Drogas del sueño inducido por endoscopia (DISE) con el objetivo de infusión controlada (TCI) y análisis biespectral en la apnea obstructiva del sueño

Resumen

El objetivo de este estudio fue establecer un protocolo estandarizado para la endoscopia del sueño para diferenciar los patrones de obstrucción de apnea obstructiva del sueño (AOS). infusión controlada por objetivo (TCI) del sedante se combinó con la supervisión en tiempo real de la profundidad de la sedación mediante el análisis biespectral.

Resumen

El objetivo de este estudio fue establecer un protocolo estandarizado para la endoscopia del sueño inducido por fármacos (DISE) para diferenciar los patrones de obstrucción en la apnea obstructiva del sueño (AOS). infusión controlada por objetivo (TCI) de la propofol sedante se combinó con la supervisión en tiempo real de la profundidad de la sedación usando análisis biespectral.

En un estudio observacional de 57 pacientes (edad media de 44,8 años, ± SD 10,5, con una media índice de apnea hipopnea (IAH) 30.8 / hr, ± SD 21,6, el IMC medio de 28,2 kg / m ^2, ± SD 5.3) realizó polisomnografía cardiorrespiratoria seguido por DISE con TCI y análisis biespectral. Sleep fue inducida solamente por la infusión intravenosa de propofol con un TCI-bomba, con un nivel de plasma objetivo inicial de 2,0 g / ml. Bajo la supervisión continua de la respiración del paciente, estado de conciencia y el valor del análisis biespectral, el nivel de propofol plasmática objetivo se planteó en pasos de 0,2 g / ml / min hasta que el 2 dese alcanzó deseada profundidad de la sedación. Se determinó el valor medio del análisis biespectral en la profundidad del objetivo de la sedación y los patrones de obstrucción durante el análisis DISE-TCI-biespectral clasifica de acuerdo a la votación del sistema. Posteriormente los resultados fueron analizados de acuerdo con polisomnográfico y datos antropométricos. La aparición de sitios de obstrucción multinivel en todos los grados de gravedad de la AOS aclara la necesidad de endoscopia del sueño antes de la cirugía de la vía aérea superior.

La ventaja de esta técnica es la reproducibilidad del protocolo incluso para grupos heterogéneos de pacientes. Además, el aumento controlado y estandarizado gradual del nivel en plasma de propofol con control en tiempo real del índice biespectral conduce a una profundidad controlable con precisión de la sedación. El procedimiento de análisis DISE-TCI-biespectral es un paso hacia un protocolo reproducible requiere de la endoscopia del sueño - capaz de normalización. Sin embargo, todavía no se conoce wanto estos patrones de obstrucción observadas se corresponden con los resultados en el sueño natural.

Introducción

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por fases repetitivas de completa (apnea) o (hipopnea) colapso parcial de la vía aérea superior durante el sueño. Estas fases son a menudo asociados con la desaturación de oxígeno arterial y una fragmentación del sueño causada por despertares. La prevalencia de OSA con el acompañamiento de los síntomas diurnos en la población general es de 3 - 7% en hombres y 2 - 5% en las mujeres ^1. El estándar de oro para el tratamiento de moderada a severa OSA es nasal de presión positiva continua en las vías respiratorias (nCPAP), cuyo cumplimiento se informó internacionalmente como sobre el 40 - 60% ^2. Este tratamiento es utilizado por 29 a 83% de los pacientes de OSA sobre una base regular por menos de 4 hr ^3. Ambos factores predictivos positivos y negativos sobre el cumplimiento a largo plazo de CPAP-uso son bien conocidos en la actualidad ^4. Además, los efectos secundarios emocionales y clínicos a menudo reducen considerablemente el cumplimiento. opciones alternativas de tratamiento como la cirugía de la vía aérea superior THerefore desempeñar un papel importante en el tratamiento del SAOS. Sin embargo, el hecho de que la tasa de éxito de la cirugía (tasa de respuesta) es relativamente bajo en comparación con la terapia de ventilación es problemático ^5,6.

