Tratamiento de la depresión clínica con repetitiva profunda Estimulación Magnética Transcraneal Uso del Brainsway H1-bobina

Resumen

Aquí se presenta un protocolo describir la metodología para el tratamiento del trastorno depresivo mayor con el sistema profundo Estimulación Magnética Transcraneal (MDT).

Resumen

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) es un enfoque no farmacológico emergente para el tratamiento de muchos trastornos basados ​​en el cerebro. rTMS utiliza bobinas electromagnéticas para estimular áreas del cerebro no invasiva. la estimulación magnética transcraneal profunda (MDT) utilizando el sistema de H1-bobina Brainsway es específicamente un tipo de estimulación magnética transcraneal repetitiva indicados para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) que son resistentes a la medicación. El diseño H1-bobina única de este dispositivo es capaz de estimular las vías neuronales que se encuentran más profundamente en las áreas del cerebro específicas que los alcanzados por las bobinas rTMS convencionales. los DTM es considerada de bajo riesgo y bien tolerada, por lo que es una opción de tratamiento viable para las personas que no han respondido a los ensayos medicamentos o psicoterapia para su depresión.

Aleatorizado, estudios de control simulado han demostrado que los DTM produce una mejoría significativamente mayor en los síntomas depresivos que los DTM tratamiento simulado en pacientescon depresión mayor que no ha respondido a la medicación antidepresiva. En este artículo, vamos a revisar la metodología para el tratamiento de la depresión mayor con los DTM utilizando una H1-bobina.

Introducción

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una condición prevalente y debilitante que se caracteriza por niveles significativos de morbilidad y mortalidad ^1,2. Los medicamentos antidepresivos y la psicoterapia son considerados la primera línea de tratamiento para el trastorno depresivo mayor; sin embargo, una gran parte de los pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor no responden a los ensayos de serie de medicamentos o terapia, y se clasifican como tener depresión resistente al tratamiento (TRD) ^3,4. La terapia electroconvulsiva (TEC) es la intervención tradicional para pacientes TRD, pero muchos pacientes TRD reacios a someterse a terapia electroconvulsiva, debido a una significativa carga de efectos secundarios, incluyendo ocasionales déficits cognitivos a largo plazo, así como la necesidad de que la administración de la anestesia para cada visita tratamiento con TEC , lo que lleva a la dificultad adicional de que el paciente obtener transporte hacia y desde cada tratamiento con TEC. Alternativamente, TMS es no invasivo y no requiere anestesia, lo que es una alternativa valiosa a la TEC para mlos pacientes TRD.

la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) ha surgido como un enfoque alternativo para el tratamiento de la novela TRD, así como un número de otros trastornos psiquiátricos y neurológicos. rTMS utiliza dispositivos que contienen bobinas electromagnéticas que generan pulsos magnéticos en las proximidades de cráneo de un paciente. Los pulsos magnéticos viajan sin obstáculos a través del cuero cabelludo y el cráneo y activan las neuronas. Los pulsos producidos con una tasa alta frecuencia (por ejemplo, 10-20 Hz) se cree que aumenta la excitabilidad neuronal y producir la potenciación a largo plazo (LTP), un estado de aumento de las tasas de disparo persistentes, en los circuitos neuronales activados por los impulsos; mientras que los pulsos entregados con una frecuencia baja (por ejemplo, <5 Hz) se cree que reduce la excitabilidad neuronal, la producción de la depresión a largo plazo (LTD), o reduce las tasas de disparo ^5. Por lo tanto, por la orientación selectivamente ciertas regiones del cerebro, rTMS puede aumentar o disminuir la actividad de línea de base en esa zona. MARIDOrTMS frecuencia IGH dirigidos a la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (córtex prefrontal dorsolateral), un área asociada con una actividad reducida en el TDM, ha sido utilizado con éxito para mejorar los síntomas del trastorno depresivo mayor ^6.

dispositivos rTMS convencionales se dirigen a regiones específicas del cerebro mediante la colocación de una bobina electro-magnético en forma de 8 al lado del cráneo directamente sobre el área del cerebro específica. Este enfoque general puede entregar de forma segura un campo magnético a una profundidad máxima de aproximadamente 2 cm por debajo de la superficie cortical. Esto produce la activación directa de un volumen limitado de la región del cerebro específica. Recientemente, un dispositivo con un diseño de bobina novela, el H-bobina, fue aprobado por la FDA para el tratamiento de TRD. El H-bobina emplea una configuración de bobina única, que está diseñado para activar directamente el tejido cerebral a mayores profundidades que las bobinas convencionales, tales como el diseño figura en forma de ocho ^7,8,9. Como resultado, el tratamiento con el H-bobina se refiere como "profundo" TMS (MDT) para distinguirlo de ConventiorTMS superficie nales enfoques. Sin embargo, entre la investigación en la profundidad que el H-bobina penetra respecto a la bobina convencional figura en forma de ocho, ha habido resultados controvertidos. Uno de estos estudios publicado en 2009 por Fadini y sus colegas reporta que no hubo diferencia significativa entre las dos bobinas con respecto a la penetración de profundidad ¹⁰ (para obtener mayor información, véase también hace referencia a ^11,12).

En 2015, Levkovitz y sus colegas publicaron un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego controlado por simulación para investigar la seguridad y eficacia de los DTM utilizando H1-bobina (diseñado para actuar sobre la corteza prefrontal izquierda) para el tratamiento del trastorno depresivo mayor ^13. Los pacientes con trastorno depresivo mayor que habían fracasado una y cuatro ensayos adecuados de los fármacos antidepresivos, o de un fallo de tolerar dos tratamientos antidepresivos en el episodio depresivo actual, se asignaron al azar a: recibir 20 DTMS diarias (MF) tratamientos durante cuatro semanas, seguido de tre cada dos semanasatments hasta doce semanas; o para recibir un tratamiento simulado inactiva de los parámetros de tratamiento por lo demás idénticas. 181 participantes fueron incluidos en el análisis final.

Número significativamente mayor de pacientes que recibieron DTMS activos en comparación con el tratamiento simulado inactivo DTMS experimentaron una remisión de su depresión (Hamilton Depression Rating puntuación en la escala <10; p = 0,0051). Este resultado indica que la técnica utilizada en este estudio, que es el mismo que se describe a continuación, fue eficaz en la orientación circuitos depresión subyacente. En este artículo, vamos a revisar la metodología de tratamiento para los DTM utilizando el H1-bobina, que es sólo para ser realizado por un profesional médico con licencia entrenado.

Protocolo

El protocolo se presenta aquí según las directrices del comité de ética de la investigación humana de nuestra institución.

Nota: El operador que administra el tratamiento, deben usar siempre tapones para los oídos.

1. Preparación antes de la visita inicial

1. El paciente debe completar un cuestionario de seguridad TMS ¹⁴ para asegurar que él o ella es apropiada para el tratamiento.
2. Revisar el historial médico del paciente para estar al tanto de toda la información pertinente, incluyendo las notas en un archivo.
3. Tener una consulta con el paciente, donde pueden hacer todas las preguntas que puedan tener sobre el tratamiento, y firmar un documento de consentimiento informado en la preparación para el procedimiento.
4. Preparar los materiales necesarios para el casquillo personal del paciente: gorra, correa de la barbilla, una roja y una cinta de medición negro.

2. Preparación del paciente al Recibo

1. Haga que el paciente se siente en la silla situada frente a la máquina de TMS carro, correosegurar el paciente está en un ángulo apropiado para la bobina que se coloca cómodamente en su cabeza.
2. El paciente debe quitar cualquier gafas, pinzas o pasadores para el cabello, así como las pendientes.
3. Dar a los tapones para los oídos de los pacientes, y asegurarse de que no estén colocados correctamente y de forma estable.
4. Coloque el brazo de la máquina TMS a 45 ° en relación con el carro que sostiene el estimulador.

3. Colocación de la tapa del Personal

1. Deslice la tapa en la cabeza del paciente, con la parte delantera sobre su frente, justo encima de las cejas. línea media-rojo cosido de la PAC debe ser a lo largo de la línea media de la cabeza del paciente.
2. Tire de la oreja de la tapa hacia abajo cubre el estiramiento de la tapa firmemente alrededor de su cabeza y fijar la correa de la barbilla de una cubierta de oreja a la otra.
3. Tire de la tapa hacia abajo de oscilar sobre su cabeza y estirar las correas periféricos copia de seguridad y en la parte posterior de su cabeza, la fijación de las correas en la parte posterior de la tapa.
4. attAch el gobernante negro, anterior-posterior, flexible a lo largo de la línea media de la tapa, con la línea media roja de la tapa colocada directamente a la izquierda de la regla. Coloque el punto "0" en la regla en Nasion del paciente, que es la unión de su hueso de la nariz a la frente.
5. Localiza inion del paciente (la proyección más prominente en la parte inferior trasera de la cabeza), y registrar la posición de la regla de la línea media negro.
6. Calcular el 40% de la distancia entre el Nasion y el unión y colocar el rojo, lateral-medial, regla flexible de modo que sus 25 cm líneas marcar con este lugar de la regla de la línea media negro (las dos reglas ahora son perpendiculares).

4. Encontrar umbral motor del Individuo (MT)

1. Durante todo el procedimiento de MT, alinee el punto "0" en la regla lateral del casco en la línea media de la tapa.
2. Coloque el extremo delantero de la cubierta de la bobina casco a 7 cm de la línea media de la regla negro.Ajustar el casco para todo el borde frontal del casco es de nivel y perpendicular a la regla de la línea media de la tapa. Registrar la ubicación en la que la cubierta de la bobina casco cumple el, regla lateral-medial rojo en el lado izquierdo de la cabeza del paciente.
3. Cambie la cubierta de la bobina en el lado izquierdo del casco de dos cm medial largo de la línea lateral-medial rojo. Asegúrese de que la cubierta de la bobina en la parte delantera del casco sigue cumpliendo la regla de la línea media negro a 7 cm, y la marca "0" en el casco permanece colocado en la línea media de la tapa. Esto posicionará la salida magnética máxima de la bobina de aproximadamente más de la región de la corteza motor izquierdo superior asociada con el control de la mano contralateral.
4. Encienda el estimulador y pulse "pulso único (MEP)" a continuación, la "salida del estimulador" al 50%. Armar el equipo pulsando el botón verde.
5. Coloque al paciente con la mano derecha apoyada sobre una almohada en su regazo, con la palma hacia arriba, de modo que cualquier movimiento de los dedos es más EASILy visto.
6. Ubicación de la corteza motora:
   1. Comience en la ubicación determinada en el paso 4.3. Sitúese a la izquierda del paciente. Presione hacia abajo en el casco con una mano mientras que el apoyo del cuello del paciente con el otro, y aplicar un solo pulso presionando el estímulo pies pedal.
   2. Valorar cualquier movimiento involuntario dedo en la mano derecha del paciente de 0-5, siendo 0 la ausencia de movimiento detecta y 5 siendo un movimiento involuntario muy vigorosa (Tabla 1).
   3. Espere cinco segundos, a continuación, realizar esto de nuevo en el mismo lugar. Si no hay respuesta del motor después de 5 pulsos individuales, aumentar la salida de estimulador en incrementos de 5%.
7. Repita el paso 4.6 en varios más lugares en un patrón de rejilla, encontrando primero la ubicación más consistentemente activo a lo largo de la línea media, y luego durante su estancia en ese lugar en la línea media, mover un centímetro a la vez largo de la línea lateral-medial de nuevo para encontrar el más consistente lugar activo. Hombredualmente documentar este proceso utilizando un lápiz y papel (o en formato digital en un dispositivo de tableta) para encontrar la ubicación que tiene el más sólido y coherente respuesta motora.
8. umbral motor mínima:
   1. El uso de la ubicación determinada en el paso 4.7, y la intensidad que se encuentra en el paso 4.6, administrar hasta 6 pulsos individuales y contar el número de respuestas motoras de los dedos provocadas involuntaria.
   2. Ajustar la intensidad del estímulo arriba o hacia abajo en un 1-2% hasta que el número de respuestas motoras solicitada a los 6 pulsos individuales no es menor que 2 y no más de 3. Esta intensidad es el umbral motor (MT) para la activación de las neuronas motoras del paciente . Documentar el mínimo umbral motor encontrado por este proceso.

