閉塞性睡眠時無呼吸における目標制御注入（TCI）とバイスペクトル解析による薬剤誘発性睡眠内視鏡検査（DISE）

要約

本研究の目的は、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）で閉塞パターンを区別するために睡眠内視鏡検査のための標準化されたプロトコルを確立することでした。鎮静の目標制御注入（TCI）のバイスペクトル分析を使用して鎮静の深さをリアルタイムでモニタリングと組み合わせました。

要約

本研究の目的は、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）で閉塞パターンを区別するための薬物誘発性睡眠内視鏡検査（DISE）のための標準化されたプロトコルを確立することでした。鎮静薬プロポフォールの目標制御注入（TCI）のバイスペクトル分析を使用して鎮静の深さをリアルタイムでモニタリングと組み合わせました。

観察研究では57人の患者が（、44.8年±SD 10.5平均年齢、BMI 28.2キロ/ m ²であり、±SD 5.3を意味する、無呼吸低呼吸指数（AHI）30.8 / hrで、±SD 21.6平均）とのDISE続い心肺睡眠ポリグラフを受けましたTCIとバイスペクトル分析。睡眠は、2.0μgの/ mlの初期目標血漿レベルで、TCIポンプとプロポフォールの静脈内注入によってのみ誘導されました。患者の呼吸の継続的な監視の下では、意識とバイスペクトル分析の値の状態は、対象の血漿中プロポフォールレベルがデまで0.2 / mlの/ 2分の段階で育ちました鎮静の産ま深さに達しました。鎮静の目標深さでのバイスペクトル分析の平均値が決定され、DISE-TCI-バイスペクトル分析時の閉塞パターンは、その後、投票システムに応じて分類しました。その後の結果は、睡眠ポリグラフと身体測定データに基づいて分析しました。 OSAの重症度のすべての度渡ってマルチレベルの閉塞部位の発生は、上気道手術前に睡眠内視鏡検査の必要性を明確にしています。

この技術の利点はあっても、患者の不均質なグループのためのプロトコルの再現性です。また、バイスペクトル指数のリアルタイム制御とプロポフォールの血漿レベルの緩やかな制御された、標準化の増加は、鎮静の、正確に制御深さにつながります。 DISE-TCI-バイスペクトル解析手順睡眠内視鏡検査の必要な再現可能なプロトコルへの第一歩である - 標準化することができます。しかし、それはまだwが知られていませんhetherこれらの観察された閉塞パターンも自然な睡眠における知見に対応しています。

概要

閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）は、睡眠中の上気道の完全な（無呼吸）または部分的（低呼吸）崩壊の繰り返しの段階に​​よって特徴づけられます。これらのフェーズは、多くの場合、動脈血酸素飽和度の低下と覚醒によって引き起こされる睡眠の断片化と関連しています。女性¹で5％ -男性では7％と2 -一般集団で昼間の症状を伴うOSAの報告有病率は3です。 ^60％2 -重度のOSAに中等度の治療でのゴールドスタンダードは、国際的には約40として報告されているコンプライアンスのための経鼻的持続気道陽圧呼吸（nCPAP）、です。 4未満の時間³のために定期的にOSA患者の83％ -この処理は29で使用されます。 CPAP使用の長期的なコンプライアンスに関する正と負の両方の予測因子は、よく、今日⁴知られています。また、感情的および臨床的な副作用は、多くの場合、かなりのコンプライアンスを低下させます。このような上気道手術番目のような代替治療の選択肢erefore OSAの治療において重要な役割を果たす。しかしながら、手術の成功率（応答速度）が換気療法と比較して相対的に低いことが問題である^5,6。