Se esperaba que la introducción de la endoscopia del sueño por Croft y Pringle en 1991 no sólo proporcionaría más conocimientos sobre la fisiopatología de la OSA, pero también podría mejorar la tasa de respuesta a través del tratamiento quirúrgico individualizado ^7. Ya en 2011, los estudios de De Vito et al. demostrado la ventaja de usar técnicas de investigación basados en la infusión controlada por objetivo (TCI) y el análisis biespectral con respecto a la seguridad, la estabilidad y la precisión ^8. Mientras tanto, la validez y la fiabilidad de la endoscopia del sueño se han establecido y, desde que en el 2014 el documento de posición europea, que está en el camino a la normalización ^9-11. El objetivo del presente estudio es establecer un protocolo estandarizado para Endoscop sueñoy por infusión controlada por objetivo de la propofol sedante, en combinación con la supervisión en tiempo real de la profundidad de la sedación usando el análisis biespectral, con el fin de diferenciar los patrones de obstrucción de acuerdo con OSA-gravedad.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Diseño del estudio:

El estudio retrospectivo se llevó a cabo en el Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello de la Universidad Friedrich-Alexander de Erlangen-Nürnberg, entre septiembre de 2012 y noviembre de 2014, tras la aprobación por el Comité de Ética local. Todos los 57 pacientes participantes, con edades entre 20 y 73 años, fueron reclutados por el Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello. 52 pacientes eran hombres y 5 mujeres. Además de una entrevista estandarizada, fueron examinados por un otorrinolaringólogo y se sometieron a una endoscopia despierto para evaluar las vías respiratorias superiores. a continuación, se llevó a cabo una polisomnografía cardiorrespiratoria en el Departamento delaboratorio del sueño para permitir una clasificación exacta de su trastorno respiratorio del sueño. La gravedad de la AOS se clasificó como leve (IAH 5 - 15 / hr), moderada (IAH> 15 <30 / hr) o grave (IAH> 30 / h), de acuerdo con los criterios de la American Academy of Sleep Medicine Grupo de Trabajo ¹² . La indicación de endoscopia del sueño se estableció en el contexto de una intervención quirúrgica prevista de las vías aéreas superiores (indicación primaria) o en el caso de incumplimiento de nCPAP (indicación secundaria o adyuvante).

Los criterios de inclusión para este estudio fueron hombres y mujeres de 18 - 75 años con AOS leve, moderada o grave diagnosticado mediante polisomnografía. Los criterios de exclusión fueron la Sociedad Americana de Anestesiólogos Clasificación (ASA) IV / V, apnea central del sueño, la historia positiva de mal uso de sedantes, alcohol o drogas adictivas, alérgico al propofol, las mujeres embarazadas.

Diagnóstico, evaluación, y el Plan:

Cochepolisomnografía diorespiratory (PSG):

La polisomnografía se llevó a cabo con un sistema de diagnóstico cardiorrespiratoria 33 canales. El procedimiento técnico para el diagnóstico polisomnográficos siguió las recomendaciones de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) en la técnica estandarizada mediante un electroencefalograma (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), a derecha e izquierda electrooculograma, electromiograma de los músculos tibiales y mentoniano, la cánula nasal de presión, sensores de esfuerzo respiratorio torácica y abdominal (pletismógrafos inductivas), sensores de posición del cuerpo, la oximetría de pulso, micrófono ronquidos, un ECG de un canal y un video de infrarrojos grabación ^13. La evaluación se realizó de acuerdo a los criterios de la AASM (versión 2.0, 2012) y se llevó a cabo por un especialista acreditado el sueño médico de la Sociedad Alemana del sueño (DGSM) ^{13, 14.} Después de polisomnografía había confirmado OSA, los 57 pacientes fueron sometidos a una estandarizado basado propofol-Sle inducida por fármacosep Endoscopia (DISE) con TCI y análisis biespectral (análisis DISE-TCI-biespectral).

preparaciones preoperatorias:

Debido al efecto relajante muscular, no premedicación con benzodiazepinas se da en el caso de endoscopias sueño realizadas únicamente con fines de diagnóstico. Si la endoscopia del sueño se realizó durante un procedimiento quirúrgico planificada, se utilizó la clonidina para la premedicación como una alternativa para las benzodiazepinas, teniendo las contraindicaciones correspondientes en cuenta.

Clasificación de la obstrucción:

El sistema de votación se utiliza a efectos de clasificación ^15. Se consideraron los siguientes sitios de obstrucción: velo, orofaringe (paredes laterales de la orofaringe, las amígdalas), base de la lengua y la epiglotis. la gravedad de la obstrucción se dividió en tres grados (sin obstrucción; parciales y obstrucción completa). La configuración de la obstrucción se dividió en anterior-posterior, lateral y concéntrica.

