Evaluación funcional del corazón donante durante la perfusión ex situ : perspectivas de los bucles de presión-volumen y la ecocardiografía de superficie

Resumen

Falta un enfoque no invasivo fiable para la evaluación funcional del corazón del donante durante la perfusión cardíaca ex situ normotérmica (NESP). A continuación se describe un protocolo para la evaluación ex situ del rendimiento miocárdico utilizando el método de ecocardiografía epicárdica y catéter de conductancia.

Resumen

El trasplante de corazón sigue siendo el tratamiento estándar de oro para la insuficiencia cardíaca avanzada. Sin embargo, la actual escasez crítica de órganos ha resultado en la asignación de un número creciente de corazones de donantes con criterios extendidos. Estos injertos marginales se asocian con un alto riesgo de fracaso primario del injerto y pueden beneficiarse de la perfusión ex situ antes del trasplante. Esta tecnología permite la preservación extendida de órganos utilizando perfusión de sangre oxigenada caliente con monitoreo metabólico continuo. El único dispositivo NESP actualmente disponible para la práctica clínica perfunde el órgano en un estado descargado que no funciona, lo que no permite la evaluación funcional del corazón latiendo. Por lo tanto, desarrollamos una plataforma original de NESP en condiciones de modo de trabajo con ajuste de precarga y poscarga del ventrículo izquierdo. Este protocolo se aplicó en corazones porcinos. La evaluación funcional ex situ del corazón se logró con cateterismo de conductancia intracardíaca y ecocardiografía de superficie. Junto con una descripción del protocolo experimental, aquí informamos los principales resultados, así como las perlas y trampas asociadas con la adquisición de asas presión-volumen y potencia miocárdica durante NESP. Las correlaciones entre los hallazgos hemodinámicos y las variables ecográficas son de gran interés, especialmente para la rehabilitación adicional de los corazones de los donantes antes del trasplante. Este protocolo tiene como objetivo mejorar la evaluación de los corazones de los donantes para aumentar el grupo de donantes y reducir la incidencia de fracaso primario del injerto.

Introducción

El trasplante de corazón es el tratamiento estándar de oro para la insuficiencia cardíaca avanzada, pero está limitado por la escasez actual de órganos¹. Un número creciente de corazones de donantes con criterios extendidos (edad >45 años, factores de riesgo cardiovascular, flujo bajo prolongado, disfunción ventricular izquierda aguda secundaria a tormenta catecolaminérgica) tienen un mayor riesgo de fracaso primario del injerto². Además, los corazones donados después de la muerte circulatoria controlada (DCD) pueden presentar lesión miocárdica secundaria a isquemia caliente prolongada³. Por lo tanto, existe la necesidad de una mejor evaluación de estos corazones de donantes antes del trasplante, especialmente para evaluar su elegibilidad para el trasplante de corazón ^4,5.

La perfusión normothermic ex situ (NESP) preserva el latido del corazón utilizando sangre oxigenada caliente. El único dispositivo disponible comercialmente para NESP preserva el corazón en un estado que no funciona (modo Langendorff). Este enfoque se aplicó inicialmente para ampliar la preservación del injerto más allá del período crítico de 4 h de isquemia fría⁶. Otra ventaja importante de esta tecnología es proporcionar una evaluación continua de la viabilidad miocárdica basada en la concentración de lactato en el perfusiónto⁶. Sin embargo, esta evaluación bioquímica nunca se ha correlacionado con los resultados posteriores al trasplante hasta la fecha. Del mismo modo, el modo Langendorff para NESP no permite la evaluación hemodinámica y funcional del corazón antes del trasplante. Algunos autores han relatado el beneficio potencial del cateterismo intracardíaco durante la NESP para predecir la recuperación miocárdica después del trasplante⁷.

El presente informe tiene como objetivo proporcionar una metodología reproducible para evaluar el rendimiento cardíaco del donante durante la NESP. Se modificó el circuito para permitir la perfusión en modo de trabajo y, por lo tanto, para la adquisición de variables funcionales no invasivas con ecocardiografía epicárdica. El índice de trabajo miocárdico, una variable independiente de la carga, se registró mediante bucles presión-deformación. Se investigaron las relaciones entre el trabajo miocárdico y las variables hemodinámicas obtenidas del cateterismo de conductancia intracardíaca.

Protocolo

El presente protocolo fue aprobado por el comité de ética local sobre experimentos con animales y por el Comité Institucional de Bienestar Animal (APAFIS#30483-2021031811339219 v1, Comité de Ética Animal de la Universidad de París Saclay, Francia). Los animales fueron tratados de acuerdo con las Directrices para el Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio desarrolladas por el Instituto Nacional de Salud y con los Principios de Cuidado de Animales de Laboratorio desarrollados por la Sociedad Nacional de Investigación Médica.

NOTA: Los procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo estricta esterilidad utilizando las mismas técnicas utilizadas para un ser humano. Los procedimientos experimentales incluyeron lechones blancos grandes (45-60 kg) y se realizaron bajo anestesia general.

