סמים שינה אנדוסקופיה (dise) עם אינפוזיה מבוקרת יעד (TCI) וניתוח Bispectral חסימתית דום נשימה בשינה

Summary

מטרת המחקר הנוכחי הייתה לקבוע פרוטוקול סטנדרטי לאנדוסקופיה שינה להבדיל דפוסי חסימה דום נשימה חסימתי בשינה (OSA). Target-נשלט אינפוזיה (TCI) של הרגעה אוחד עם ניטור בזמן אמת של עומק הרגעה באמצעות ניתוח bispectral.

Abstract

מטרת המחקר הנוכחי הייתה לקבוע פרוטוקול סטנדרטי לאנדוסקופיה שינה בעזרת תרופות (dise) להבדיל דפוסי חסימה דום נשימה חסימתי בשינה (OSA). Target-נשלט אינפוזיה (TCI) של propofol הרגעה אוחד עם ניטור בזמן אמת של עומק הרגעה באמצעות ניתוח bispectral.

במחקר תצפיתי 57 חולים (גיל ממוצע 44.8 שנים, ± סטיית תקן 10.5; מתכוון אינדקס hypopnea דום נשימה (AHI) 30.8 / hr, ± סטיית תקן 21.6, כלומר BMI 28.2 ק"ג / מ ^2, ± סטיית תקן 5.3) עברו polysomnography קרדיו ואחריו dise עם TCI וניתוח bispectral. שינה הושרה אך ורק על ידי עירוי תוך ורידי של propofol עם שאיבת TCI, עם רמת פלזמה היעד הראשוני של 2.0 מיקרוגרם / מ"ל. תחת ניטור רציף של הנשימה של המטופל, מצב התודעה ואת הערך של ניתוח bispectral, רמת propofol פלזמה היעד הועלה בצעדים של 0.2 מיקרוגרם / מ"ל ​​/ 2 דקות עד deעומק של הרגעה הוליד הושג. הערך הממוצע של ניתוח bispectral בעומק היעד של הרגעה נקבע ואת דפוסי חסימה במהלך ניתוח dise-TCI-bispectral אז סווגו לפי VOTE-מערכת. בהמשך התוצאות נותחו בהתאם polysomnographic ונתוני אנתרופומטריות. המופע של אתרי חסימה מדורגים בכל דרגות החומרה של OSA מבהיר את הצורך אנדוסקופיה שינה לפני ניתוח דרכי נשימה עליונה.

היתרון של שיטה זו הוא השחזור של הפרוטוקול אפילו לקבוצות הטרוגניות של חולים. בנוסף, העלייה והמבוקרת סטנדרטית ההדרגתית של רמת הפלזמה של propofol עם שליטה בזמן האמת של מדד bispectral מובילה לעומק לשליטה בדיוק של הרגעה. הליך ניתוח dise-TCI-bispectral הוא צעד לקראת פרוטוקול הנדרש לשחזור של אנדוסקופיה שינה - מסוגל סטנדרטיזציה. עם זאת, עדיין לא ידוע wקביעה האם דפוסי חסימה אלה נצפו גם מתאימים ממצאי שינה טבעית.

Introduction

דום נשימה בשינה חסימתית (OSA) מאופיינת שלבים חוזרים של שלמה (דום נשימה) או חלקית (hypopnea) קריסת דרך הנשימה העליונה בזמן השינה. שלבים אלו קשורים לעתים קרובות עם desaturation חמצן עורקים וכן פיצול שינה נגרם על ידי arousals. השכיחויות המדווחות של OSA עם תסמינים נלווים היום באוכלוסייה הכללית הן 3 - 7% בקרב גברים ו 2 - 5% בנשי ^1. תקן הזהב לטיפול בינוני עד OSA החמור הוא לחץ אוויר חיובי מתמשך אף (nCPAP), עבורו עמידה מדווחת בעולם בתור כ -40 - 60% ^2. טיפול זה משמש ב -29 - 83% מחולי OSA על בסיס קבוע עבור פחות מ -4 שעות ^3. שני מנבאים חיוביים ושליליים אודות עמיד לטווח ארוך של שימוש CPAP ידועים כיום ^4. בנוסף, תופעות לוואי רגשיות קליניות לעתים קרובות להפחית ציות. אפשרויות טיפול אלטרנטיבי כגון ניתוח דרכי הנשימה העליונות הerefore לשחק תפקיד חשוב בטיפול OSA. עם זאת, העובדה כי שיעור ההצלחה של ניתוח (שיעור מגיב) הוא נמוך יחסית בהשוואה לטיפול אוורור בעייתית ^5,6.

התקווה הייתה כי הנהגת אנדוסקופיה שינה ידי קרופט ואת פרינגל בשנת 1991 היה לא רק לספק תובנות נוספות פתופיזיולוגיה של OSA אלא גם עשוי לשפר את שיעור מגיב באמצעות טיפול כירורגי אישיות ^7. מוקדם ככל 2011, מחקרים על ידי דה ויטו ואח. הדגם את היתרון של שימוש בטכניקות חקירה מבוססת על עירוי שבשליטת היעד (TCI) וניתוח bispectral מבחינת בטיחות, יציבות ודיוק ^8. בינתיים, תקפות ומהימנות של אנדוסקופיה שינה הוקמו, מאז בנייר העמדה האירופית 2014, היא על הכביש כדי סטנדרטיזציה ^9-11. מטרת המחקר הנוכחי היא להקים פרוטוקול סטנדרטי עבור endoscop השינהy על ידי עירוי שבשליטת היעד של propofol הרגעה, בשילוב עם ניטור בזמן אמת של עומק הרגעה באמצעות ניתוח bispectral, על מנת לבדל דפוסי חסימה על פי OSA-חומרה.

הצגת מקרה:

לימודי עיצוב:

המחקר רטרוספקטיבי נערך במחלקה Otorhinolaryngology, ראש וצוואר כירורגיה של קרן פרידריך אלכסנדר מאוניברסיטת ארלנגן-נירנברג בין ספטמבר 2012 לנובמבר 2014, לאחר אישור ועדת האתיקה המקומית. כל 57 החולים שהשתתפו, בגילאים 20 עד 73 שנים, גויסו על ידי משרד Otorhinolaryngology, ניתוחי ראש צוואר. 52 חולים היו גברים ו -5 נשים. בנוסף ראיון סטנדרטי, הם נבדקו על ידי otorhinolaryngologist ועברו אנדוסקופיה ער להעריך את דרכי הנשימה העליונות. polysomnography קרדיו מכן נערך במחלקה שלמעבדת שינה כדי לאפשר סיווג מדויק של הפרעת הנשימה בשינה הקשורה שלהם. חומרת OSA סווגה קל (AHI 5 - 15 / hr), בינוני (AHI> 15 <30 / hr) או חמור (AHI> 30 / hr), על פי הקריטריונים של ה- American Academy of המשימות לרפואת שנת חיל ¹² . האינדיקציה לאנדוסקופיה שינה הוקמה בשנת בהקשר של התערבות כירורגית המתוכנן של דרכי הנשימה העליונות (הוריה ראשונית) או במקרה של אי עמידה nCPAP (אינדיקציה משנית או adjuvant).

הכללת קריטריונים למחקר זה היו גברים ונשים בגילים 18 - 75 שנים עם OSA קל, בינוני או קשה לאבחן על ידי polysomnography. קריטריוני הכללה היו אגודה אמריקנית של מרדימי הסיווג (ASA) IV / V, דום נשימה בשינה מרכזית, היסטוריה החיובית של ניצול לרעה של תרופות הרגעה, אלכוהול או סמים ממכרים, אלרגית propofol, נשים בהריון.

אבחון, הערכה, ואת תוכנית:

אוטוpolysomnography diorespiratory (PSG):

Polysomnography בוצע עם מערכת אבחון 33 ערוצים קרדיו. ההליך הטכני של אבחון polysomnographic בעקבות המלצות של האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה (AASM) בטכניקה תקנית באמצעות אלקטרואנצפלוגרם (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), ימין ושמאל אלקטרו-oculogram, electromyogram של mentalis ושרירי tibialis, צינורית לחץ אף, חזה וחיישנים מאמצים נשימתי בטן (plethysmographs אינדוקטיביים), חיישני מיקום גוף, oximetry הדופק, מיקרופון נחירות, א.ק.ג.-ערוץ אחד ו וידאו אינפרא אדום הקלטת ^13. ההערכה בוצעה על פי קריטריוני AASM (גרסה 2.0, 2012) ובוצעה על ידי מומחה לשינה רפואית מוסמך של אגודת השינה הגרמניה (DGSM) ^{13, 14.} לאחר polysomnography אשר OSA, כל 57 החולים עברו סמים מבוסס-propofol סטנדרטית SLEEP אנדוסקופיה (dise) עם TCI וניתוח bispectral (dise-TCI-bispectral ניתוח).

הכנות לפני ניתוח:

בשל ההשפעה להרפיית שרירים, לא premedication עם בנזודיאזפינים ניתן במקרה של endoscopies השינה התחייב אך ורק למטרות אבחון. אם אנדוסקופיה השינה בוצע במהלך הליך כירורגים מתוכנן, קלונידין שמש premedication כחלופה עבור בנזודיאזפינים, לוקח את התוויות המקבילות בחשבון.