Objetivo de infusión controlada (TCI):

Infusión Controlada Objetivo (TCI) describe la infusión de medicamentos usando bombas de infusión de microchip controlado para lograr una concentración objetivo en la sangre. El objetivo de este método es el rápido logro y el mantenimiento de un cierto efecto (por ejemplo, sedación) en base a un nivel especificado (definido) plasma o un nivel de efecto en el caso del efecto in situ TCI. Cálculo del nivel de concentración plasmática o el efecto in situ se basa en modelos farmacocinéticos con 3 compartimentos (de acuerdo con Marsh o Schnider) que utilizan los valores de vida media farmacológicas y coeficientes de distribución determinados en una población de voluntarios ^16-18. Las tasas de infusión necesarios para alcanzar y mantener el nivel de destino especificado de propofol en plasma rápidamente se calculan entonces y controlados por la bomba de infusión automática. El presente estudio se utilizó un sistema consistente en una bomba de infusión y un ma datosNager junto con el modelo farmacocinético pre-programada de Marsh. La profundidad objetivo de la sedación se controló simultáneamente por análisis biespectral.

El análisis biespectral:

El análisis / índice biespectral se correlaciona con la actividad eléctrica en el cerebro. El monitor de registros de análisis biespectrales delantero del señales de EEG y, con la ayuda de varios algoritmos propietarios, se analiza la distribución del espectro de potencia del EEG. El índice biespectral es un número adimensional entre 0 y 100 ^19. En general, un valor de alrededor de 90 refleja una preponderancia de alta frecuencia beta ondas e indica que el paciente está despierto. Los valores del análisis biespectral por debajo de 10 son indicativos de la supresión del EEG ^{20, 21.} Por tanto, esta escala proporciona una medida indirecta del efecto de sedantes en el cerebro. A fin de mantener una profundidad adecuada de la anestesia y evitar una vigilia intraoperatoria indeseable del paciente, un bispSe recomienda ectral índice de <60. Por otro lado, los valores del índice biespectral de <40 deben evitarse, a fin de evitar la anestesia innecesariamente profunda.

Todas las endoscopias del sueño fueron realizadas por dos consultores experimentados otorrinolaringología con una cualificación adicional en medicina del sueño (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).

Protocolo

El protocolo sigue las directrices del comité de ética local de la Universidad Friedrich-Alexander de Erlangen-Nürnberg (FAU).

1. DISE-TCI-Procedimiento de análisis biespectral

1. Realizar la punción venosa y colocar un catéter intravenoso en los pacientes dejó dorso de la mano o de la vena cubital media para obtener acceso intravenoso para administrar el sedante.
2. Llevar a cabo la investigación a temperatura ambiente (22 ° C).
3. Llevar el paciente despierto en la sala de operaciones. Colocar al paciente en la posición supina sobre la mesa de operaciones.
4. Después de esto, tiene el anestesiólogo conectar el sistema de monitorización de los signos vitales. Monitorizar al paciente durante todo el procedimiento mediante oximetría de pulso periférico, 3 canales de ECG y medición de la presión arterial no invasiva a intervalos de 3 min.
5. Asegúrese de que tanto el anestesista y el equipo anestésico están en el lado izquierdo de la paciente.
6. Tener el lugar anestesiólogo y fijar tque el sensor de un solo uso para el análisis biespectral.
   1. Para ello, limpie la piel con un desinfectante y dejar secar.
   2. sensor de posición (4 electrodos interconectados y adhesivos) en diagonal sobre la frente del paciente: un electrodo (número 1) en el centro de la frente, los electrodos 2 y 3 directamente por encima de la ceja y el electrodo 4 en el templo entre el ángulo del ojo y la línea del cabello.
   3. Conecte el sensor a través del cable de interfaz al análisis biespectral-monitor. Pulse electrodos con firmeza y asegurar que la prueba automática del sensor se pasa.
7. Haga que el anestesiólogo introduce el sexo, la edad, la altura, el peso y la concentración plasmática objetivo individual de los pacientes de propofol en el gestor de datos con el modelo farmacocinético pre-programada de ¹⁷ Marsh.
   NOTA: De acuerdo con este modelo, el gerente-TCI de datos calcula las velocidades de infusión de propofol y opera la bomba de infusión TCI-conectado para establecer y mantener automáticamente la concentración plasmática objetivo conjunto.
8. Atenuar la luz en la sala de operaciones.
9. Inducir el sueño únicamente por la infusión intravenosa de propofol con la bomba TCI-infusión con un nivel de plasma objetivo inicial de 2,0 g / ml.
10. Bajo el control continuo de la respiración del paciente, estado de conciencia y el valor del análisis biespectral, elevar el nivel propofol plasma objetivo en pasos de 0,2 mg / ml / 2 min hasta que se alcanza la profundidad deseada de la sedación.
    NOTA: La profundidad del objetivo de la sedación es un paciente de dormir (ojos cerrados), con la respiración espontánea mantenido y / o iniciar a roncar y / o apnea obstructiva observado por el examinador con el endoscopio o el anestesista.
11. Record manualmente el valor medio del análisis biespectral en la profundidad del objetivo de la sedación.
12. Tiene el examinador con el endoscopio estoy a nivel de la cabeza en el lado derecho al lado del paciente.
13. En la profundidad del objetivo de la sedación insertar un endoscopio flexible de fibra transnasalmente a través de la inferior meato nasales.
14. Filmar el examen endoscópico y almacenar digitalmente. Usar el sistema de adquisición de imágenes de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
    NOTA: En caso de desviación del tabique nasal o hipertrofia de los cornetes inferiores, el meato inferior de mayor diámetro debe ser elegido.
15. Examine las vías respiratorias superiores por videoendoscopia en dirección proximal a distal de la nasofaringe en cuanto a la entrada de la hipofaringe.
16. Clasificar el sitio de la obstrucción (s) (velo del paladar, orofaringe, base de la lengua, la epiglotis) y la configuración / patrón de obstrucción (anteroposterior, lateral, concéntrica) y el grado / gravedad (sin obstrucción / sin vibración, obstrucción parcial / vibración, obstrucción completa / colapso) de acuerdo con el sistema de votación en la profundidad del objetivo de la sedación ^15.
17. En el caso aislado de la endoscopia del sueño, terminar la sedación del paciente al detener la infusión de propofol después de completar el examen endoscópico.
18. en tél caso de la endoscopia del sueño como parte de un procedimiento quirúrgico planeado, dejar que el anestesiólogo realizar anestesia total intravenosa por iniciar la infusión de opioides (por ejemplo, el uso de remifentanilo en el modo TCI) y el aumento de la infusión de propofol (por ejemplo., establecer el nivel de TCI a 4 g / ml) hasta que la pérdida de la conciencia. Inyectar relajante muscular (por ejemplo, rocuronio) y intubar al paciente.

Resultados

Características de los pacientes se muestran en la Tabla 1. El valor medio del análisis biespectral a la profundidad deseada de la sedación fue de 60 (± DE 10,4, rango 35 - 80; 95% intervalo de confianza del 42,0 a 47,6). uno o varios sitios combinados de la obstrucción se encontraron en todos los niveles de gravedad de la AOS. Los sitios identificados de la obstrucción, en orden decreciente de frecuencia, fueron: velar 59,6% (34/57), base de la lengua del 43...

Discusión

Los primeros experimentos utilizando flexibles rhinopharyngolaryngoscopy fibra óptica durante el sueño espontánea para detectar el sitio de la obstrucción fue descrito ya en la década de 1970 ^22. Sin embargo, las raíces de esta técnica de investigación fueron inicialmente de naturaleza puramente descriptiva fisiopatológico. Durante el establecimiento de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de OSA, como uvulopalatofaringoplastia (UPFP) por Fujita, que era, sin embargo, muestra que el éxito ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cardiorespiratory polysomnography
SOMNOscreen	SOMNOmedics, Randersacker, Germany	SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylphenol	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio	Fresenius Kabi, Germany GmbH	Z082420
Data manager Orchestra Base Primea	Fresenius Kabi Germany GmbH	Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0106
BIS monitor BIS VISTA	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0210
Endoscope
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm	KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	11101RP
Picture Archiving  System
AIDA	Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	WD 200-XX
Premedication
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg	Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany