopischen Kanüle erforderlich ist.
13. Sobald das Reiben abgeschlossen ist, legen Sie die endoskopische Kanüle (Innendurchmesser 6,5 mm; Außendurchmesser 7,5 mm, siehe Materialtabelle) über den größten Dilatator und schieben Sie die Kanüle bis zum Foramen neurale vor.
14. Entfernen Sie den Führungsdraht und die Dilatatoren, und lassen Sie die endoskopische Kanüle an Ort und Stelle.
15. Führen Sie das Endoskop in die endoskopische Kanüle ein.
16. Bohren Sie mit einem 3,5-mm-Diamantfräser auf einem endoskopischen Bohrer (siehe Materialtabelle) einen Teil des verbleibenden überlegenen Artikulationsprozesses weg, um eine Visualisierung in die laterale Aussparung des Spinalkanals zu ermöglichen.
17. Verwenden Sie die endoskopische Dissektorsonde, um die laterale Aussparung, den Bandscheibenraum, den Bandscheibenvorfall und den Thekalsack zu identifizieren (Abbildung 1).
18. Entfernen Sie leicht zugängliche freie Fragmente des Bandscheibenvorfallmaterials mit einer Greifzange.
19. Insbesondere bei großen und/oder verkalkten Bandscheibenvorfällen können Sie mit dem 3,5-mm-Diamantfräser einen kleinen Hohlraum in den Wirbelkörper kranial, kaudal und ventral zum Bandscheibenvorfall bohren (d. h. eine begrenzte Korpektomie), um die Manipulation von Bandscheibenvorfallfragmenten weg vom Rückenmark zu erleichtern. Schneiden Sie das Anulus/hintere Längsband oberhalb und unterhalb des Bandscheibenvorfalls durch, um den Bandscheibenvorfall zu befreien, bevor Sie ihn mobilisieren und entfernen.
    HINWEIS: Mit fortschreitender Dekompression kommt der Thekalsack ins Blickfeld. Es wird gesehen, dass der Thekalsack pulsiert, wenn eine angemessene Dekompression erreicht ist. Der Endpunkt der Operation ist, wenn die Thekalblase in anatomischer Konfiguration pulsierend dargestellt wird.
20. Nachdem der Bandscheibenvorfall entfernt und das Rückenmark dekomprimiert wurde, ziehen Sie die endoskopische Kanüle zurück und verschließen Sie den 1 cm langen Hautschnitt mit tief vergrabenen 3-0 monocrylen Nähten (siehe Materialtabelle). Versiegeln Sie den Hautverschluss mit einem Hautkleber.

3. Nachsorge

HINWEIS: Wenn der Patient vor der Operation keine schweren neurologischen Defizite/funktionellen Defizite hatte und seine Schmerzen gut kontrolliert sind, wird er noch am selben Tag nach Hause entlassen.

1. Entlassen Sie Patienten mit Paracetamol 300 - Codein 30 (1-2 Tabletten alle 4-6 h PRN-Schmerzen) und Methocarbamol 500 mg (1 Tablette alle 6-8 h PRN-Muskelkrämpfe).
   HINWEIS: Patienten mit schweren präoperativen neurologischen Defiziten können für die Entlassung in die stationäre Rehabilitation untersucht werden.
2. Weisen Sie die Patienten an, den Schnitt einen Tag lang trocken zu halten, danach können sie normal duschen.
3. Weisen Sie die Patienten an, die Wunde mindestens 6 Wochen lang nicht in Wasser zu tauchen.
4. Weisen Sie die Patienten an, anstrengende Aktivitäten zu vermeiden und das Bücken, Heben von mehr als 10 Pfund oder Verdrehen des Oberkörpers für 6 Wochen nach der Operation zu minimieren.

Ergebnisse

Ein 74-jähriger Mann mit Typ-2-Diabetes und Bluthochdruck in der Vorgeschichte hatte 3-4 Monate lang Schmerzen im mittleren Rücken und im unteren Rücken sowie eine fortschreitende Schwäche in seinen proximalen bilateralen unteren Extremitäten. Bei der körperlichen Untersuchung wurde festgestellt, dass der Patient eine Kraft von 4/5 in seinen beidseitigen Psoas-Muskeln sowie 3+ Patellareflexe hatte. MRT- und CT-Aufnahmen zeigten einen großen, verkalkten T11/12-Bandscheibenvorfall m...

Diskussion

Brustbandscheibenvorfälle sind zwar relativ selten, können aber eine Ursache für unkontrollierte Schmerzen und neurologische Defizite sein, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen². Traditionelle chirurgische Behandlungen von thorakalen Bandscheibenvorfällen sind relativ invasiv und mit einer erheblichen postoperativen Morbidität verbunden ^4,8,9

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
#10 blade scalpel
3-0 Monocryl suture	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi Detachable Coil	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-arm/fluoroscope	GE Healthcare
Dermabond Topical Skin Adhesive	Ethicon	DNX6
Endoscope	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Cannula	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Drill/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Irrigation Tubing	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Tower	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Jamshidi needle	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany		Biopsy needle
Lead apron
Normal saline
Radiolucent operating table	Mizuho OSI Jackson Modular Surgical Table
Surgical drapes	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Surgical prep
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany	TEFP32020