Создание многопрофильной симуляции повреждения кавернозной сонной артерии для обучения резидентов в области нейрохирургии, отоларингологии и анестезиологии

Резюме

Этот протокол устанавливает междисциплинарную модель для обучения учащихся лечению повреждения кавернозной сонной артерии. Трупные головы подвергаются расширенному эндоназальному доступу и повреждению кавернозной сонной артерии, а перфузионный насос имитирует приток крови к месту повреждения. Перед учащимися ставится задача медицинского и хирургического управления по 3 сценариям.

Аннотация

Повреждения сонных артерий являются серьезными осложнениями эндоскопической эндоназальной хирургии. Поскольку они происходят редко, симуляционное обучение предлагает возможность для разработки техники и алгоритмов у постоянных учащихся. В этом исследовании разрабатывается реалистичная трупная модель для обучения управлению кризисными ресурсами в условиях повреждения кавернозной сонной артерии. Расширенный эндоназальный доступ и повреждение правой кавернозной сонной артерии выполняется на трупной голове. Правая общая сонная артерия трупа канюлирована и подключена к перфузионному насосу, подающему симулированную кровь под давлением. В модель встроен имитационный манекен для обеспечения обратной связи по жизненно важным показателям. Перед студентами-резидентами в области хирургии и анестезиологии ставится задача получить контроль над сосудами с помощью техники мышечного пластыря и медицинского управления в течение 3 клинических сценариев с возрастающей сложностью. Инструкции по управлению кризисными ситуациями для эндоскопического эндоназального доступа к кавернозной сонной артерии и контролю артериального давления были предоставлены учащимся до начала моделирования. Независимый рецензент оценил учащихся по коммуникативным навыкам, алгоритмам антикризисного управления и внедрению соответствующих навыков. После каждого сценария жители были проинформированы о том, как улучшить технику на основе оценочных баллов в области ситуационной осведомленности, принятия решений, коммуникаций и командной работы, а также лидерства. После симуляции учащиеся оставили отзывы о симуляции, и эти данные были использованы для улучшения будущих симуляций. Преимущество этой трупной модели заключается в простоте настройки, экономичности и воспроизводимости.

Введение

Повреждения внутренней сонной артерии являются серьезным, хотя и редким, осложнением эндоскопических эндоназальных доступов, требующих хирургической диссекции опухоли или сосудистой патологии, прилегающей к кавернозному синусу¹. Методы и алгоритмы управления этим типом осложнений могут быть получены только с помощью реалистичного моделирования². Уормалд и его коллеги впервые разработали протокол обучения тому, как управлять травмами сонной артерии с использованием моделирования овец^. Они использовали раздавливающий мышечный пластырь с прямым давлением на место повреждения для гемостаза с последующим прямым закрытием сосуда. Это моделирование успешно улучшило результаты в реальной практике для нескольких хирургов⁴. Несмотря на свою пользу, было показано, что трупная модель повреждения сосудов является более клинически значимой и экономически эффективной, чем использование овец^{, и} может быть использована для обучения управлению кризисными ситуациями. Симуляционное обучение предоставляет учащимся резидентур по нейрохирургии и отоларингологии возможность разработать алгоритмы лечения осложнений в условиях реального времени ^5,6. Что важно в будущем, так это создание воспроизводимой модели для широкого обучения в различных учреждениях и междисциплинарного сотрудничества в рамках симуляций.

Цель данного исследования состоит в том, чтобы осветить шаги по созданию реалистичной трупной модели повреждения кавернозной сонной артерии и способы создания междисциплинарного моделирования кризисного управления. Эта модель предоставляет метод для резидентов нейрохирургии и отоларингологии в сотрудничестве с анестезиологами для обучения медицинскому лечению кавернозного повреждения сонной артерии. Преимущества этой модели заключаются в ее воспроизводимости, экономичности и простоте настройки. В этом исследовании используется модель трупной головы с перфузионными насосами, которая более транспортируема и дешевле, чем перфузионная модель всего тела, разработанная Фамом и его коллегой⁷. Его можно использовать бесчисленное количество раз для обучения учащихся-резидентов в течение нескольких сессий. Преимущество репликации заключается в том, что можно разработать различные клинические сценарии для обучения учащихся важным клиническим аспектам в контексте реального времени и для обучения резидентов важным шагам по управлению кризисом. Модель трупной головы была объединена с симулированным телом манекена, чтобы обеспечить представление клинических жизненно важных показателей во время сценариев и облегчить сотрудничество с анестезиологами. В следующем протоколе описана пошаговая процедура настройки модели.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

протокол

Трупные головы, используемые в этом протоколе, были приобретены в рамках программы донорства тел Орегонского университета здоровья и науки. Все описанные методы были одобрены Институциональным наблюдательным советом (IRB) Орегонского университета здоровья и науки.

