Die Wirksamkeit und Sicherheit des Cox-Maze IV-Verfahrens bei Dextrokardie ist weitgehend unbekannt. Dieses Protokoll fasst das Verfahren zusammen mit der vulvululären Operation zusammen, die bei drei Patienten mit Dextrokardie durchgeführt wird. CMP4 ist sicher und wirksam bei der Beseitigung von Vorhofflimmern bei Dextrokardie.
Darüber hinaus hilft das 3D-gedruckte Herzmodell bei der präoperativen Simulation und Planung der chirurgischen Ablation von Vorhofflimmern. Beginnen Sie den chirurgischen Eingriff für eine mediane Sternotomie, indem Sie die obere und untere Hohlvene kanülieren, um einen milden hypothermen kardiopulmonalen Bypass (CPB) zu etablieren. Nachdem Sie den Bypass eingerichtet haben, haben Sie eine Bedienerschalterposition von der rechten Seite zur linken Seite des OP-Tisches. Um einen kardioplegischen Stillstand zu erreichen, geben Sie eine antegrade kaltblutige Kardioplegie intermittierend von der Aortenwurzel.
Führen Sie dann den rechten Vorhofschnitt auf der linken Seite des Herzens parallel zum atrioventrikulären Sulcus durch. Stellen Sie sicher, dass sich die linksseitige linke Atriotomie parallel unter der interatrialen Rille befindet. Platzieren Sie einen Retraktor an der Wand des linken Atriums oder LA. Entwerfen Sie für die Kryoablation ein Kryolesionsset, um das Spiegelbild des CMP4-Läsionssets zu replizieren und die Dauer der LA-Kryoablation für jede Läsion zwei Minuten lang bei minus 60 Grad Celsius zu halten.
Nachdem bestätigt wurde, dass die hintere LA-Box-Läsion aus einem LA-Schnitt und einer Kryolesion besteht, die die linke und rechte Lungenvene umgibt, wenden Sie eine Kryolesionslinie an, die die linke obere Lungenvene mit dem linken Vorhofanhang oder LAA verbindet. Bilden Sie dann einen Eisball, um den Koronarsinus mit Kryoablation aus dem Epikard zu markieren. Wenn Sie die Mitralisthmuslinie durchführen, platzieren Sie die Kryosonde am unteren Aspekt der linken Atriotomie und richten Sie die Röhre an der Position 8:00 über die hintere LA und den Koronarsinus zum Mitralring, wie mit dem Eisball markiert.
Dann wenden Sie eine rechtsseitige LAA-Amputation an. Nach der LA-Kryoablation wird ein 4x8-Millimeter-Gewebe des kryoablierten LA für die elektronenmikroskopische Untersuchung entnommen und ein großes, nicht abgetragenes Gewebe vom Rand des LA-Schnitts für den Kontrolltest entnommen. Führen Sie die prothetische Klappenersatzoperation mit einer mechanischen 27-Millimeter-Mitralklappe oder einer 23-Millimeter-mechanischen Atriumklappe mit einer 2-0-Polypropylen-Laufnaht durch.
Führen Sie bei warmem und schlagendem Herzen die Kryoablation des rechten Atriums während des kardiopulmonalen Bypasses für zwei Minuten bei minus 60 Grad Celsius für jede Ablationsläsion durch. Erstellen Sie die linearen Kryoablationslinien vom unteren Aspekt der linksseitigen rechten Atriotomie bis zur oberen Hohlvene und hinunter zur unteren Hohlvene. Machen Sie eine lineare Kryolesion des Trikuspidalisthmus vom mittleren Teil der rechten Atriotomie, die endokardial auf den Trikuspidalring in der Position 10:00 gerichtet ist, gefolgt von einer lateralen Kryolesion vom mittleren Teil der rechten Atriotomie bis zur Spitze des rechten Vorhofanhangs oder RAA.