これは、1991年クロフトとプリングルによって睡眠内視鏡検査の導入は、OSAの病態生理へのさらなる洞察を提供するだけでなく、個別の外科治療⁷を介して応答速度を向上させる可能性があることを期待されました。早ければ2011年のように、デ・ヴィートらによる研究。安全性、安定性および精度⁸に対する目標制御注入（TCI）とバイスペクトル分析に基づいて、調査技術を使用することの利点を実証しました。一方で、睡眠内視鏡検査の妥当性と信頼性は、これまで2014年の欧州ポジションペーパーので、それが標準化^9-11への道上にあり、確立されています。本研究の目的は、睡眠のための標準化されたプロトコルを確立することであるendoscopOSA-重症度に応じて障害物のパターンを区別するために、バイスペクトル分析を用いて鎮静の深さのリアルタイム監視と組み合わせた鎮静剤プロポフォールの目標制御注入によるY、。

症例提示：

研究デザイン：

後ろ向き研究は、地元の倫理委員会による承認後、2012年9月と2014年11月の間フリードリヒ・アレクサンダー大学エアランゲン・ニュルンベルク科耳鼻咽喉科の、頭頸部外科で行われました。 20〜73歳のすべての57参加した患者は、耳鼻咽喉科、頭頸部外科によって募集されました。 52人の患者は、男性と女性5人でした。標準化されたインタビューに加えて、彼らは耳鼻咽喉科医によって検査され、上気道を評価する目を覚まし内視鏡検査を受けました。心肺睡眠ポリグラフは、その後、学科の中で行われました彼らの睡眠関連呼吸障害の正確な分類を可能にするために睡眠検査室。睡眠医学タスクフォース¹²のアメリカアカデミーの基準に従って、 - （15 / hrでAHI 5）（> 15 <30 / hrでAHI）または重度（AHI> 30 /時間）中程度のOSAの重症度は軽度に分類されました。睡眠内視鏡検査のための指示は、上気道（一次適応症）の計画された外科的介入のコンテキストでまたはNCPAP非準拠（二次またはアジュバント表示）の場合に設立されました。

睡眠ポリグラフによって診断、軽度、中等度または重度のOSAで75年 - この研究のための包含基準は、18歳の男性と女性でした。除外基準は、米国麻酔学会分類（ASA）IV / V、中枢性睡眠時無呼吸、鎮静剤、アルコールや依存性薬物、プロポフォールに対するアレルギー、妊娠中の女性の誤用の正履歴でした。

診断、評価、およびプラン：

車diorespiratory睡眠ポリグラフ（PSG）：

睡眠ポリグラフは、33チャンネル心肺診断システムを用いて行きました。ポリグラフの診断のための技術的な手順は、脳波を用いて、標準化された技術で睡眠医学のアメリカアカデミー（AASM）の勧告に従った（EEG; F4-M1、C4-M1、O2-M1）、右眼電位左、オトガイと脛骨筋、鼻腔圧力カニューレ、胸部と腹部の呼吸努力センサ（誘導プレチスモグラフ）、ボディ位置センサ、パルス酸素濃度計、いびきマイクの電は、1チャンネルECGおよび赤外線ビデオは^13を記録します。評価はAASM基準に従って行った（バージョン2.0、2012）とドイツ睡眠学会^{（DGSM）13、14}の公認医療睡眠の専門家によって行われました。睡眠ポリグラフは、OSAを確認した後、すべての57人の患者は、標準化されたプロポフォールベースの薬剤誘発性SLEを受けましたTCIとバイスペクトル分析（DISE-TCI-バイスペクトル分析）とEP内視鏡検査（DISE）。

術前の準備：

筋弛緩効果に、ベンゾジアゼピンとの前投薬は、診断目的のためだけに行わ睡眠内視鏡検査の場合には与えられませんでした。睡眠内視鏡検査を予定外科処置中に行われた場合には、クロニジンを考慮に対応する禁忌を取って、ベンゾジアゼピンのための代替として、前投薬のために使用しました。

障害物の分類：

投票システムは、分類の目的¹⁵のために使用しました。障害物の以下のサイトを考慮した：帆、中咽頭（横口腔咽頭壁、扁桃）、舌根と喉頭蓋。閉塞の重症度は3段階（;部分と完全閉塞無閉塞）に分割しました。障害物の構成は、前部ポストに分けましたerior、横方向と同心。

目標制御注入（TCI）：

目標制御注入（TCI）は、血液中の標的濃度を達成するために、マイクロチップ制御注入ポンプを使用して、薬の注入を説明します。この方法の目的は、指定された（定義された）血漿レベルまたは効果部位TCIの場合の効果レベルに基づいて一定の効果（ 例えば、鎮静）の迅速な達成と維持です。血漿レベルまたは効果部位レベルの計算は、ボランティア人口^16-18で決定された薬理学的半減期値と分配係数を使用します（マーシュまたはシュナイダーに応じて）薬物動態3コンパートメントモデルに基づいています。迅速に達成し、血漿中のプロポフォールの指定された目標レベルを維持するのに必要な注入速度を自動的に計算し、注入ポンプによって制御されます。本研究は、注入ポンプからなるシステムとデータMAを使用しましたマーシュの事前にプログラムされた薬物動態モデルと一緒にnager。鎮静の目的深度が同時にバイスペクトル分析によってモニターしました。

バイスペクトル解析：

バイスペクトル分析/インデックスは、脳内の電気的活動と相関しています。バイスペクトル分析レコードのモニタは、様々な独自のアルゴリズムの助けを借りて、EEGパワースペクトルの分布を分析し、EEG信号を前頭と。バイスペクトル指数は0と100 ¹⁹の間の無次元数です。一般的に、90程度の値は、高周波ベータ波の優勢を反映し、患者が起きていることを示しています。 10以下のバイスペクトル分析値は、EEG抑制^20,21を示しています。このスケールは、したがって、脳に鎮静剤の効果の間接的な測定を提供します。麻酔の十分な深さを維持し、患者の望ましくない術中覚醒を回避するために、BISP60 <のectralインデックスが推奨されます。一方、<40のバイスペクトル指数の値が不必要に深い麻酔を防止するために、避けるべきです。

すべての睡眠内視鏡検査は、睡眠医学（TM 59.6パーセント（57分の34）、AF 40.4パーセント（57分の23）で追加の資格を持つ経験豊富な2耳鼻咽喉科コンサルタントによって行われました。