1. Подготовка головы

1. Закрепите свежую трупную голову в раковине горлышком вверх.
2. Используя раствор антикоагулянта цитрата декстрозы в соотношении 1:100, промойте яремные вены, позвоночные и сонные артерии с обеих сторон. Начните с введения канюли диаметром 5 мм в правую яремную вену и закрепите сосуд вокруг канюли 5-дюймовым зажимом для гемостата. Запустите перфузионный насос в течение 15 минут. Поверните трубку к левой яремной вене, а затем к сонным артериям и повторяйте промывание в течение 15 минут на каждом сосуде. Используйте канюлю диаметром 3 мм для позвоночных артерий. Жидкость должна быть прозрачной, не кровянистой, в конце смыва.
3. Дайте голове высохнуть в течение ночи лицом вверх и расположите шею под углом 45° с блоком, расположенным под ней. Хранить в холодном помещении при температуре 5 °C.
4. На следующий день погрузите голову в 2 л бальзамирующего раствора и храните в ведре с фиксатором формалина.
   Внимание: бальзамирующий раствор и фиксатор формалина вызывают коррозию. Пожалуйста, надевайте защитные средства.

2. Диссекция тканей

1. Поддержите голову блоком и расположите ее в нейтральной ориентации, избегая чрезмерного сгибания или разгибания.
2. Используйте эндоскоп нулевого градуса диаметром 4 мм и длиной 18 см.
3. Латерализация средних носовых раковин и проведение двусторонней сфеноидотомии. Сделайте надрез в месте сочленения рострума и сошника.
4. Очистите слизистую надкостницу с помощью ватного элеватора и удалите ростральную кость двусторонне с помощью ронжера.
5. Сверлите заподлицо с дном клиновидной пазухи и латерально с боковой стороны с медиальными стенками орбиты с помощью высокоскоростной дрели и сверлильной головки спичечного типа.

3. Подготовка к кавернозной каротидной травме

1. Визуализируйте области села, клевальные структуры и кавернозные сонные артерии. Удалите кость, лежащую над седлом и кавернозной сонной артерией справа, с помощью ронжера.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При травме сонной артерии можно использовать несколько вариантов. Вариант 1: с помощью ножа с 11 лезвиями сделать 3-миллиметровую рваную рану в правой внутренней сонной артерии на уровне гену. Вариант 2: прокол непосредственно в сосуд с помощью нервного крючка, чтобы произвести разрыв. Вариант 3: возьмите небольшой кусочек стенки сосуда с ронжером.

4. Настройка перфузии

1. Вставьте канюлю диаметром 5 мм в общую сонную артерию и закрепите 5-дюймовым зажимом для гемостата.
2. Подсоедините канюлю к напорному перфузионному насосу.
3. Приготовьте искусственную кровь, состоящую из красного пищевого красителя, воды и купленной в продаже крови вампира [см. Таблицу материалов]. Сделайте искусственную кровь с той же относительной плотностью, что и настоящая, используя соотношение воды и крови вампира 3:1. Добавьте 2 капли красного пищевого красителя на каждые 250 мл добавленной воды.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Искусственная кровь может быть повторно использована для многократного моделирования. Перед началом моделирования для каждой трупной головы должно быть подготовлено по 3 литра крови. Его можно хранить при комнатной температуре, но перед использованием его следует встряхнуть и перемешать.

5. Установите реалистичное кровотечение

1. Установите артериальный катетерий через канюлированную сонную артерию.
2. Запустите перфузионный насос и измерьте фактическое среднее артериальное давление (MAP), подаваемое в голову трупа с помощью датчика артериальной магистрали и монитора жизненно важных показателей. Визуализируйте реалистичность повреждения сонной артерии с помощью эндоскопического исследования.
   ПРИМЕЧАНИЕ: MAP с концентрацией 65-110 мм рт.ст. следует использовать для получения реалистичных параметров кровотечения в зависимости от сценария клинического моделирования. Расход может быть отрегулирован на перфузионном насосе для достижения физиологических MAPs.

6. Обучение постоянных учащихся

1. Объедините одного нейрохирурга или ЛОР-ординатора с одним анестезиологом для каждого из сценариев моделирования.
   1. Дайте командам резидентов примерно 10 минут на выполнение каждого сценария, с 10-минутным подведением итогов (5 минут для специализации, 5 минут для межпрофессиональных специалистов) после каждого сценария.
   2. Проведите подведение итогов по конкретной специальности в течение 5 минут.
   3. Проведите межпрофессиональный брифинг для резидентов обеих специальностей в течение 5 минут.
2. Ординаторы по хирургии
   ПРИМЕЧАНИЕ: Следующие шаги должны быть выполнены в соответствии с инструкциями руководящего факультета.
   1. Предоставьте каждому учащемуся одинаковое обнажение кости, расположение и размер кавернозной каротидной травмы.
   2. Держите эндоскоп и дайте инструкции хирургу-ординатору о том, как контролировать сосуды. Ординаторы работают с руководящим факультетом для лечения сосудистых повреждений с использованием 4-ручного подхода.
   3. Управляйте сценарием, 1) давая инструкции анестезиологам по снижению артериального давления, 2) запрашивая проксимальный сосудистый контроль, 3) используя отсасывание, чтобы направить кровотечение в сторону от эндоскопа, и 4) используя гипофизарный инструмент, помещать половинку коттоноидной котлеты на место кровотечения и оказывать давление. Кровотечение должно быть адекватно остановлено с помощью отсасывания, чтобы визуализировать, куда положить котлоидную котлету.
   4. Замените коттоноидную котлету на свободный мышечный трансплантат, собранный из височной мышцы. Поместите мышцу непосредственно над правой кавернозной травмой сонной артерии с хорошим уплотнением над местом разреза. Кровь не должна поступать в кавернозную полость, когда мышечный пластырь находится на месте.
3. Анестезиологи ординаторы
   1. Подключите анестезиологическую станцию к моделируемому манекену, который подключен к ноутбуку, монитору пациента, тележке для анестезии с лотком для лекарств, наркозному аппарату, монитору для анестезии, полюсам для внутривенных вливаний, мешку для внутривенных вливаний и двум функциональным внутривенным установкам.
   2. Настройка артериального катетера с помощью монитора давления.
   3. Предоставьте анестезиологам инструкции по использованию предоставленных материалов, компьютера и монитора перед началом моделирования.
   4. Поручать анестезиологическим ординаторам медицинское управление и работать в команде с хирургом-ординатором во время сценариев моделирования.

7. Повышение реализма

1. Предоставьте учащимся различные клинические сценарии для пациентов с различными сопутствующими заболеваниями. Сопутствующие факторы вызывают изменения скорости кровотечения и давления, которые должны контролироваться вручную факультетом, регулируя настройки перфузионного насоса.
2. Поставьте перед учащимися задачи по техническому и медицинскому управлению в связи с катастрофическим кровотечением и попросите учащихся оценить возникающие медицинские последствия.
3. Объедините смоделированный манекен с моделью головы трупа, чтобы обеспечить реалистичную обратную связь об изменениях в жизненно важных показателях и стабильности пациента.

8. Антикризисное управление

1. Предоставьте учащимся случаи возрастающей сложности и попросите их справиться с множественными изменениями жизненно важных показателей, успешно поддерживая контроль над сосудами.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Учащиеся должны эффективно общаться, чтобы члены команды быстро и эффективно справлялись с ухудшающимся состоянием пациента.

9. Построение графика результатов

1. Предоставьте учащимся опросы после моделирования для оценки ценности моделирования.
2. Фасилитаторы должны проводить целенаправленные занятия с каждым учащимся, чтобы обсудить способы улучшения коммуникации и техники.
3. Проводите экзамены по анатомии до и после моделирования для оценки полученных знаний.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Результаты

Для успешной настройки модели важно выбрать подходящий перфузионный насос и правильно подготовить трупную голову. Насос следует подавать во внутреннюю сонную артерию, как показано на рисунке 1. После того, как перфузионный насос нас?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Обсуждение

Повреждение сонной артерии является редким явлением, но возникает в случаях, связанных с расширенным трансфеноидальным доступом⁸. Этот подход обычно используется при патологии селла, супраселлярного, параселлярного и кливального пространств. Большинст...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anti-coagulant citrate dextose solution	Pierce Laboratories	117037
Embalming solution	Chemisphere
Formalin fixative	Chemisphere	B2915DR55
Zero degree endoscope (4mm and 18 cm length)	Karl Storz	H3-Z TH100
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus High Speed Drill	Depuy-Synthes	eMax2 plus
3 mm cutting ball	Depuy-Synthes
11-blade surgical blade	Bard-Parker	371111
Arterial cannula clamp
Arterial cannula	Instrument Design & Mfg. Co.	ART187-2-CT
Perfusion Pump	Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA	Belmont Fluid Management System 2000
Vampire blood	Forum Novelties, Inc., Melville, NY, USA	65368
Cottonoid surgical patties	Codman	80-1480
Laerdal SimMan	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Laerdal SimMan Laptop	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Pituitary rongeur	Aesculap	FF806R
Bayonet	Aesculap	BD 845
Suction - 7 and 10 FR	V. Mueller
IV poles	Pedigo
IV unit	Care Fusion	Alaris PC Unit
Pump modules	Care Fusion	Alaris Pump Module
Kit Arterial Line	Arrow International	RA-04020
Kit Pressure Monitor	ICU/BMP Inc	426340405
Fluid IV NaCl 0.9 1000CC)	Baxter Healthcare	2B1324X
Fluid IV lactated ringers 1000CC	Baxter Healthcare	2B2324X
Integra SL Anesthesia Machine	DRE	00104RS
AVS2 Remote Ventilator	DRE	409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour Fill	DRE	39001O
MP5 Bedside Monitor	Philips Healthcare	PMS-M8105a