סיווג של החסימה:

את שיטת הבחירות שימש למטרות סיווג ^15. האתרים הבאים של חסימה נחשבו: וִילוֹנוֹת, לוע תחתון (קירות לוע תחתונים לרוחב, שקדים), בסיס לשון מכסה קנה. חומרת החסימה חולק לשלושה ציונים (לא חסימה; חלקיים חסימה מלאה). התצורה של חסימת חולק קדמית-פוסטerior בצירי קונצנטריים.

Target-נשלט אינפוזיה (TCI):

Target-מבוקר אינפוזיה (TCI) מתארת ​​את העירוי של תרופות באמצעות משאבות אינפוזיה שבשליטת שבב כדי להשיג ריכוז יעד בדם. מטרת השיטה הזו היא ההישג המהיר ותחזוקה של השפעה מסוימת (למשל, סדציה) המבוססת על רמת פלזמה מצוינת (מוגדרת) או רמת השפעה במקרה של אפקט באתר TCI. חישוב רמת פלזמה ברמה או אפקט-אתר בוסס על מודלי 3-תא pharmacokinetic (פי מארש או שניידר) משתמשות ערכי מחצית החיים ומקדמי הפצה התרופתיים שנקבעו אוכלוסייה מתנדבת ^16-18. שיעורי העירוי הדרושים להשגה במהירות ולשמור על רמת היעד שצוינה של propofol בפלזמה הם חשבו באופן אוטומטי ומבוקר על ידי משאבת אינפוזיה. המחקר הנוכחי השתמש מערכת מורכבת משאבת אינפוזיה וכן ma נתוניםניגר יחד עם מודל pharmacokinetic מתוכנת מראש של מארש. העומק האובייקטיבי של הרגעה היה פיקוח בו זמנית על ידי ניתוח bispectral.

ניתוח Bispectral:

ניתוח bispectral / המדד מתואם עם פעילות חשמלית במוח. המוניטור של רשומות ניתוח bispectral חזה אותות EEG ו, בעזרת אלגוריתמים קנייניים שונים, מנתח את ההפצה של ספקטרום הספק EEG. מדד bispectral הוא מספר מימדים בין 0 ל 100 ^19. באופן כללי, ערך כ -90 משקף עליונות של גלי בטא בתדירות גבוהה ומציין כי החולה ער. ערכי ניתוח Bispectral מתחת ל -10 מעידים על דיכוי EEG ^{20, 21.} סולם זה ולכן מספק מדידה עקיפה של השפעת תרופות הרגעה על המוח. על מנת לשמור על עומק נאות של הרדמה ולהימנע awakeness שהתקבל בזמן רצוי של החולה, bispמדד ectral של <60 מומלץ. מצד השני, ערכי מדד bispectral של <40 יש להימנע, כדי למנוע הרדמה עמוקה שלא לצורך.

כל endoscopies השינה בוצע על ידי שני יועצי otorhinolaryngology מנוסים עם תנאי כשירות נוספים ברפואת שינה (% 59.6 TM (34/57), AF 40.4% (23/57).

Protocol

הפרוטוקול פועל בהתאם להנחיות של ועדת האתיקה המקומית של קרן פרידריך אלכסנדר מאוניברסיטת ארלנגן-נירנברג (FAU).

1. dise-TCI-Bispectral נוהל ניתוח

1. בצע venipuncture ומניח קטטר IV בחולים עזב גב היד או וריד cubital החציוני לקבל גישה תוך ורידים כדי לנהל את ההרגעה.
2. לבצע את החקירה בטמפרטורת החדר (22 מעלות צלזיוס).
3. להביא את המטופל ער לחדר הניתוח. מניחים את המטופל במצב שכיבה על שולחן הניתוחים.
4. בעקבות זאת, יש המרדים לחבר את מערכת הניטור של סימנים חיוניים. לפקח על המטופל במהלך ההליך כולו על ידי דופק oximetry פריפריה, 3 ערוצים אק"ג מדידת לחץ דם לא פולשנית במרווחי 3-דקות.
5. ודא כי הן את הרופא המרדים והרופא ציוד הרדמה נמצאים בצד שמאל של המטופל.
6. יש המקום מרדים ולתקן tהוא חיישן לשימוש חד-פעמי עבור ניתוח bispectral.
   1. לשם כך, לנגב העור עם חומר חיטוי ולתת לו להתייבש.
   2. חיישן מיקום (4 אלקטרודות מחוברים דבק) באלכסון על מצחו של החולה: אלקטרודה אחד (מספר 1) במרכז המצח, אלקטרודות 2 ו -3 ישירות מעל הגבה ואת אלקטרודה 4 על המקדש בין בזווית העין ואת קו השיער.
   3. חבר חיישן באמצעות כבל ממשק לניתוח צגי bispectral. אלקטרודות לחצו בחוזקה ולהבטיח כי מבחן החיישן האוטומטי הוא עבר.
7. יש המרדים להיכנס מין הפרט של מטופלים, גיל, גובה, משקל ופלזמת ריכוז היעד של propofol לתוך הנתונים מנהלים עם המודל המתוכנת מראש pharmacokinetic של מארש ^17.
   הערה: על פי מודל זה, מנהל TCI-נתונים מחשבת את שיעורי עירוי של propofol ומפעילה את משאבת TCI-עירוי מחובר להקים באופן אוטומטי לשמור על ריכוז פלזמה ליעד מוגדר.
8. לעמעם את האור בחדר הניתוח.
9. להשרות שינה אך ורק על ידי עירוי תוך ורידי של propofol עם המשאבה TCI-אינפוזיה עם רמת פלזמה היעד הראשוני של 2.0 מיקרוגרם / מ"ל.
10. תחת ניטור רציף של נשימה החולה, מצב התודעה ואת הערך של ניתוח bispectral, להעלות את רמת propofol פלזמה היעד בצעדים של 0.2 מיקרוגרם / מ"ל ​​/ 2 דקות עד עומק של הרגעה הרצוי הוא הגיע.
    הערה: עומק היעד של הרגעה הוא חולה שינה (בעיניים עצומות), עם נשימה ספונטנית שמר ו / או החל לנחור ו / או דום נשימה חסימתית שנצפו על ידי הבוחן עם אנדוסקופ או הרופא המרדים.
11. שיא ידני הערך הממוצע של ניתוח bispectral בעומק היעד של הרגעה.
12. יש הבוחן עם האנדוסקופ לעמוד ברמת הראש בצד ימין ליד החולה.
13. בעומק היעד של הרגעה להכניס אנדוסקופ סיבים גמישים transnasally דרך inferior meatus האף.
14. לצלם את הבדיקה אנדוסקופית ולאחסן דיגיטלי. השתמש במערכת רכישת תמונה על פי הוראות היצרן.
    הערה: במקרה של סטיית אף במחיצה או היפרטרופיה של turbinates הנחה, meatus הנחה עם הקוטר הגדול צריכה להיבחר.
15. בדוק את דרכי הנשימה העליונות על ידי videoendoscopy בתוך הפרוקסימלי לכיוון דיסטלי מן לוע האף ככל בכניסה hypopharyngeal.
16. לסווג את אתר חסימה (ים) (וִילוֹנוֹת, לוע תחתון, בסיס לשון, מכסה קנה) ותצורה / דפוס חסימה (קדמית, אחורית, לרוחב, בעלי המרכז משותף) והמידה / חומרה (אין חסימה / לא רטט, חסימה / רטט חלקית, חסימה מלאה / כווץ) על פי שיטת הבחירות בעומק היעד של הרגעה ^15.
17. במקרה של אנדוסקופיה שינה המבודדת, לסיים הרגעה של המטופל על ידי עצירת עירוי propofol לאחר השלמת הבדיקה אנדוסקופית.
18. בשנת tהוא במקרה של אנדוסקופיה שינה כחלק הליך כירורגי המתוכנן, בואו המרדים לבצע הרדמה תוך ורידית הכולל ידי הפעלת עירוי של אופיואידים (למשל, באמצעות remifentanil במצב TCI) והגדלת עירוי של propofol (למשל., רמת TCI מוגדר 4 מיקרוגרם / מ"ל) עד ​​איבוד הכרה. להזריק להרפיית שרירים (למשל, rocuronium) ו לצנרר המטופל.

תוצאות

מאפייני המטופלים מוצגים בלוח 1. הערך הממוצע של ניתוח bispectral בעומק הרצוי של הרגעה היה 60 (± סטיית תקן 10.4, טווח 35 - 80; 95% CI 42.0 - 47.6). אתרים של חסימה בשילוב יחידים או מרובים נמצאו בכל דרגות החומרה OSA. האתרים המזוהים של חסימה, בסדר יורד של תדירות, היו:%...

Discussion

הניסויים הראשונים באמצעות rhinopharyngolaryngoscopy סיב אופטי גמיש בזמן השינה ספונטנית כדי לזהות את האתר של חסימה תוארה מוקדם ככל ה -1970 ^22. עם זאת, שורשי שיטות החקר הזה היו בתחילה בעלי אופי pathophysiological תיאורי גרידא. במהלך הקמת טכניקות ניתוחיות לטיפול OSA, כגון Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cardiorespiratory polysomnography
SOMNOscreen	SOMNOmedics, Randersacker, Germany	SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylphenol	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio	Fresenius Kabi, Germany GmbH	Z082420
Data manager Orchestra Base Primea	Fresenius Kabi Germany GmbH	Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0106
BIS monitor BIS VISTA	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0210
Endoscope
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm	KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	11101RP
Picture Archiving  System
AIDA	Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	WD 200-XX
Premedication
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg	Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany