Establecer una simulación multidisciplinaria de lesiones carótidas cavernosas para entrenar a residentes de neurocirugía, otorrinolaringología y anestesia

Resumen

Este protocolo establece un modelo multidisciplinario para capacitar a los estudiantes en el manejo de la lesión de la arteria carótida cavernosa. Las cabezas cadavéricas experimentan un abordaje endonasal expandido y una lesión en la arteria carótida cavernosa, y la bomba de perfusión simula el flujo sanguíneo hasta el punto de la lesión. Los alumnos tienen la tarea de manejar el tratamiento médico y quirúrgico en 3 escenarios.

Resumen

Las lesiones de las arterias carótidas son complicaciones graves de la cirugía endonasal endoscópica. Dado que estos ocurren raramente, el entrenamiento en simulación ofrece una vía para el desarrollo de técnicas y algoritmos en los estudiantes residentes. Este estudio desarrolla un modelo cadavérico realista para el entrenamiento de la gestión de recursos de crisis en el contexto de la lesión de la arteria carótida cavernosa. Se realiza un abordaje endonasal expandido y una lesión de la carótida cavernosa derecha en una cabeza cadavérica. La arteria carótida común derecha del cadáver está canulada y conectada a una bomba de perfusión que suministra sangre simulada presurizada. Se incorpora un maniquí de simulación en el modelo para permitir la retroalimentación de los signos vitales. Los estudiantes residentes de cirugía y anestesia tienen la tarea de obtener el control vascular con una técnica de parche muscular y el manejo médico en el transcurso de 3 escenarios clínicos con complejidad creciente. Antes de comenzar la simulación, se proporcionaron a los alumnos instrucciones para el manejo de crisis para un abordaje endonasal endoscópico de la arteria carótida cavernosa y el control de la presión arterial. Un revisor independiente evaluó a los alumnos en cuanto a habilidades de comunicación, algoritmos de gestión de crisis e implementación de conjuntos de habilidades apropiados. Después de cada escenario, los residentes fueron informados sobre cómo mejorar la técnica en función de los puntajes de evaluación en áreas de conciencia situacional, toma de decisiones, comunicaciones y trabajo en equipo, y liderazgo. Después de la simulación, los alumnos proporcionaron comentarios sobre la simulación y estos datos se utilizaron para mejorar futuras simulaciones. La ventaja de este modelo cadavérico es la facilidad de configuración, la rentabilidad y la reproducibilidad.

Introducción

Las lesiones de la arteria carótida interna son una complicación grave, aunque poco frecuente, de los abordajes endonasales endoscópicos que requieren la disección quirúrgica del tumor o de la patología vascular adyacente al seno cavernoso¹. Las técnicas y algoritmos para el manejo de este tipo de complicaciones solo se pueden obtener a través de la simulación realista². Wormald y sus colegas han sido pioneros en un protocolo de entrenamiento sobre cómo manejar las lesiones carotídeas utilizando una simulación de modelo de ovejas³. Utilizaron un parche muscular de aplastamiento con presión directa sobre el sitio de la lesión para la hemostasia, seguido del cierre directo del vaso. Esta simulación ha mejorado con éxito los resultados en la práctica real para múltiples cirujanos⁴. Si bien es beneficioso, se ha demostrado que un modelo cadavérico de lesión vascular es clínicamente más relevante y rentable que el uso de ovejas y puede utilizarse para la capacitación en el manejo de crisis⁵. La formación en simulación ofrece a los alumnos de las residencias de neurocirugía y otorrinolaringología la oportunidad de desarrollar algoritmos para el tratamiento de las complicaciones en tiempo real ^5,6. Lo importante de cara al futuro es establecer un modelo replicable para una formación amplia en todas las instituciones y la colaboración multidisciplinaria dentro de las simulaciones.

El propósito de este estudio es destacar los pasos para producir un modelo cadavérico realista para la lesión cavernosa de la arteria carótida y cómo establecer una simulación multidisciplinaria de manejo de crisis. Este modelo proporciona un método para que los residentes de neurocirugía y otorrinolaringología, en colaboración con los residentes de anestesia, se capaciten en el manejo médico de la lesión carótida cavernosa. Las ventajas de este modelo son su reproducibilidad, rentabilidad y facilidad de configuración. Este estudio utiliza un modelo de cabeza cadavérica con bombas de perfusión, que es más transportable y menos costoso que el modelo de perfusión de cuerpo entero desarrollado por Pham y colaboradores⁷. Se puede utilizar innumerables veces para capacitar a los estudiantes residentes en el transcurso de varias sesiones. El beneficio de la replicación es que se pueden diseñar diferentes escenarios clínicos para capacitar a los estudiantes en consideraciones clínicas importantes en un contexto en tiempo real y para capacitar a los residentes en pasos importantes para la gestión de crisis. El modelo de cabeza cadavérica se ha combinado con un cuerpo de maniquí simulado para permitir la representación de los signos vitales clínicos durante los escenarios y facilitar la colaboración con los residentes de anestesia. El siguiente protocolo destaca un procedimiento paso a paso sobre cómo configurar el modelo.

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Protocolo

Las cabezas cadavéricas utilizadas en este protocolo se adquirieron del Programa de Donación de Cuerpos de la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón. Todos los métodos descritos han sido aprobados por la Junta de Revisión Institucional (IRB) de la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón.

1. Preparación de la cabeza

1. Asegure la cabeza cadavérica fresca en el fregadero con el cuello hacia arriba.
2. Con una solución anticoagulante de citrato dextrosa 1:100, enjuague las venas yugulares, las arterias vertebrales y carótidas bilateralmente. Comience insertando una cánula de 5 mm de diámetro en la vena yugular derecha y asegure el vaso alrededor de la cánula con una pinza de hemostático de 5 pulgadas. Haga funcionar la bomba de perfusión durante 15 min. Gire el tubo hacia la vena yugular izquierda y luego las arterias carótidas y repita el lavado durante 15 minutos en cada vaso. Utilice una cánula de 3 mm de diámetro para las arterias vertebrales. El líquido debe ser transparente, no sanguinolento, al final del lavado.
3. Deje que las cabezas se sequen durante la noche con la cara hacia arriba y el cuello colocado en un ángulo de 45° con un bloque colocado debajo. Conservar en cámara frigorífica a 5 °C.
4. Al día siguiente, incruste la cabeza en 2 L de solución de embalsamamiento y guárdela en un cubo con fijador de formalina.
   Precaución: la solución de embalsamamiento y el fijador de formalina son corrosivos. Por favor, use equipo de protección.

2. Disección de tejidos

1. Apoye la cabeza con un bloque y colóquela en la orientación neutra evitando la sobreflexión o extensión.
2. Utilice un endoscopio de cero grados de 4 mm de diámetro y 18 cm de longitud.
3. Lateralizar los cornetes medios y realizar una esfenoidotomía bilateral. Realizar la incisión en la articulación del rostro y el vómer.
4. Limpie el mucoperiostio con un elevador de cota y retire el hueso rostral bilateralmente con un rongeur.
5. Taladre al ras del suelo del seno esfenoidal y lateralmente a las paredes orbitarias mediales bilateralmente con una broca de alta velocidad y un cabezal de perforación tipo cerilla.

3. Preparación de la lesión cavernosa de la carótida

1. Visualice las regiones de la silla turca, las estructuras clivales y las arterias carótidas cavernosas. Retire el hueso que recubre la silla turca y la arteria carótida cavernosa de la derecha con un rongeur.
   NOTA: Se pueden utilizar múltiples opciones para la lesión de la carótida. Opción 1: utilizar un cuchillo de 11 hojas para hacer una laceración de 3 mm en la arteria carótida interna derecha a nivel del genu. Opción 2: punción directamente en el vaso con un gancho nervioso para producir un desgarro. Opción 3: tomar un pequeño trozo de la pared del recipiente con un rongeur.

4. Configuración de perfusión

1. Inserte una cánula de 5 mm de diámetro en la arteria carótida común y asegúrela con una pinza de hemostático de 5 pulgadas.
2. Conecte la cánula a una bomba de perfusión presurizada.
3. Prepare sangre artificial que consista en colorante rojo para alimentos, agua y sangre de vampiro comprada comercialmente [vea la Tabla de Materiales]. Haz sangre artificial de la misma densidad relativa que la sangre real usando una proporción de 3:1 de agua y sangre de vampiro. Agregue 2 gotas de colorante rojo para alimentos por cada 250 ml de agua agregada.
   NOTA: La sangre artificial puede ser reutilizada para múltiples simulaciones. Se deben preparar 3 litros de sangre para cada cabeza cadavérica antes del inicio de la simulación. Se puede almacenar a temperatura ambiente, pero debe agitarse y mezclarse antes de usarlo.

5. Establecer un sangrado realista

1. Establezca una vía arterial a través de la arteria carótida canulada.
2. Ponga en marcha la bomba de perfusión y mida la presión arterial media real (PMA) suministrada a la cabeza del cadáver a través de un transductor de vía arterial y un monitor de signos vitales. Visualice el realismo de la lesión carotídea a través del examen endoscópico.
   NOTA: Se deben utilizar MAP de 65-110 mm Hg para producir parámetros de sangrado realistas según el escenario de simulación clínica. El caudal se puede ajustar en la bomba de perfusión para alcanzar los MAP fisiológicos.

6. Formación de estudiantes residentes

1. Empareje a un residente de neurocirugía o otorrinolaringología con un residente de anestesia para cada uno de los escenarios de simulación.
   1. Dé a los equipos residentes aproximadamente 10 minutos para completar cada escenario, con un informe de 10 minutos (5 minutos específicos de la especialidad, 5 minutos interprofesionales) después de cada escenario.
   2. Proporcione un informe específico de la especialidad durante 5 minutos.
   3. Entrega un informe interprofesional a los residentes de ambas especialidades durante 5 minutos.
2. Residentes de cirugía
   NOTA: Los siguientes pasos deben llevarse a cabo según las instrucciones del profesorado supervisor.
   1. Proporcione a cada alumno la misma exposición ósea, ubicación y tamaño de la lesión carótida cavernosa.
   2. Sostenga el endoscopio y proporcione instrucciones al residente de cirugía sobre cómo manejar el control vascular. Los residentes trabajan con el profesorado supervisor para manejar la lesión vascular utilizando el enfoque de 4 manos.
   3. Maneje el escenario de la siguiente manera: 1) dar instrucciones a los residentes de anestesia para disminuir la presión arterial, 2) solicitar un control vascular proximal, 3) usar succión para guiar el sangrado lejos del endoscopio y 4) usar un instrumento pituitario para colocar una media hamburguesa algodonoide sobre el sitio de sangrado y aplicar presión. El sangrado debe controlarse adecuadamente con succión para visualizar dónde colocar la hamburguesa algodonoide.
   4. Cambie la hamburguesa algodonoide por un injerto muscular libre extraído del músculo temporal. Coloque el músculo directamente sobre la lesión de la arteria carótida cavernosa derecha con un buen sellado sobre el sitio de la incisión. La sangre no debe fluir hacia la cavidad cavernosa cuando el parche muscular está en su lugar.
3. Residentes de anestesia
   1. Conecte la estación de anestesia a un maniquí simulado que esté conectado a una computadora portátil, un monitor de paciente, un carro de anestesia con bandeja de medicamentos, una máquina de anestesia, un monitor de anestesia, postes intravenosos, una bolsa intravenosa y dos unidades intravenosas funcionales.
   2. Configuración de la línea arterial con monitor de presión.
   3. Proporcione a los residentes de anestesia instrucciones sobre el uso de los materiales, la computadora y el monitor proporcionados antes de comenzar la simulación.
   4. Asigne a los residentes de anestesia la gestión médica y trabaje en equipo con el residente quirúrgico durante los escenarios de simulación.

7. Mejorar el realismo

1. Ofrezca a los alumnos diferentes escenarios clínicos para pacientes con diferentes comorbilidades. Los factores comórbidos causarán cambios en la velocidad de sangrado y la presión, que deben ser controlados manualmente por el profesorado ajustando la configuración de la bomba de perfusión.
2. Asigne a los alumnos la tarea de plantear los desafíos técnicos y de gestión médica de las hemorragias catastróficas, y haga que los alumnos aprecien las ramificaciones médicas que se desarrollan.
3. Incorpore un maniquí simulado con el modelo de cabeza cadavérica para proporcionar información realista sobre los cambios en los signos vitales y la estabilidad del paciente.

8. Gestión de crisis

1. Proporcionar a los alumnos casos de complejidad creciente y hacer que manejen múltiples cambios en los signos vitales mientras mantienen con éxito el control vascular.
   NOTA: Los alumnos deben comunicarse de manera efectiva para que los miembros del equipo aborden el empeoramiento del estado del paciente de manera rápida y efectiva.

9. Gráficos de resultados

1. Proporcione a los alumnos encuestas posteriores a la simulación para evaluar el valor de la simulación.
2. Los facilitadores deben proporcionar sesiones específicas con el alumno individual para discutir formas de mejorar la comunicación y la técnica.
3. Proporcionar exámenes de anatomía antes y después de la simulación para evaluar la adquisición de conocimientos.

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Resultados

Para configurar con éxito el modelo, es importante seleccionar una bomba de perfusión adecuada y preparar adecuadamente la cabeza cadavérica. La bomba debe introducirse en la arteria carótida interna como se muestra en la Figura 1. Una vez que se instala la bomba de perfusión, se deben emplear los pasos descritos anteriormente para obtener exposición a la arteria carótida cavernosa y producir una lesión carótida cave...

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Discusión

La lesión carotídea es un evento raro, pero ocurre en casos que involucran el abordaje transfenoidal extendido⁸. Este abordaje se usa comúnmente para la patología de los espacios sella, supraselar, paraselar y clival. La mayoría de los cirujanos de la base del cráneo se enfrentarán a una lesión vascular carotídea en algún momento de su carrera. La experiencia y la confianza para manejar un dilema de este tipo solo pueden obtenerse a través de una capaci...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anti-coagulant citrate dextose solution	Pierce Laboratories	117037
Embalming solution	Chemisphere
Formalin fixative	Chemisphere	B2915DR55
Zero degree endoscope (4mm and 18 cm length)	Karl Storz	H3-Z TH100
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus High Speed Drill	Depuy-Synthes	eMax2 plus
3 mm cutting ball	Depuy-Synthes
11-blade surgical blade	Bard-Parker	371111
Arterial cannula clamp
Arterial cannula	Instrument Design & Mfg. Co.	ART187-2-CT
Perfusion Pump	Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA	Belmont Fluid Management System 2000
Vampire blood	Forum Novelties, Inc., Melville, NY, USA	65368
Cottonoid surgical patties	Codman	80-1480
Laerdal SimMan	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Laerdal SimMan Laptop	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Pituitary rongeur	Aesculap	FF806R
Bayonet	Aesculap	BD 845
Suction - 7 and 10 FR	V. Mueller
IV poles	Pedigo
IV unit	Care Fusion	Alaris PC Unit
Pump modules	Care Fusion	Alaris Pump Module
Kit Arterial Line	Arrow International	RA-04020
Kit Pressure Monitor	ICU/BMP Inc	426340405
Fluid IV NaCl 0.9 1000CC)	Baxter Healthcare	2B1324X
Fluid IV lactated ringers 1000CC	Baxter Healthcare	2B2324X
Integra SL Anesthesia Machine	DRE	00104RS
AVS2 Remote Ventilator	DRE	409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour Fill	DRE	39001O
MP5 Bedside Monitor	Philips Healthcare	PMS-M8105a