Microfractured autólogo y purificada del tejido adiposo para manejo artroscópico de las lesiones osteocondrales de astrágalo

Resumen

El objetivo de este estudio es reportar un protocolo para el tratamiento artroscópico de las lesiones osteocondrales del astrágalo mediante microfractured y las células progenitoras derivadas de adiposo purificadas.

Resumen

En los últimos años, técnicas regenerativas han sido cada vez más estudiadas y utilizado para el tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo. En particular, varios estudios han centrado su atención en las células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo. Células madre procedentes de adiposo (ADSCs) exhiben características morfológicas y propiedades similares a las otras células mesenquimales y son capaces de diferenciarse en varias líneas celulares. Además, estas células también están ampliamente disponibles en el tejido subcutáneo, que representa el 10-30% del peso corporal normal, con una concentración de 5.000 células por gramo de tejido.

En la técnica actual, el primer paso implica la cosecha ADSCs desde el abdomen y un proceso de microfractura y purificación; a continuación, el procedimiento quirúrgico se realiza totalmente una artroscopía, con menos disección de tejidos blandos, mejor visualización conjunta y una recuperación más rápida en comparación con procedimientos abiertos estándar. La artroscopia se caracteriza por una primera fase en la que la lesión es identificada, aislada y preparada con microperforaciones; el segundo paso, seco realizada, consiste en la inyección de tejido adiposo a nivel de la lesión.

Entre enero de 2016 y de 2016 de septiembre, cuatro pacientes experimentaron el tratamiento artroscópico de la lesión osteocondral del astrágalo con microfractured y purificada del tejido adiposo. Todos los pacientes informaron mejoría clínica seis meses después de la cirugía sin complicaciones divulgadas. Resultados funcionales en el seguimiento más reciente son alentadores y confirman que la técnica proporciona alivio confiable del dolor y mejoras en pacientes con lesión osteocondral del astrágalo.

Introducción

La artroscopia es el gold standard para el tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo (OLTs) con el objetivo de aliviar el dolor, restaurar la funcionalidad y mejorar la calidad de vida, especialmente en pacientes jóvenes y activos.

En la actualidad, técnicas artroscópicas se pueden clasificar de tres formas. La técnica reparadora estimula las células derivadas médula ósea a través de microperforaciones a nivel de la lesión y el desbridamiento. La técnica reconstructiva reemplaza la lesión usando un injerto autólogo o heterólogo ostechondral. La técnica regenerativa aprovecha la capacidad de células pluripotentes para diferenciar y replicar para reconstruir el tejido dañado^1,2,3,4,5,6 .

En los últimos años, técnicas de regeneración han sido objeto de numerosos estudios in vitro e in vivo para el tratamiento de OLTs y particularmente mesenquimales en células de tejido adiposo (ADSCs)^{7,8 , 9}. estas células madre mesenquimales exhiben características morfológicas y funcionales similares a otras células multipotentes, aislados de otros tejidos; celulares diferentes líneas tanto in vitro como in vivoy también tienen la capacidad de diferenciarse en varios^10,11,12,13. El enfoque en la investigación sobre estas células es debido principalmente a su localización, de hecho representan del 10% al 30% del peso corporal normal con una concentración de 5.000 células por gramo de tejido^13,14. Por otra parte, un factor que limita el uso de estas células está relacionada con su manejo durante los procedimientos de laboratorio. La lipoaspiración que contienen agregados de los adipocitos, las fibras de colágeno y los componentes vasculares normales se procesa enzimáticamente con colágeno tipo I A y sometido a hemólisis antes de cultura. El objetivo aquí es describir el protocolo para el tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo mediante microfractured y purificada del tejido adiposo.

Protocolo

Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos estaban conforme a las normas éticas del Comité de investigación institucional o nacional y con la declaración de Helsinki de 1964 y sus modificaciones posteriores o éticos comparables normas.

1. antecedentes

1. Inicio examen clínico con una detallada historia del paciente.
   Nota: Un OLT debe siempre sospechar en caso de inestabilidad del tobillo con esguinces repetidos asociados con inflamación, rigidez, dolor y obstrucción común. Por otra parte, en muchos casos OLT puede asociarse con una historia de enfermedad sistémica, como la enfermedad inflamatoria vascular, neuropatía o enfermedad neurológica y la diabetes. El uso de drogas o problemas médicos que pueden influir en la curación debe evaluado y tomado en cuenta.

2. clínico examen

1. Evalúe al paciente en posición ortostática para resaltar tobillo o deformidad del pie trasero. Evaluar el músculo y el tendón función y tobillo gama de movimiento (ROM). Una ternura difusa está a menudo presente, especialmente durante la extensión y flexión máxima, y no es raro encontrar un área sensible al tacto a nivel de la articulación articular.
2. Realice una prueba de cajón anterior y posterior para identificar una inestabilidad lateral de tobillo concomitante.
3. Durante la consulta preoperatoria, grabar los resultados clínicos y funcionales siguientes: ortopédica americana del pie y tobillo sociedad (realizó) tobillo y pie trasero puntuaciones¹⁵, escala analógica Visual (VAS) dolor puntuación¹⁶y forma corta 12-artículo Health Survey (SF-12)¹⁷.

3. evaluación radiológica

1. Realizar una radiografía del pie y del tobillo de carga bilateral. Esto consiste en convencional mortaja anteroposterior (AP) de soporte de peso y vistas de carga lateral del tobillo. Realizar mortaja de AP en posición neutral y con 15 grados de rotación interna para una mejor visualización del astrágalo.
   Nota: Sólo el 50% de OLT se puede diagnosticar con radiografía; en caso de lesiones grandes, un área de hueso independiente rodeado por radiolucencia puede señaló¹⁸.
2. Realizar una convencional computarizada-tomografía (TC) del tobillo. Un CT-scan permite una ubicación precisa y el tamaño de la lesión, identificar también fragmentos de hueso en caso de separación. El punto débil de la CT es la capacidad para mostrar el estado del cartílago. Un estudio anterior demostró una sensibilidad y especificidad de 0.81 y 0,99, respectivamente, para la detección de OLTs CT^19,20.
3. Realizar la proyección de imagen de resonancia magnética (MRI) del tobillo. La resonancia magnética es fundamental en la evaluación de hueso de cartílago y subcondral. Además, el MRI no implica radiación ionizante y permite una mejor visualización de tejidos blandos. La literatura reporta una sensibilidad y especificidad de 96% en la detección de OLTs^21,22.

4. TQ

1. Cosecha y procesamiento del tejido adiposo
   1. Preparar la solución de Klein: 1 L de solución salina 9 g/L, 50 mL de lidocaína al 1%, 1 mL de epinefrina 1: 1000, 10 mL de bicarbonato de sodio 8.4% y 0,1 mL de 10 mg/mL de acetónido de triamcinolona.
   2. Crear umbilical para dos incisiones de 0,5 cm con una hoja de bisturí. Inyectar aproximadamente 300 mL de solución de Klein en el tejido adiposo subcutáneo del abdomen a través de las incisiones utilizando jeringas de 60 mL con una aguja de 18G (figura 1).
   3. Cosecha 40-45 mL de ADSCs mediante una cánula Roma de 13G conectada a una jeringa de 20 mL e introducida en el kit de tratamiento (figura 2). Por lo general, realizar la recolección en la zona peri umbilical.
   4. Introducir 100-130 mL de lipoaspiración en el sistema cerrado. Empuje la lipoaspiración en el dispositivo a través de un filtro grande para obtener una primera reducción de cluster; al mismo tiempo, una cantidad correspondiente de solución salina sale hacia la bolsa de perder. Juega un papel clave por canicas de acero inoxidable para obtener una emulsión temporal entre aceite, sangre y solución salina. Quitar residuos de aceite y sangre contaminada por una contracorriente de la gravedad de la solución salina.
   5. Después de este paso de lavado (la solución que fluye aparece claro y el amarillo de lipoaspiración), detener el flujo de solución salino y atrás del dispositivo (tapa gris para arriba), lleva a la segunda reducción adiposa cluster. Obtener la reducción empujando los racimos adiposos flotantes a través del segundo filtro hexagonal corte, empujando el líquido desde abajo con una jeringa de 10 mL. Recoger el producto final en una jeringa de 10 mL conectada a la abertura superior del dispositivo.
      Nota: El kit de procesamiento de tejido graso mejora la técnica de lipofilling estándar: de hecho, el sistema consiste en un sistema cilíndrico cerrado, inmersión total, baja presión, con el fin de obtener un producto uniforme y fluido que contiene un gran número de pericitos. Este procedimiento permite el procesamiento de las células adiposas exclusivamente a través de fuerzas mecánicas suaves y preservar la integridad del nicho vascular stromal. El proceso es el menos traumático posible y hace que el producto final disponible en poco tiempo (15-20 min), sin tratamientos enzimáticos o expansión. Vasculostromal indemne nichos ayudan a la cicatrización.
   6. Una vez que han sido cosechadas el ADSCs, aplicar un vendaje de compresión en el abdomen.
2. Procedimiento quirúrgico y la inyección de tejido adiposo
   1. Colocar al paciente en una posición supina bajo anestesia espinal con un torniquete a una presión de 250 mmHg, a nivel del muslo para disminuir el sangrado y permite una mejor visualización artroscópica¹.
   2. Marque los puntos anatómicos de la piel con un bolígrafo dermographic. Lugares de interés son esenciales para evitar lesiones iatrogénicas.
      Marca los siguientes (figura 3):
      ambos maléolo (lateral (LM) y medial (MM))
      la línea común anterior (JL), identificada con dorsal y plantar-flexión de la articulación del tobillo
      el tendón del tibial anterior (TAT) y del tendón de Aquiles
      la safena vena, que discurre justo por delante del maléolo medial
      el nervio peroneo superficial (SPN)
   3. En primer lugar, realizar el portal anteromedial a medial para el tendón del tibial anterior, coincidiendo con un punto débil. Este portal representa el portal de enfoque. En la mayoría de los casos, una depresión con el tobillo en dorsiflexión es visible y palpable.
      1. Cortar sólo la piel con una hoja y luego perforar la cápsula por disección Roma. Tenga cuidado para evitar el nervio safeno y la vena safena interna. La vena safena está situado 9 mm lateralmente al portal, mientras que el nervio es alrededor de 7.4 mm lateral al portal. Esto constituye uno de los dos portales de visualización principal.
   4. Compruebe la línea común y colocar el portal anterolateral, medial para el maléolo lateral, lateral al tendón extensor digitorum.
      Nota: Cuando se realiza el portal anterolateral, evitar cualquier lesión al nervio cutáneo dorsal intermedio (la rama lateral del nervio peroneo superficial); por esta razón, después del corte, la piel debe seguirse por disección Roma.
   5. Inspeccione el cartílago articular para valorar el tamaño y la posición. Evaluar la condición y la calidad del cartílago con el palpator. Lesiones osteocondrales del astrágalo se encuentra generalmente posteromedially o anterolaterally.
      1. Realizar tratamiento artroscópico con artroscopios de 2,7 mm gran angular con un ángulo de visión de 30°, aunque algunos Cirujanos utilizan un artroscopio de 4 mm más grande y mantener el instrumento en el receso anterior de la articulación. Técnicas de distracción común no invasiva e hiper flexión plantar pueden utilizarse para acceder a la mayoría de la cúpula talar.
      2. En caso de una lesión posterior, por vía percutánea Coloque un separador de Hintermann para distraer a la articulación y permitir la exposición de la lesión. El separador de Hintermann tiene una palanca de apertura brazo aplicado en dos K-alambres previamente colocados en la tibia y el hueso talar medial o lateralmente, según el lado de la lesión. En el caso de una lesión lateral, tenga cuidado de insertar el próximo K-cable en el hueso tibial, evitando el peroné, para lograr la mejor distracción de la articulación.
   6. Preparar la lesión con una cureta, quitar el cartílago dañado e inestable, la capa calcificada y necrótico y esclerótico del hueso para crear una forma de regular contienen lesión con bordes resalto. Para este paso utilizar una cureta artroscópica estándar (figura 4).
   7. Estimular las células madre de médula ósea del hueso subcondral realizar microperforaciones rotundamente desde el exterior hacia el interior de la lesión.
      1. Realizar perforaciones con intervalos de unos 3 mm entre ellas. Inducir a microfracturas con un Pick de condral en el hueso subcondral sana por debajo el defecto (figura 5).
         Nota: Una hemorragia da lugar a la formación de un coágulo de fibrina. Productos, a través de activación de la cascada inflamatoria, de coagulación de la sangre liberan mediadores vasoactivos, factores de crecimiento y citoquinas. Estos factores tienen el poder de estimular la invasión vascular y la migración de las células madre mesenquimales en la porción condral de la lesión. Estas células pluripotentes son estimuladas a diferenciarse en fibroblastos, condrocitos y osteoblastos y juegan un papel importante en la estimulación de la reparación de la lesión. Factores de crecimiento paracrinos en el entorno articular promover la formación de matriz extracelular y la producción de fibrocartílago. Al mismo tiempo, las células de la parte ósea de la lesión producen un tejido óseo inmaduro que es progresivamente reemplazado por un hueso maduro.
   8. Retire el agua intra-articular con la afeitadora en la aspiración y el líquido restante con una esponja de algodón hasta que la articulación esté completamente seca.
3. Inyección de células tronco adiposo
   1. Inyectar 5-7 mL de células madre procedentes de adiposo, previamente preparada en el paso 4.1.3, en la articulación del tobillo utilizando uno de los dos portales (anteromedial o anterolateral).
   2. Liberar el torniquete.

5. posoperatorio cuidado

1. Evitar movimientos de tobillo durante 15 días, con la extremidad operada en descarga completa.
2. 15 días después de la cirugía, permiten movimientos activos y pasivos del tobillo, hasta la recuperación completa y rango de movimiento.
3. Permite carga 30 días después de la cirugía.

6. clínica y radiográfica

1. Evaluar a los pacientes clínico y radiológico a los seis y doce meses y, después, anualmente. El protocolo de seguimiento consiste en tobillo realizó decenas de pies de Cierva, puntuación de dolor VAS y SF-12 en cada punto final^15,16,17. La examinación radiográfica incluye una exploración de MRI y CT-del tobillo operado.

Resultados

Entre enero de 2016 y de 2016 de septiembre, cuatro pacientes experimentaron el tratamiento artroscópico de la lesión osteocondral del astrágalo con microfractured y purificada del tejido adiposo. Todos los pacientes informaron mejoría clínica seis meses después de la cirugía. Resultados clínicos preliminares se reportan en la tabla 1. No se informaron complicaciones.

En los últimos años ha aumentado e...

Discusión

En los últimos años, ensayos clínicos y preclínicos han centrado su atención en el efecto de ADSCs para tratar diferentes patologías musculoesqueléticas. El objetivo de este artículo es describir el protocolo para el tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo mediante microfractured y tejido adiposo purificado en asociación con microperforaciones artroscópica. El protocolo consiste en varios pasos críticos con altos riesgos de complicaciones. Durante la cosecha de grasa, las complicaciones puede...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
PROCESS KIT - PROCESSING KIT FOR FAT TISSUE	LIPOGEMS	LG PK 60	Lipogems Kit to obtain microfractured and purified ADSCs
HINTERMANN SPREADER	INTEGRA	119654	The spreader allow to access most of the talar dome, in particular in case of posterior lesion
CUP CURETTE	ARTHREX	AR-8655-02	To remove the damaged cartilage and necrotic and sclerotic bone
CHONDRAL PICK 30° TIP / 60° TIP	ARTHREX	AR-8655-05 AR-8655-06	To perfrom microperforation at the level of the lesion, stimulating bleeding from the subchondral bone
SHAVER	ARTHREX	AR-7300SR	To clean the joint and aspirate water