5. Tratamiento

1. Coloque la bobina para entregar la potencia máxima magnético sobre la izquierda córtex prefrontal lateral (PFC), la región tratamiento dirigido, moviendo el borde frontal del casco hacia abajo 6 cm en la regla de la línea media, o el nivel de la paLa ceja de pa-, el que sea mayor (es decir, no coloque la parte delantera del casco por debajo de la ceja del paciente).
2. Después de colocar la bobina en el lugar de tratamiento, asegurar la cubierta de la bobina casco a la cabeza del paciente tirando hacia abajo en el teclado en la parte posterior del casco, el endurecimiento de las cuerdas y perilla de ajuste y fijación de la correa de la barbilla del casco.
3. Encienda el sistema de refrigeración y esperar a que el indicador de temperatura para leer debajo de 14 ° C antes de comenzar el tratamiento.
4. Presione el botón de "Single pulso" en la pantalla táctil estimulador para volver al modo de un solo pulso.
5. Establecer la "salida del estimulador" para MT establecida del paciente, que se determinó en el paso 4.8. Ajuste el "MT%" al 100%, que se refiere al 100% de MT establecida del paciente.
6. Pulse "Modo repetitivo" en la pantalla táctil estimulador e introduzca los siguientes parámetros de tratamiento: Frecuencia de 18 Hz (18 pulsos por segundo); duración de 2,0segundo; el tiempo de espera de 20 segundos; 55 trenes. El número de impulsos (36) se rellenará automáticamente en base a la duración y frecuencia, y "poder" se rellenará automáticamente en base a los valores introducidos para la salida del estimulador y MT% en la pantalla anterior. Pulse el botón "Ejecutar sesión".
7. Armar el equipo pulsando el botón verde.
8. Describir al paciente lo que experimentarán (es decir, los trenes 2-sec de 36 pulsos, separados por intervalos libres de estímulo 20 seg), y verificar que están listos para comenzar el tratamiento.
9. La cuenta atrás en voz alta y con claridad "3-2-1", usando los dedos delante de la paciente para que estén listos para el primer tren. Presione el botón de inicio de color amarillo en el panel para administrar el primer tren al final de la cuenta atrás.
10. Observar la cara y las extremidades del paciente, a continuación, después del primer impulso de preguntar cómo se sentía. Si el paciente experimenta cualquier cosa más que una leve molestia o contracciones faciales leves, entonces el tratamiento se puede detener pulsandoel botón rojo en el panel, y la ubicación se pueden ajustar (hasta 2 cm en cualquier dirección) para eliminar las molestias y contracciones.
11. Comience la primera sesión de tratamiento mediante la administración al 100% de potencia en función del valor de respuesta MT del paciente (que se encuentra en el paso 4.8). En la segunda sesión de tratamiento, el paciente se valora hasta el 110% y el 120% completo en la tercera sesión de tratamiento. Si cualquier aumento en el poder produce malestar significativo, volver a la configuración de energía anterior y permitir que el paciente se adapte más a la sensación en el menor consumo de energía antes de intentar aumentar el poder de nuevo.
12. Durante la sesión de tratamiento, seguirá de cerca al paciente para detectar cualquier signo de contracciones faciales, movimiento de las extremidades, o reposicionamiento involuntario del casco.
13. Una vez que se haya completado el tratamiento: retirar la bobina, retire la tapa del personal del paciente, y ayudarlos a salir de la silla tratamiento si es necesario.

Resultados

DTMS representa una importante modalidad de tratamiento no farmacológico con eficacia establecida para la depresión clínica que no ha respondido a los ensayos de medicamentos antidepresivos, y también se muestra prometedor para el tratamiento de muchos otros trastornos neuropsiquiátricos. Los avances técnicos que permiten mejoras en la focalización de los circuitos perturbadas en el cerebro representan un medio importante por el cual la terapia DTMS progresará como tratamiento. El H1-bobina es un diseño novedoso que fue desarrollado para activar el tejido en las áreas del cerebro específicas que se encuentran más profundo que la profundidad activado de forma segura por las bobinas TMS convencionales.

La eficacia y seguridad de los DTM no se ha comparado directamente a las bobinas TMS convencionales en un estudio de la cabeza a cabeza; Sin embargo, la investigación comparable se ha realizado entre los dos sistemas. La investigación que sea representativo de la eficacia demostrada en un estudio multicéntrico fundamentaldel primer dispositivo de rTMS convencional (que utiliza la bobina de la figura en forma de ocho) fue relegado a sujetos que no un único antidepresivo ^15; mientras que el estudio fundamental realizado por los DTM demostró eficacia para pacientes con 1-4 fallaron ensayos de medicamentos ^13.

En la fuerza estimulación de tratamiento objetivo descrito anteriormente (120% de la mano establecida MT), el H1-bobina produce una distribución de campo eléctrico que penetra más profundamente en el área del cerebro específica que la de una bobina tradicional superficie figura en forma de ocho. Los mapas de distribución de campo eléctrico de la Figura 1 fueron creados usando un modelo fantasma cerebro y la medición de la intensidad de campo eléctrico en varios puntos de la cabeza fantasma. Esto se hizo utilizando bobinas colocadas en una posición de tratamiento con respecto a la cabeza fantasma, y ​​a una intensidad de tratamiento de 120% de la MT mano. El campo eléctrico por encima del nivel de activación neural extiende 1,5 cmpor debajo de la superficie del cerebro para la bobina en forma de 8 y 4,5 cm por debajo de la superficie del cerebro para el H1-bobina ^15.

El tiempo que se tarda desde que comienza el tratamiento diario DTM a cuando un paciente experimenta una mejoría clínica significativa en sus síntomas varía entre los pacientes; algunas personas comienzan a mostrar una respuesta temprana al tratamiento, con puntuaciones de la escala de Depresión que caen después de aproximadamente tres a cuatro semanas de tratamiento diario. Dicho esto, es común que la verdadera remisión completa de los síntomas depresivos que no tenga lugar hasta después de aproximadamente cinco semanas de tratamiento diario. Por esta razón, un curso típico de tratamiento DTM implica seis semanas de tratamiento diario antes de comenzar el período de la forma cónica, lo que maximiza y prolonga la respuesta al tratamiento.

Se presenta aquí los datos de dos pacientes que fueron tratados recientes utilizando el protocolo DTMS anteriormente, y ambos con experiencia reLa misión de su tratamiento severa depresión mayor resistente, medida por el Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II). En el BDI-II, la remisión completa se considera que es una puntuación de 10 o inferior, y la puntuación máxima se puede obtener en el BDI-II es 63. Debido a que diferentes pacientes responden al tratamiento en diferentes puntos de tiempo, es importante continuar el tratamiento a través de las 30 sesiones diarias completas, ya que algunas personas no responden hasta cerca del final; la terminación anticipada del tratamiento puede amortizar los DTM como ineficaces para un paciente que todavía puede haber tenido una respuesta positiva, si se les da un ciclo completo de tratamiento. Esto es particularmente perjudicial debido a esta población de pacientes que ya tienen intentado varias modalidades de tratamiento sin éxito, dando lugar a la categorización de ser "resistente al tratamiento".

Paciente D experimentó por primera vez una disminución en los síntomas depresivos durante la quinta semana de tratamiento, que fue empujado a un ful l y remisión sostenida durante la sexta semana de tratamiento, lo que sustenta a través de la post-tratamiento de seguimiento de un mes (Figura 2). Paciente S mostró por primera vez una disminución de los síntomas durante el final de la segunda semana de tratamiento, pero no alcanzó una remisión completa y sostenida de los síntomas hasta el final de la semana 4 - que sostuvo a través de los tres meses posteriores a un tratamiento de seguimiento ( la Figura 3). Es común que los pacientes (como S, representado en la Figura 3) para experimentar una inmersión inicial en sus síntomas, lo que puede ser debido a un aumento de la esperanza, o efecto aún placebo; Normalmente, este efecto se disipará, lo que lleva a un aumento en sus síntomas depresivos (o una vuelta a sus síntomas de línea de base), y la verdadera remisión sostenida de los síntomas depresivos del paciente presentará más adelante en el curso del tratamiento.

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Figura 1: distribución del campo eléctrico de la figura-8 y H1-bobina de mapas de campo de colores para el H1-bobina y de la bobina en forma de 8, lo que indica la magnitud absoluta del campo eléctrico en cada píxel de más de 10 cortes coronales de 1 cm de distancia.. Los píxeles rojos indican magnitud de campo por encima del umbral para la activación neuronal, que fue establecido en 100 V / m. Los mapas de campo se ajustan para el nivel de potencia de salida del estimulador necesaria para obtener 120% del umbral motor mano. Esta cifra es de Rosenberg, Schoenfeld, Zangen, Kotler y Danone, 2010 ^13. Por favor, haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Paciente D: BDI-II puntuaciones a través de tratamientos de pacientes de D's de respuesta al tratamiento con este protocolo DTMS i.s se muestra por las puntuaciones BDI-II medidos en varios puntos tratamientos / hora, con la puntuación BDI-II representada en el eje Y, y el número de tratamiento / punto de tiempo se muestra en el eje X. D paciente comenzó a mostrar una modesta respuesta al tratamiento durante la quinta semana de tratamiento (día 28-35), pero no mejoró hasta el punto de los niveles de remisión hasta que la caída precipitada puntuación visto desde tratamientos de 22 a 27 (día 35-42) , que fue durante la sexta semana de tratamiento. El eje X indica el número de días desde el inicio del primer tratamiento TMS en el Día 1. Los tratamientos se administraron diariamente (lunes a viernes), por lo que no todos los días en el eje X está asociado con la administración de TMS para el paciente. Por favor clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Paciente S: BDI-II puntuaciones a través de tratamientos. De respuesta de S del paciente al tratamiento DTMS con este protocolo se muestra por las puntuaciones del BDI-II, medidas en diferentes puntos tratamientos / hora, con el BDI-II representados en el eje Y, y el número de tratamiento / hora punto es se muestra en el eje X. S paciente mostró una fuerte respuesta inicial al tratamiento, que no sufrió en ese momento, pero que volverá a reducirse en remisión a eso de tratamiento 18. El eje X indica el número de días desde el inicio del primer tratamiento de TMS en el Día 1. los tratamientos se administraron diariamente (de lunes a viernes), por lo que no todos los días en el eje X está asociado con la administración de TMS para el paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discusión

Este protocolo cubre la metodología para el uso de los DTM H1-bobina para el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Este protocolo se explican los pasos que conducen hasta y durante una visita inicial de tratamiento, en el que el umbral motor del paciente se determina en primer lugar, y luego se administra el tratamiento. También se introducen los parámetros de una sesión de tratamiento típico. Es importante en todo el curso de la determinación del umbral motor y sesiones de tratamiento posteriores para tener cuidado de que todos los pasos de este protocolo se están siguiendo correctamente, y que el paciente es comunicativo con su psiquiatra TMS para asegurar que el plan de tratamiento óptimo está siendo seguido. El curso del tratamiento es normalmente de seis semanas de tratamiento visitas diarias, de lunes a viernes, seguido de un período de la forma cónica de unas pocas semanas. Este plan de tratamiento varía según los pacientes basándose en el mejor juicio clínico del psiquiatra TMS, y depende de cómo el individuo responde al tratamiento, que puede ser measrado mediante escalas de calificación de la depresión validados.

