Técnica Operatória de Discectomia Torácica Transforaminal Endoscópica Completa

Resumo

Este protocolo demonstra a técnica cirúrgica para ressecção transforaminal endoscópica completa de hérnias de disco torácico.

Resumo

As hérnias de disco torácico são uma patologia degenerativa da coluna torácica em que uma porção do núcleo da pulpose hernia para o espaço epidural, potencialmente causando compressão da medula espinhal ou da raiz nervosa. O tratamento cirúrgico tradicional para pacientes com hérnias de disco torácicas requer abordagens anteriores ou posterolaterais relativamente invasivas que envolvem dissecção muscular extensa e remoção de osso para acessar e remover a hérnia de disco sem causar compressão indevida da medula espinhal. A discectomia torácica endoscópica completa é uma técnica minimamente invasiva que permite a ressecção de hérnias de disco torácico por meio de uma pequena incisão (1 cm), minimizando o trauma do tecido colateral e evitando a necessidade de dissecção muscular extensa e remoção óssea necessária para abordagens cirúrgicas tradicionais. Neste artigo, descrevemos em detalhes a técnica operatória para discectomia torácica endoscópica total e discutimos as pérolas e armadilhas da técnica. Também fornecemos uma revisão dos resultados e complicações observados na literatura.

Introdução

As hérnias de disco torácico sintomáticas (TDHs) são uma patologia relativamente rara (0,25%-0,75% de todas as hérnias sintomáticas de disco espinhal)¹ em que uma porção do núcleo da pulpose hernia através da fibrose do anel do disco intervertebral, causando compressão da medula espinhal ou da raiz nervosa. Os TDHs são mais comumente vistos nos níveis T7/8, T8/9 e T11/12². Pacientes com TDHs podem apresentar dor nas costas, radiculopatia torácica e/ou mielopatia².

A cirurgia para pacientes com TDHs tradicionalmente envolve uma abordagem relativamente invasiva, que é adaptada de acordo com a localização da hérnia de disco dentro do canal espinhal. As abordagens posterolaterais (transpedicular, extracavitária lateral, costotransversectomia)^3,4,5 são frequentemente preferidas para hérnias de disco paracentrais, enquanto as abordagens anteriores (transtorácicas ou retropleurais)^6,7 podem ser necessárias para hérnias de disco centrais. Essas abordagens cirúrgicas geralmente requerem uma quantidade relativamente grande de dissecção muscular e remoção óssea para acessar a hérnia de disco. As taxas de complicações associadas a essas abordagens tradicionais variam (7,1%-24%)^4,8,9 e podem incluir deterioração neurológica (2%-5%)¹⁰, vazamento de durotomia/LCR, neuralgia intercostal e complicações pulmonares associadas a abordagens anteriores.

A cirurgia endoscópica completa da coluna vertebral é uma técnica ultraminimamente invasiva para o tratamento da patologia da coluna vertebral que utiliza uma pequena incisão (<1 cm) e um endoscópio para acessar o espaço peridural por via transforaminal ou interlaminar com uma quantidade mínima de dano colateral ao tecido. O acesso pela via transforaminal requer apenas uma pequena quantidade da porção ventral não articulada do processo articular superior a ser removida. Os resultados da cirurgia endoscópica completa da coluna vertebral para o tratamento de hérnias de disco lombares têm se mostrado seguros e eficazes¹¹. Quando utilizada no contexto de TDHs, a cirurgia endoscópica completa da coluna permite o acesso ao espaço peridural ventral da coluna torácica sem a necessidade de dissecção extensa de tecidos moles e remoção óssea observada com abordagens tradicionais. Várias pequenas séries da literatura documentaram a segurança e a eficácia da cirurgia endoscópica completa da coluna vertebral para a ressecção de hérnias de disco torácico, muitas das quais mostram que o procedimento pode ser realizado em nível ambulatorial 12,13,14.

Este estudo demonstra a técnica de discectomia torácica endoscópica total e fornece uma revisão dos resultados dessa técnica observados na literatura.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes de cuidados humanos do Conselho de Revisão Institucional do Hospital Metodista de Houston. Um único paciente foi incluído no estudo. Critérios de inclusão: paciente com idade >18 anos com hérnia de disco torácica causando sintomas de mielopatia e/ou radiculopatia, paciente sem comorbidades médicas que proíba 3-4 h de anestesia geral ou posição prona. O consentimento informado foi obtido do paciente antes da participação no estudo.

1. Planejamento pré-operatório

1. Obtenha uma ressonância magnética pré-operatória para avaliar a morfologia da hérnia de disco.
2. Obtenha uma tomografia computadorizada pré-operatória para avaliar a calcificação da hérnia de disco, bem como a compreensão completa da anatomia local da coluna vertebral e das costelas. Uma TC também será útil para a identificação da anatomia localizada nos níveis índice e adjacente (ou seja, osteófitos únicos de nível adjacente).
3. Se a anatomia transicional estiver presente ou se o nível operatório não puder ser localizado com segurança e precisão com a ressonância magnética e a tomografia computadorizada pré-operatórias, obtenha radiografias pré-operatórias de toda a coluna vertebral (filmes de 36 polegadas) para avaliar a anatomia transicional e melhorar a precisão da localização intraoperatória.
   NOTA: A colocação de um marcador de localização intrapedicular ou intravertebral (por exemplo, cordão ou bobina metálica) no pré-operatório por radiologia intervencionista pode ser considerada para evitar cirurgia de nível errado.

2. Detalhes cirúrgicos

1. Se o procedimento for realizado sob anestesia geral, utilize anestesia venosa total (AIVT) para facilitar o monitoramento neurofisiológico e, em casos de compressão da medula espinhal e/ou mielopatia, utilize o monitoramento invasivo da pressão arterial para manter uma pressão arterial média >85.
   1. Se o procedimento for realizado sob anestesia local com sedação consciente, não é necessário monitoramento neurofisiológico e monitoramento invasivo da pressão arterial. Técnicas para anestesia local com sedação consciente e administração de anestesia geral para cirurgia endoscópica da coluna foram descritas em detalhes em outro lugar¹⁵.
2. Coloque o paciente de bruços em uma cama de cirurgia radiolúcida da coluna vertebral. Para lesões acima de T7/8, dobre os braços do paciente ao lado para permitir a aquisição de imagens fluoroscópicas laterais (ver Tabela de materiais).
3. Esterilize/prepare a área cirúrgica com uma preparação cirúrgica e cubra o campo cirúrgico com campos estéreis.
4. Localize o nível operatório com fluoroscopia e faça uma marca na pele no nível operatório.
   1. Usando fluoroscopia em uma visão ântero-posterior (AP), conte a partir da costela mais baixa para níveis operatórios torácicos inferiores - ou conte a partir da costela mais alta para níveis operatórios torácicos mais altos - para localizar o nível operatório.
5. Coloque uma agulha subdérmica rasa no pedículo caudal de interesse para servir como um marcador de referência para a porção lateral do alvo.
6. Desenhe uma linha de trajetória na visualização do PA, visando a área de interesse.
   NOTA: A trajetória para a abordagem de uma hérnia de disco torácica normalmente se projeta da direção cranial para caudal e lateral para medial, a fim de evitar a saída da raiz nervosa dentro do forame neural no nível de interesse.
7. Marque a distância da linha média até o ponto de entrada do endoscópio, que geralmente fica a 6-8 cm da linha média da coluna torácica.
8. Faça uma incisão de 1 cm no ponto de entrada da pele usando um bisturi.
9. Usando fluoroscopia de visão lateral, avance uma agulha de biópsia direcionada (consulte a Tabela de Materiais) em direção à articulação da faceta indexada. Devido ao ângulo de aproximação dorsal ao ápice da costela e às articulações facetárias inclinadas medial para lateral para baixo na coluna torácica, a agulha de biópsia provavelmente pousará no aspecto lateral da faceta articulada inferior.
10. Uma vez que a agulha de biópsia esteja encaixada na articulação facetária no nível índice, avance a agulha na articulação facetária vários milímetros para garantir o engate e a fixação adequados.
11. Troque a agulha de biópsia por um fio-guia (consulte a Tabela de Materiais) e retorne a fluoroscopia para a visualização AP.
12. Sob fluoroscopia AP, coloque dilatadores sequenciais sobre o fio-guia e alargue a face lateral da articulação facetária (processo articular superior) para aumentar o forame neural, tomando cuidado para não cruzar a linha pedicular medial (ou seja, o limite lateral do canal).
    NOTA: Os dilatadores sequenciais são um conjunto de três afastadores tubulares progressivamente grandes que dilatam o tecido mole ao redor da agulha de biópsia/fio K até o calibre necessário para a introdução de uma cânula endoscópica.
13. Quando a fresagem estiver completa, coloque a cânula endoscópica (diâmetro interno de 6,5 mm; diâmetro externo de 7,5 mm, consulte a Tabela de Materiais) sobre o dilatador maior e avance a cânula até o forame neural.
14. Remova o fio-guia e os dilatadores, deixando a cânula endoscópica no lugar.
15. Insira o endoscópio na cânula endoscópica.
16. Usando uma broca diamantada de 3,5 mm em uma broca endoscópica (ver Tabela de Materiais), perfure uma parte do processo articular superior restante para permitir a visualização no recesso lateral do canal vertebral.
17. Use a sonda de dissector endoscópica para identificar o recesso lateral, o espaço do disco, a hérnia de disco e o saco tecal (Figura 1).
18. Remova quaisquer fragmentos livres de material de hérnia de disco facilmente acessíveis com uma pinça de preensão.
19. Para hérnias de disco grandes e/ou calcificadas em particular, use a broca de diamante de 3,5 mm para perfurar uma pequena cavidade no corpo vertebral cranial, caudal e ventral à hérnia de disco (ou seja, uma corpectomia limitada) para facilitar a manipulação de fragmentos de hérnia de disco longe da medula espinhal. Corte o anel/ligamento longitudinal posterior acima e abaixo da hérnia de disco para liberar a hérnia de disco antes de mobilizá-la e removê-la.
    NOTA: À medida que a descompressão avança, o saco tecal aparecerá à vista. O saco tecal será visto pulsando quando a descompressão adequada for alcançada. O desfecho da cirurgia é quando o saco tecal é visualizado em configuração anatômica, pulsante.
20. Após a remoção da hérnia de disco e a descompressão da medula espinhal, retire a cânula endoscópica e feche a incisão cutânea de 1 cm com suturas monocryl 3-0 enterradas dérmicas profundas (ver Tabela de Materiais). Sele o fechamento da pele com um adesivo de cola dérmica.

3. Cuidados pós-operatórios

NOTA: Se o paciente não apresentou déficits neurológicos/funcionais graves no pré-operatório e sua dor está bem controlada, ele recebe alta para casa no mesmo dia.

1. Dê alta aos pacientes com paracetamol 300 - codeína 30 (1-2 comprimidos a serem tomados a cada 4-6 h de dor PRN) e metocarbamol 500 mg (1 comprimido a cada 6-8 h de espasmos musculares PRN).
   NOTA: Pacientes com déficits neurológicos pré-operatórios graves podem ser avaliados para alta para reabilitação hospitalar.
2. Instrua os pacientes a manter a incisão seca por um dia, após o qual eles podem tomar banho normalmente.
3. Instrua os pacientes a não submergir a ferida em água por pelo menos 6 semanas.
4. Instrua os pacientes a evitar atividades extenuantes e minimizar a flexão, levantamento de mais de 10 libras ou torção do tronco por 6 semanas no pós-operatório.

Resultados

Um homem de 74 anos com história de diabetes tipo 2 e hipertensão apresentou 3-4 meses de dor no meio das costas e dor lombar, juntamente com fraqueza progressiva nos membros inferiores bilaterais proximais. Ao exame físico, observou-se que o paciente apresentava 4/5 de força nos músculos psoas bilaterais, bem como 3+ reflexos patelares. A ressonância magnética e a tomografia computadorizada demonstraram uma grande hérnia de disco T11/12 calcificada com compressão medular e miel...

Discussão

As hérnias de disco torácico, embora relativamente raras, podem ser uma fonte de dor descontrolada e déficits neurológicos que afetam substancialmente a qualidade de vida dos pacientes². Os tratamentos cirúrgicos tradicionais das hérnias de disco torácico são relativamente invasivos e associados a morbidade pós-operatória substancial ^4,8,9. A discectomia toráci...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
#10 blade scalpel
3-0 Monocryl suture	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi Detachable Coil	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-arm/fluoroscope	GE Healthcare
Dermabond Topical Skin Adhesive	Ethicon	DNX6
Endoscope	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Cannula	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Drill/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Irrigation Tubing	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Tower	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Jamshidi needle	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany		Biopsy needle
Lead apron
Normal saline
Radiolucent operating table	Mizuho OSI Jackson Modular Surgical Table
Surgical drapes	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Surgical prep
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany	TEFP32020