Verwenden Sie die abgeleiteten kardialen CT-Daten, um einen 3D-Druck des Herzens durchzuführen. Greifen Sie während der Operation durch die interatriale Rille auf den linken Vorhof zu und verlängern Sie die Mitralisthmusläsion bis zum hinteren Mitralring. Dann abtragen Sie den Koronarsinus im Endokard und Epikard mit einem bipolaren Radiofrequenzstift.
Machen Sie die anderen Läsionen mit bipolaren Radiofrequenzklemmen, wie im Manuskript beschrieben. Wenn Sie fertig sind, sezieren Sie das Marshall-Band und trennen Sie den linken Vorhofanhang mit einer epikardialen Vorhofklemmverschlussvorrichtung. Verwenden Sie dann bipolare Radiofrequenzzangen, um die gesamten rechten Vorhofläsionssätze abzutragen.
Nach der Resektion des A1-gerissenen Cordi, implantieren Sie eine einzelne, flexible, künstliche Schnur mit 4-0 expandiertem Polytetrafluorethylen in situ und schließen Sie das Restleck der vorderen Kommisssur und der A2-Blättchenspalte. Um den Ringring zu stabilisieren, implantieren Sie einen 32 Millimeter langen starren Mitralring, um sicherzustellen, dass die Koaptationshöhe neun Millimeter beträgt. Nach dem Entlüften und Schließen des interatrialen Sulcus-Inzisions, entfernen Sie die Aortenklemme und machen Sie dann einen Längsschnitt auf der Oberfläche des rechten Vorhofs.
Führen Sie die Trikuspidal-Annuloplastik durch, indem Sie einen 30-Millimeter-Trikuspidalring in einer verkehrten und spiegelbildlichen Inversionsweise mit unterbrochenen 2-0-Polyesternähten implantieren. Entfernen Sie den Halter vor der Fixierung des Annuloplastikrings. Stellen Sie sicher, dass der Sinusrhythmus des Patienten vor der kardiopulmonalen Bypass-Entwöhnung ohne Vorhofventrikelblockade wiederhergestellt wird.
Nach der Herzoperation fixieren Sie temporäre epikardiale Schrittmacherdrähte. Im postoperativen Verlauf während des Krankenhausaufenthalts wurden bei keinem Patienten Vorhofflimmern oder andere Komplikationen beobachtet. Nach der Entlassung wurden alle Patienten für ein bis drei Jahre nachbeobachtet, die 3-, 6-, 12-, 18-, 24- und 36-monatige Nachbeobachtung bei zwei Patienten und nach 3, 6 und 12 Monaten eine Nachbeobachtung bei einem Patienten.
Drei Monate nach der Operation wurden alle Herzfunktionskapazitäten auf die Klasse I der New York Heart Association verbessert.Das Elektronenmikroskop der aus dem kryoablierten linken Vorhof entnommenen Proben zeigte eine Gewebenekrose im Endokard und in der Muscularis. Es wurden jedoch nur Ödeme und Degenerationen im Epikard und in der benachbarten Muscularis beobachtet. Der Läsionssatz bei Dextrokardie sollte so ausgelegt sein, dass er das Spiegelbild des CMP4-Läsionssatzes repliziert.
Das Trikuspidalband muss verkehrt herum und spiegelbildlich invertiert werden. Nach diesem Verfahren können andere Methoden, einschließlich chemischer und physikalischer Ablation, mit dem biatrialen Läsionssatz der CMP4-Operation durchgeführt werden. Die Kryoablation wird jedoch am meisten für die gleichzeitige chirurgische Ablation der Klappenchirurgie empfohlen.
Das 3D-gedruckte Herzmodell, das die räumliche Beziehung zwischen den spezifischen Ablationslinien und den wichtigsten anatomischen Referenzen zeigt, kann helfen, das CMP4-Verfahren zu simulieren und zu modifizieren, insbesondere bei Patienten mit seltenen Fehlbildungen.