Recibir retroalimentación verbal del paciente es importante en la planificación y la modificación de su curso de tratamiento, pero las escalas de calificación de síntomas depresivos, como el BDI-II, Montgomery Asberg Escala, Paciente Cuestionario de Salud 9, o Hamilton Depression Rating Scale, se suele utilizar como medidas más objetivas para monitorear la respuesta del paciente al tratamiento. Estas escalas tienen cada uno sus propios puntos fuertes, y pueden variar a través de los pacientes para el método más eficaz para la evaluación de síntomas depresivos de ese paciente en particular.

Una recalibración umbral motor, lo que implica volver a evaluar la intensidad necesaria para producir una contracción dedo fiable (paso protocolo 4.8), debe realizarse periódicamente - idealmente una vez por semana - durante todo el curso del tratamiento con el fin de garantizar que el tratamiento del paciente está siendo administrada a la intensidad óptima.

Después de una recalibración umbral motor, si el umbral motor ha aumentado, entonces el paciente puede necesitar a la rampa hasta su nueva dosis de tratamiento (que es el 120% del umbral motor establecida) - esto es en el mejor juicio clínico del psiquiatra TMS, y puede afectar el número total de sesiones de tratamiento que el paciente experimenta. Para la planificación de cuándo poner fin a tratamientos diarios y comenzar el período de la forma cónica, el psiquiatra TMS debe tener en cuenta una atribución subjetiva del paciente de su mejoría en los síntomas, así como sus calificaciones de las medidas objetivas mencionadas anteriormente. Cada una de las escalas de calificación de la depresión han aceptado puntos de corte para lo que se considera la remisión del episodio depresivo, y si un paciente ha alcanzado la remisión completa A continuación, normalmente entrar en la fase de la forma cónica del tratamiento. Esta metodología de tratamiento es un reflejo de la norma establecida actualmente de atención para el tratamiento TMS, que se ha demostrado ser effective en numerosos ensayos, incluyendo los discutidos ^por encima de ^{7, 8, 13.}

Esta metodología de tratamiento está limitada por su única indicación para el tratamiento del trastorno grave resistente al tratamiento,, depresivo mayor. El H1-coil utilizado para este tratamiento está diseñado para dirigirse específicamente a la zona del cerebro asociada con el trastorno depresivo mayor, por lo que usar el H1-bobina para tratar otros diagnósticos, como el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) o trastorno de estrés postraumático (TEPT) , no es actualmente una opción viable. Sin embargo, otras bobinas han sido desarrollados que están diseñados para tratar las áreas del cerebro asociadas con estos trastornos, y la investigación está en marcha para investigar la eficacia de los DTM para el tratamiento de otros diagnósticos, tales como el TOC y el trastorno de estrés postraumático, utilizando diferentes modelos de la H bobina. A medida que más investigación continúa a presentarse en cuanto a la eficacia de los DTM para el tratamiento del trastorno depresivo mayor y otros trastornos, será importante que los médicos estar al corriente de cualquier modificacióna la metodología de tratamiento establecido con el fin de garantizar que los pacientes reciban el mejor tratamiento posible a su disposición.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
TMS Neurostimulator	Magstim	N/A	Magstim Rapid or Magstim Rapid2
TMS H-coil	Brainsway	N/A
TMS Cooling System	Brainsway	N/A
TMS positioning System	Brainsway	N/A
Mobile Medical Cart	Brainsway	N/A	The mobile medical cart contains the cooling system, the controller and the stimulator,
Personal cap and associated fixings	Brainsway	N/A	and enables mobility of the system inside the treatment area.
Ear plugs	Any	N/A	Rating of at least 30 dB noise reduction
Pillow	Any	N/A	Used for positioning arm when determining the motor threshold
dTMS instruction manual	Brainsway	N/A