プロトコル

プロトコルは、フリードリヒ・アレクサンダー大学エアランゲン・ニュルンベルク（FAU）の地域倫理委員会のガイドラインに従います。

1. DISE-TCI-バイスペクトル解析手順

1. 静脈穿刺を行い、鎮静剤を投与するための静脈アクセスを得るために、手の甲や肘正中皮静脈の左患者にIVカテーテルを配置します。
2. 室温（22℃）で調査を行います。
3. 手術室の中に目を覚まし患者を持参してください。手術台に仰臥位で患者を置きます。
4. この後、麻酔科医は、バイタルサインの監視システムに接続しています。 3分間隔で周辺パルス酸素濃度計、3チャネルのECGと非観血血圧測定による全手順中に患者をモニタリング。
5. 麻酔科医と麻酔機器の両方が患者の左側にあることを確認してください。
6. 麻酔科医の場所を持っているとtを修正バイスペクトル分析のために、彼はシングルユースセンサー。
   1. これを行うには、消毒剤で皮膚を拭くと、それが乾燥してみましょう。
   2. 斜めに患者の額に位置センサ（4相互接続された接着剤電極）：額の中央に一方の電極（数1）、電極2と直接目や髪の生え際の角の間のテンプルに眉と電極4上記3。
   3. バイスペクトル分析モニタにインタフェースケーブルを介してセンサを接続します。プレス電極をしっかりと撮像素子の自動テストに合格していることを確認します。
7. 麻酔科医は、マーシュ¹⁷の予めプログラムされた薬物動態学的モデルとデータ・マネージャーにプロポフォールの患者の個々の性別、年齢、身長、体重および血漿目標濃度を入力してもらいます。
   注：このモデルによると、TCI-データマネージャは、プロポフォールの注入速度を計算し、確立し、自動的に設定された目標血漿中濃度を維持するために接続されたTCI注入ポンプを作動させます。
8. 手術室で光を暗く。
9. 2.0 / mlの初期目標血漿レベルとTCI注入ポンプとプロポフォールの静脈内注入によってのみ睡眠を誘発します。
10. 鎮静の所望の深さに達するまで、患者の呼吸、意識とバイスペクトル分析の値の状態を連続的に監視の下では、/ミリリットル/ 2分の0.2μgの段階での目標血漿中プロポフォールレベルを上げます。
    注：鎮静の目標深さは維持し自発呼吸および/またはいびきを開始および/または内視鏡または麻酔医との審査官によって観測された閉塞性無呼吸と睡眠の患者（目を閉じ）、です。
11. 鎮静の目標深さでのバイスペクトル分析の録音を手動平均値。
12. 次の患者に右側のヘッドレベルでの内視鏡スタンドで審査官を持っています。
13. 鎮静の目標深さでは経鼻infを介して、柔軟な繊維の内視鏡を挿入erior鼻道。
14. 内視鏡検査を撮影し、デジタルで保存します。製造業者の指示に従って、画像取得システムを使用。
    注：鼻中隔のずれや劣る甲介の肥大の場合には、大径の下鼻道を選択すべきです。
15. 鼻咽頭限り下咽頭入口から先端方向に近位にvideoendoscopyによって上気道を調べます。
16. 閉塞部位（単数または複数）（帆、中咽頭、舌根、喉頭蓋）および構成/障害物のパターン（前後、横、同心円状）と度/重大度（無閉塞/振動のない、部分的な閉塞/振動、完全閉塞を分類し鎮静¹⁵の目標深さでの投票システムに応じて/崩壊）。
17. 分離された睡眠内視鏡検査の場合には、内視鏡検査を完了した後にプロポフォール注入を停止することにより、患者の鎮静を終了します。
18. トンで計画された外科処置の一部として彼の睡眠内視鏡検査の場合、麻酔科医は、（TCIモードでのレミフェンタニルを使用して、 例えば ）オピオイドの注入を開始することで、総静脈麻酔を実行してみましょうし、プロポフォールの注入を増加させる（ 例えば 、4μgのにTCIレベルを設定/ ml）を意識消失まで。筋弛緩剤（ 例えば、ロクロニウム）を注入し、患者に挿管。

結果

患者の特徴を表1に示します。鎮静の所望の深さでのバイスペクトル分析の平均値は60（SD 10.4、範囲±35から80;間隔42.0 95％信頼 - 47.6）でした。障害物の単一または複数の組み合わせのサイトでは、OSAの重症度のすべてのレベルにわたって発見されました。障害物の同定された部位は、周波数の順に、あった：軟口蓋59.6パーセント（57分の34）、舌根43.9...

ディスカッション

閉塞部位を検出するために、自発的な睡眠中に柔軟な光ファイバrhinopharyngolaryngoscopyを使用して、最初の実験は、1970年代²²早けれとして記載されました。しかし、この調査手法のルーツは、最初は純粋に記述的な病態生理学的な性質のでした。このような藤田口蓋垂口蓋咽頭形成術（UPPP）としてOSAを治療する外科的技術の確立時に、それは、しかし、操作の成功は、患者²³の?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cardiorespiratory polysomnography
SOMNOscreen	SOMNOmedics, Randersacker, Germany	SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylphenol	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio	Fresenius Kabi, Germany GmbH	Z082420
Data manager Orchestra Base Primea	Fresenius Kabi Germany GmbH	Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0106
BIS monitor BIS VISTA	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0210
Endoscope
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm	KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	11101RP
Picture Archiving  System
AIDA	Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	WD 200-XX
Premedication
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg	Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany