Stabilire una simulazione multidisciplinare della lesione carotidea cavernosa per formare specializzandi in neurochirurgia, otorinolaringoiatria e anestesia

Riepilogo

Questo protocollo stabilisce un modello multidisciplinare per formare gli studenti sulla gestione della lesione dell'arteria carotide cavernosa. Le teste dei cadaveri subiscono un approccio endonasale espanso e una lesione dell'arteria carotide cavernosa e la pompa di perfusione simula il flusso sanguigno fino al punto di lesione. Gli studenti hanno il compito di gestire la medicina e la chirurgia in 3 scenari.

Abstract

Le lesioni dell'arteria carotide sono gravi complicanze della chirurgia endoscopica endonasale. Poiché questi si verificano raramente, la formazione con simulazione offre una strada per lo sviluppo di tecniche e algoritmi negli studenti residenti. Questo studio sviluppa un modello realistico di cadavere per l'addestramento alla gestione delle risorse di crisi nel contesto della lesione dell'arteria carotide cavernosa. Un approccio endonasale espanso e una lesione carotidea cavernosa destra vengono eseguiti su una testa cadaverica. L'arteria carotide comune destra del cadavere è incannulata e collegata a una pompa di perfusione che eroga sangue simulato pressurizzato. Un manichino di simulazione è incorporato nel modello per consentire il feedback dei segni vitali. Gli studenti residenti in chirurgia e anestesia hanno il compito di ottenere il controllo vascolare con una tecnica di patch muscolare e la gestione medica nel corso di 3 scenari clinici con complessità crescente. Le istruzioni per la gestione della crisi per un approccio endoscopico endonasale all'arteria carotide cavernosa e il controllo della pressione sanguigna sono state fornite agli studenti prima di iniziare la simulazione. Un revisore indipendente ha valutato gli studenti in base alle capacità comunicative, agli algoritmi di gestione delle crisi e all'implementazione di set di competenze appropriate. Dopo ogni scenario, i residenti sono stati interrogati su come migliorare la tecnica in base ai punteggi di valutazione nelle aree della consapevolezza situazionale, del processo decisionale, della comunicazione e del lavoro di squadra e della leadership. Dopo la simulazione, gli studenti hanno fornito un feedback sulla simulazione e questi dati sono stati utilizzati per migliorare le simulazioni future. Il vantaggio di questo modello cadaverico è la facilità di configurazione, l'economicità e la riproducibilità.

Introduzione

Le lesioni dell'arteria carotide interna sono una complicanza grave, anche se rara, degli approcci endoscopici endonasali che richiedono la dissezione chirurgica del tumore o della patologia vascolare adiacente al seno cavernoso¹. Tecniche e algoritmi per la gestione di questo tipo di complicanze possono essere ottenuti solo attraverso la simulazione realistica². Wormald e colleghi hanno sperimentato un protocollo di formazione su come gestire le lesioni carotidee utilizzando una simulazione di un modello di pecora³. Hanno usato un cerotto muscolare schiacciato con pressione diretta sul sito della lesione per l'emostasi seguita dalla chiusura diretta del vaso. Questa simulazione ha migliorato con successo i risultati nella pratica reale per più chirurghi⁴. Sebbene vantaggioso, è stato dimostrato che un modello cadaverico di lesione vascolare è sia clinicamente rilevante che più conveniente rispetto all'utilizzo di pecore e può essere utilizzato per la formazione sulla gestione delle crisi⁵. La formazione con simulazione offre agli studenti delle residenze in neurochirurgia e otorinolaringoiatria l'opportunità di sviluppare algoritmi per la gestione delle complicanze in tempo reale ^5,6. Ciò che è importante per il futuro è stabilire un modello replicabile per un'ampia formazione tra le istituzioni e la collaborazione multidisciplinare all'interno delle simulazioni.

Lo scopo di questo studio è quello di evidenziare i passaggi per produrre un modello realistico di cadavere per la lesione dell'arteria carotide cavernosa e come impostare una simulazione multidisciplinare di gestione delle crisi. Questo modello fornisce un metodo per gli specializzandi in neurochirurgia e otorinolaringoiatria, in collaborazione con gli specializzandi in anestesia, per formarsi sulla gestione medica della lesione carotidea cavernosa. I vantaggi di questo modello sono la riproducibilità, l'economicità e la facilità di configurazione. Questo studio utilizza un modello di testa cadaverica con pompe di perfusione, che è più trasportabile e meno costoso del modello di perfusione di tutto il corpo sviluppato da Pham e colleghi⁷. Può essere utilizzato innumerevoli volte per formare gli studenti residenti nel corso di diverse sessioni. Il vantaggio della replica è che è possibile ideare diversi scenari clinici per formare gli studenti su importanti considerazioni cliniche in un contesto in tempo reale e per formare gli specializzandi su passaggi importanti per la gestione delle crisi. Il modello della testa cadaverica è stato combinato con un corpo di manichino simulato per consentire la rappresentazione dei segni vitali clinici durante gli scenari e facilitare la collaborazione con gli specializzandi in anestesia. Il protocollo seguente evidenzia una procedura dettagliata per l'impostazione del modello.

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Protocollo

Le teste di cadavere utilizzate in questo protocollo sono state acquisite dal programma di donazione del corpo dell'Oregon Health & Science University. Tutti i metodi descritti sono stati approvati dall'Oregon Health & Science University Institutional Review Board (IRB).

1. Preparazione della testa

1. Fissare la testa di cadavere fresca nel lavandino con il collo rivolto verso l'alto.
2. Utilizzando una soluzione di destrosio citrato anticoagulante 1:100, sciacquare bilateralmente le vene giugulari, le arterie vertebrali e carotidi. Inizia inserendo una cannula di 5 mm di diametro nella vena giugulare destra e fissa il vaso attorno alla cannula con un morsetto emostatico da 5 pollici. Far funzionare la pompa di perfusione per 15 minuti. Ruotare il tubo sulla vena giugulare sinistra e poi sulle arterie carotidi e ripetere il lavaggio per 15 minuti in ogni vaso. Utilizzare una cannula di 3 mm di diametro per le arterie vertebrali. Il fluido deve essere limpido, non sanguinolento, alla fine del lavaggio.
3. Lasciare asciugare le teste per una notte con il viso rivolto verso l'alto e il collo posizionato a un angolo di 45° con un blocco posizionato sotto di esso. Conservare in cella frigorifera a 5 °C.
4. Il giorno seguente, incorporare la testa in 2 L di soluzione per imbalsamazione e conservarla in un secchio con fissativo in formalina.
   Attenzione: la soluzione per imbalsamazione e il fissativo in formalina sono corrosivi. Si prega di indossare dispositivi di protezione.

2. Dissezione tissutale

1. Sostenere la testa con un blocco e posizionarla in orientamento neutro evitando un'eccessiva flessione o estensione.
2. Utilizzare un endoscopio a grado zero di 4 mm di diametro e 18 cm di lunghezza.
3. Lateralizzare i turbinati medi ed eseguire una sfenoidotomia bilaterale. Praticare l'incisione all'articolazione del rostro e del vomere.
4. Pulire il mucoperiostio con un elevatore a chiazze e rimuovere l'osso rostrale bilateralmente con un rongeur.
5. Forare a filo del pavimento del seno sfenoidale e lateralmente alle pareti orbitali mediali bilateralmente con un trapano ad alta velocità e una testa di trapano a fiammifero.

3. Preparazione della lesione carotidea cavernosa

1. Visualizza le regioni della sella, le strutture clivali e le arterie carotidi cavernose. Rimuovere l'osso sovrastante la sella e l'arteria carotide cavernosa a destra con un rongeur.
   NOTA: È possibile utilizzare più opzioni per la lesione carotidea. Opzione 1: utilizzare un coltello a 11 lame per eseguire una lacerazione di 3 mm nell'arteria carotide interna destra a livello del geno. Opzione 2: pungere direttamente nel vaso con un gancio nervoso per produrre una lacrima. Opzione 3: prendi un piccolo pezzo della parete del vaso con un rongeur.

4. Impostazione della perfusione

1. Inserire una cannula di 5 mm di diametro nell'arteria carotide comune e fissarla con un morsetto emostatico da 5 pollici.
2. Collegare la cannula a una pompa di perfusione pressurizzata.
3. Prepara il sangue artificiale composto da colorante alimentare rosso, acqua e sangue di vampiro acquistato in commercio [vedi Tabella dei materiali]. Crea sangue artificiale della stessa densità relativa del sangue reale utilizzando un rapporto 3:1 tra acqua e sangue di vampiro. Aggiungere 2 gocce di colorante alimentare rosso per ogni 250 ml di acqua aggiunta.
   NOTA: Il sangue artificiale può essere riutilizzato per più simulazioni. 3 litri di sangue devono essere preparati per ogni testa cadaverica prima dell'inizio della simulazione. Può essere conservato a temperatura ambiente, ma deve essere agitato e mescolato prima dell'uso.

5. Stabilire un sanguinamento realistico

1. Impostare una linea arteriosa attraverso l'arteria carotide cannulata.
2. Avviare la pompa di perfusione e misurare la pressione arteriosa media effettiva (MAP) erogata alla testa del cadavere tramite un trasduttore della linea arteriosa e un monitor dei segni vitali. Visualizza il realismo della lesione carotidea tramite l'esame endoscopico.
   NOTA: Le mappe di 65-110 mm Hg devono essere utilizzate per produrre parametri di sanguinamento realistici a seconda dello scenario di simulazione clinica. La portata può essere regolata sulla pompa di perfusione per raggiungere le MAP fisiologiche.

6. Formazione degli studenti residenti

1. Associa un neurochirurgo o un otorinolaringoiatra a un residente in anestesia per ciascuno degli scenari di simulazione.
   1. Concedi ai team residenti circa 10 minuti per completare ogni scenario, con un debriefing di 10 minuti (5 minuti specifici per specialità, 5 minuti interprofessionali) dopo ogni scenario.
   2. Fornisci un debriefing specifico per la specialità per 5 minuti.
   3. Consegna un debriefing interprofessionale ai residenti di entrambe le specialità per 5 minuti.
2. Specializzandi in chirurgia
   NOTA: I seguenti passaggi devono essere eseguiti secondo le istruzioni della facoltà di supervisione.
   1. Fornisci a ogni studente la stessa esposizione ossea, posizione e dimensione della lesione carotide cavernosa.
   2. Tenere l'endoscopio e fornire istruzioni allo specializzando in chirurgia su come gestire il controllo vascolare. Gli specializzandi lavorano con la facoltà di supervisione per gestire la lesione vascolare utilizzando l'approccio a 4 mani.
   3. Gestisci lo scenario 1) dando istruzioni agli specializzandi in anestesia per ridurre la pressione sanguigna, 2) chiedendo il controllo vascolare prossimale, 3) usando l'aspirazione per guidare l'emorragia lontano dall'endoscopio e 4) usando uno strumento ipofisario per posizionare un mezzo tortino cottonoide sul sito di sanguinamento e applicare pressione. L'emorragia deve essere adeguatamente controllata con l'aspirazione per visualizzare dove posizionare il tortino cotonoide.
   4. Sostituisci il tortino cottonoide con un innesto muscolare libero raccolto dal muscolo temporale. Posizionare il muscolo direttamente sopra la lesione dell'arteria carotide cavernosa destra con una buona tenuta sul sito di incisione. Il sangue non dovrebbe fluire nella cavità cavernosa quando il cerotto muscolare è in posizione.
3. Residenti in anestesia
   1. Collega la stazione di anestesia a un manichino simulato collegato a un laptop, un monitor paziente, un carrello per anestesia con vassoio per farmaci, una macchina per anestesia, un monitor per anestesia, aste per flebo, sacca per flebo e due unità IV funzionali.
   2. Impostare la linea arteriosa con il monitor della pressione.
   3. Fornire agli specializzandi in anestesia le istruzioni sull'uso dei materiali, del computer e del monitor forniti prima di iniziare la simulazione.
   4. Affidare ai residenti in anestesia la gestione medica e lavorare in team con il residente chirurgico durante gli scenari di simulazione.

7. Migliorare il realismo

1. Offri agli studenti diversi scenari clinici per pazienti con diverse comorbilità. I fattori di comorbilità causeranno cambiamenti nella velocità e nella pressione di sanguinamento, che dovrebbero essere controllati manualmente dalla facoltà regolando le impostazioni della pompa di perfusione.
2. Assegna agli studenti le sfide tecniche e di gestione medica di emorragie catastrofiche e fai in modo che gli studenti apprezzino le ramificazioni mediche che si sviluppano.
3. Incorpora un manichino simulato con il modello della testa cadaverica per fornire un feedback realistico sui cambiamenti dei segni vitali e sulla stabilità del paziente.

8. Gestione delle crisi

1. Fornire agli studenti casi di complessità crescente e far loro gestire molteplici cambiamenti nei segni vitali mantenendo con successo il controllo vascolare.
   NOTA: Gli studenti devono comunicare in modo efficace in modo che i membri del team affrontino il peggioramento dello stato del paziente in modo rapido ed efficace.

9. Grafici dei risultati

1. Fornire agli studenti sondaggi post-simulazione per valutare il valore della simulazione.
2. I facilitatori dovrebbero fornire sessioni mirate con il singolo studente per discutere i modi per migliorare la comunicazione e la tecnica.
3. Fornire esami di anatomia pre e post simulazione per valutare l'acquisizione di conoscenze.

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Risultati

Per impostare con successo il modello è importante selezionare una pompa di perfusione appropriata e preparare adeguatamente la testa del cadavere. La pompa deve essere immessa nell'arteria carotide interna come illustrato nella Figura 1. Una volta installata la pompa di perfusione, è necessario utilizzare i passaggi descritti sopra per ottenere l'esposizione all'arteria carotide cavernosa e produrre una lesione carotide ca...

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Discussione

La lesione carotidea è un evento raro, ma si verifica nei casi che coinvolgono l'approccio transfenoidale esteso⁸. Questo approccio è comunemente usato per la patologia degli spazi sella, soprasellare, parasellare e crecente. La maggior parte dei chirurghi della base cranica dovrà affrontare una lesione vascolare carotidea ad un certo punto della loro carriera. L'esperienza e la sicurezza necessarie per gestire un tale dilemma possono essere ottenute solo attra...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anti-coagulant citrate dextose solution	Pierce Laboratories	117037
Embalming solution	Chemisphere
Formalin fixative	Chemisphere	B2915DR55
Zero degree endoscope (4mm and 18 cm length)	Karl Storz	H3-Z TH100
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus High Speed Drill	Depuy-Synthes	eMax2 plus
3 mm cutting ball	Depuy-Synthes
11-blade surgical blade	Bard-Parker	371111
Arterial cannula clamp
Arterial cannula	Instrument Design & Mfg. Co.	ART187-2-CT
Perfusion Pump	Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA	Belmont Fluid Management System 2000
Vampire blood	Forum Novelties, Inc., Melville, NY, USA	65368
Cottonoid surgical patties	Codman	80-1480
Laerdal SimMan	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Laerdal SimMan Laptop	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Pituitary rongeur	Aesculap	FF806R
Bayonet	Aesculap	BD 845
Suction - 7 and 10 FR	V. Mueller
IV poles	Pedigo
IV unit	Care Fusion	Alaris PC Unit
Pump modules	Care Fusion	Alaris Pump Module
Kit Arterial Line	Arrow International	RA-04020
Kit Pressure Monitor	ICU/BMP Inc	426340405
Fluid IV NaCl 0.9 1000CC)	Baxter Healthcare	2B1324X
Fluid IV lactated ringers 1000CC	Baxter Healthcare	2B2324X
Integra SL Anesthesia Machine	DRE	00104RS
AVS2 Remote Ventilator	DRE	409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour Fill	DRE	39001O
MP5 Bedside Monitor	Philips Healthcare	PMS-M8105a