Endoskopische Ultraschall-gesteuerte Gallendrainage: Endoskopische Ultraschall-geführte Hepaticogastrostomie bei maligner Gallenobstruktion. Patienten mit maligner Gallenobstruktion sind oft inoperabel und fortgeschritten bei der Präsentation. Palliative endoskopische Gallendekompression ist oft erforderlich, um diese Fälle zu behandeln.
ERCP ist die primäre Methode der Gallendrainage, wann immer dies möglich ist, und wenn dies fehlschlägt oder kontraindiziert ist, wird PTBD als Bergungsmethode verwendet. Komplikationen im Zusammenhang mit PTBD sind jedoch hoch, dazu gehören Septikämie, Cholangitis, Blutungen, Elektrolytverlust, Leckage, Wundinfektion und lokale Beschwerden. Die endoskopische ultraschallgeführte Gallendrainage bietet eine physikalische alternative Gallendrainagemethode.
Methoden der EUS-BD sind im Allgemeinen DIE EUS-gesteuerte Choledochoduodenstomie, die EUS-gesteuerte Hepaticogastrostomie, die EUS-gesteuerte anterograde Stentimplantation und das EUS-gesteuerte Rendezvous-Verfahren. In diesem Fall demonstrieren wir die Techniken der EUS-gesteuerten Hepaticogastrostomie. Das Protokoll entspricht den ethischen Richtlinien des University of Malaya Medical Center.
Vom Patienten wurde eine schriftliche Einwilligung und eine ausführliche Erläuterung des Verfahrens eingeholt. Es wurde auch die Erlaubnis erteilt, das Video des Verfahrens für Bildungszwecke zu produzieren. Dies ist eine 71-jährige Dame mit zugrunde liegender Hypertonie und Dyslipidämie.
Sie präsentierte sich mit schmerzloser Gelbsucht und einem Gewichtsverlust von vier Kilogramm für zwei Wochen. Leberfunktionstests zeigen, dass der Bilirubinspiegel bei 212 Mikromol pro Liter liegt. Der CT-Scan zeigte einen Hilartumor, der eine ausgeprägte intrahepatische Gangdilatation mit verfilzten Lymphadenopathien und Lebermetastasen verursachte.
Auf EUS gibt es eine vier mal fünf Zentimeter große Hilarmasse mit erweiterten intrahepatischen Gängen. Eine Feinnadelbiopsie wurde durchgeführt. Die Histologie ergab, dass Adenokarzinom mit positivem CK7 und CA19-9, das mit Cholangiokarzinom übereinstimmt.
Wie Sie auf dem CT-Bild sehen können, gibt es deutlich erweiterte intrahepatische Gänge, die zeigen, dass es eine signifikante maligne Gallenobstruktion gibt. Und auf dem EUS-Bild können Sie die Hilarkoagulation am Hilum der Leber sehen, an der EUS-FNB durchgeführt wurde. Wir haben bei dieser Patientin eine EUS-gesteuerte Hepatiko-Gastrostomie durchgeführt, um ihre Gallenobstruktion zu lindern.
Hier sind die Ausrüstungen und das Zubehör, die für dieses Verfahren erforderlich sind. Zuerst wurde der Patient in Bauchlage gebracht. Eine moderate Sedierung mittels intravenöser Infusion von Propofol wurde vom Anästhesisten verabreicht und titriert.
Es folgte die Identifizierung des erweiterten linken Intrahepatengangs und des Nadelzugangs in den zielgerichteten intrahepatischen Gang. Das lineare Echoendoskop wurde weiterentwickelt, um sicherzustellen, dass es die gastroösophageale Verbindung passiert. Die dilatierten intrahepatischen Gänge des Segments 3 wurden wie in diesem Bild gezeigt identifiziert.
Der Winkel der Spitze des Echoendoskops wurde leicht nach oben geneigt, um den nächsten Schritt bei der Nadelpunktion zu erleichtern. Doppler-Ultraschall wurde zuerst verwendet, um sicherzustellen, dass es keine dazwischenliegenden Blutgefäße um den zielgerichteten intrahepatischen Gang gab. Mit einer 19-Gauge-Nadel wurde der intrahepatische Gang des Segments 3 punktiert.
Unter Verwendung einer 10 mil Spritze, die mit sieben mil Kontrastlösung vorinstalliert war, wurde eine sanfte Exspiration durchgeführt, um sicherzustellen, dass der Darm abgesaugt wurde. Dies sollte den Erfolg des Gallenzugangs bestätigen. Nach dieser Kontrastinjektion und Füllungen, um den linken Intrahepatikus und den Rest des Gallensystems zu trüben.
Guidewire-Manipulation. Ein 0,025-Zoll-Führungsdraht wurde verwendet, um unter fluoroskopischer Führung in den linken intrahepatischen Gang zu navigieren. Der Führungsdraht wurde erfolgreich in den rechten Intrahepatengang kanüliert.
Fisteltrakterweiterung. Der Fisteltrakt wird mit einem 6 Fr Elektrokauterdilatator zusätzlich zu einem vier Millimeter großen Billary Balloon Dilator erweitert. Die Ballonaufblaszeit betrug ungefähr fünf Sekunden.
Dabei wurde die Position des Zubehörs sowohl mit dem sonographischen als auch mit dem fluoroskopischen Bild ständig überwacht, um sicherzustellen, dass der Draht sichtbar war und die Echoendoskopposition beibehalten wurde. Dies sollte einen reibungslosen Übergang beim Austausch von Zubehör gewährleisten, was sehr wichtig ist. Stent-Bereitstellung.
Ein 10 Millimeter großer, teilweise bedeckter Gallenstent mit einer Länge von 10 Zentimetern wurde unter fluoroskopischer Führung eingesetzt. Der Stent hat einen drei Zentimeter unbedeckten distalen Teil und der sieben Zentimeter große proximale Teil. Es muss sichergestellt werden, dass sich der unbedeckte Teil wie die in diesem Bild gezeigten Marker im intrahepatischen Gang befindet.
Das distale Ende des Stents öffnet sich im intrahepatischen Gang und das proximale Ende innerhalb des Arbeitskanals des Echoendoskops und gibt es anschließend in den Magen frei, wobei die Galle im Stent fließt. Der Eingriff dauerte ca. 30 Minuten. Der Patient war nach dem Eingriff ohne Komplikationen.
Der Bilirubinspiegel sank von 212 Mikromol pro Liter auf 92 Mikromol pro Liter. Sie wurde drei Tage nach dem Eingriff entlassen und ein wiederholter CT-Scan wurde nach zwei Wochen des Eingriffs durchgeführt. Bei der Nachbeobachtung lagen die Bilirubinspiegel nach zwei Wochen bei 30 Mikromol pro Liter und nach vier Wochen bei 14 Mikromol pro Liter.
Dies ist der wiederholte CT-Scan zwei Wochen nach dem Eingriff. Der Stent kann in Position mit Bilirubin im Inneren gesehen werden. Insgesamt 15 Patienten unterzogen sich in unserer Einrichtung einer EUS-gesteuerten Hepaticogastrostomie wegen inoperabler maligner Gallenobstruktion und die Ergebnisse sind in dieser Tabelle dargestellt.
Die EUS-gesteuerte Hepaticogastrostomie ist eine praktikable und sichere Methode der Gallendrainage bei inoperabler maligner Gallenobstruktion. Es kann mit aktuellen Gallendrainagemethoden wie ERCP und PTBD koexistieren. Indikationen sind bei Patienten mit fehlgeschlagener ERCP, unzugänglicher Papille, patienten mit veränderter Anatomie und bei einigen ausgewählten Patienten ein primärer Modus der Gallendrainage.
Dieses Verfahren ist jedoch bei Patienten kontraindiziert, die für eine Endoskopie ungeeignet sind, bei Patienten mit schlechter Lebenserwartung, Koagulopathie und Aszites.