1. Protocolo de acondicionamiento y anestesia animal

1. Permitir que los animales se aclimaten durante 7 días, con congéneres y enriquecimiento ambiental, para garantizar el bienestar animal.
2. No alimentar a los animales 12 h antes de su inclusión en el protocolo experimental.
3. Realizar una premedicación 30 min antes del procedimiento con una inyección intramuscular de una mezcla equimolar de tiletamina y zolazepam (10 mg/kg) en los músculos del cuello.
4. Una vez sedado el animal, insertar un catéter en la vena del oído e inducir la anestesia general con un bolo intravenoso de propofol (2 mg/kg) combinado con la administración de atracurio (2 mg/kg).
5. Intubar al animal con una sonda orotraqueal de 7,5 mm.
6. Monitoree al animal con ECG continuo,_CO2 espiratorio y oximetría.
7. Mantener la anestesia general con isoflurano inhalado (2%) mezclado con suplemento de oxígeno al 40%.

2. Evaluación hemodinámica y ecocardiográfica in situ del corazón

NOTA: La evaluación hemodinámica se realiza con un catéter de Swan Ganz, mientras que la evaluación funcional basal del corazón se realiza mediante ecocardiografía transtorácica.

1. Insertar percutáneamente una vaina francesa 8 (Fr) en el tronco venoso braquiocefálico utilizando la técnica de Seldinger⁸.
2. Después de desairear el catéter y ajustar la presión 0, inserte el catéter Swan Ganz en la vaina de 8 Fr hasta que se observe un perfil de presión pulmonar en la pantalla de monitorización.
3. Obtenga la presión de oclusión arterial pulmonar empujando el catéter de Sawn-Ganz en la circulación pulmonar mientras se infla el balón.
4. Evaluar el gasto cardíaco mediante el enfoque de termodilución mediante infusión de 10 ml de solución salina fría (4 °C) en la línea proximal del catéter de Swan Ganz. Repita la medición tres veces.
5. Evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mediante la técnica de Simpson biplano⁹.
6. Explore la válvula aórtica y la raíz aórtica para identificar cualquier trastorno estructural o regurgitación aórtica por encima del grado 2 que pueda comprometer la perfusión ex situ del corazón a través de la aorta ascendente (Figura 1).

3. Descripción y cebado de la máquina normotérmica de perfusión ex situ (NESP)

NOTA: Se utiliza un módulo NESP modificado para realizar alternativamente la perfusión de Langendorff y la perfusión en modo de trabajo. Brevemente, conecte la línea aórtica del circuito a una cámara de cumplimiento a través de un conector en Y. Agregue un oxigenador pediátrico y un reservorio de cardiotomía (70-80 cm de altura por encima del conector aórtico del módulo) para proporcionar una poscarga del ventrículo izquierdo de aproximadamente 70 mmHg durante el modo de trabajo. Conecte otro depósito de cardiotomía (7-10 cm de altura por encima del conector aórtico del módulo) a la línea de entrada principal utilizando un conector en Y para proporcionar una precarga de la aurícula izquierda de aproximadamente 10 mmHg durante el modo de trabajo (Figura 2). El flujo coronario se evalúa con un sensor de flujo conectado a la cánula pulmonar. Una bomba centrífuga, un oxigenador de membrana y una máquina calentadora-enfriadora están conectados al circuito (Figura 2). Para obtener descripciones de las soluciones, consulte la Tabla 1.

1. Prepare el circuito de perfusión con la solución de cebado (Tabla 1).
2. Ajuste la salida de la bomba a 1500 mL/min.
3. Añadir la sangre extraída del cerdo donante (1200-1500 mL) en el circuito.
4. Ajuste el mezclador de gas para lograr una presión parcial de oxígeno >250 mmHg.
5. Conecte la solución de mantenimiento y la solución de adrenalina (Tabla 1) al circuito y ajuste la salida inicial respectivamente a 5 ml / h y 0.1 ml / h.
6. Ajuste la temperatura del perfusato a temperatura ambiente (RT) antes de colocar el corazón en el módulo de perfusión.
7. Durante el modo de trabajo, conecte una jeringa de dobutamina con una concentración de 2,5 mg / ml (salida entre 0,04-0,12 mg / h).

4. Obtención e instrumentación cardíaca para la perfusión cardíaca normotérmica ex situ

1. Procuración del corazón
   1. Coloque al animal en posición supina y continúe manteniendo la anestesia general.
   2. Realizar una esternotomía mediana y abrir el pericardio.
   3. Suspender el pericardio con cuatro suturas de estancia.
   4. Coloque suturas de polipropileno 4-0 en la aurícula derecha y en la aorta ascendente para asegurar las canulación con torniquetes.
   5. Después de la infusión de heparina (300 UI/kg) y la disección cuidadosa de la raíz aórtica, inserte una cánula venosa de doble etapa en la aurícula derecha para la extracción de sangre y una cánula de una sola luz en la aorta ascendente para la infusión de cardioplejia.
   6. Aislar la vena cava superior e inferior con torniquetes silásticos.
   7. Conecte la cánula venosa a una bolsa recolectora de sangre que contenga 10,000 UI de heparina no fraccionada.
   8. Coloque el cuerpo del lechón en la posición de Trendelenburg para mejorar el drenaje de sangre en la bolsa de recolección.
   9. Después de completar la recolección de sangre, pinza cruzada de la aorta ascendente, infundir cardioplejía de Del Nido en la raíz aórtica (Tabla 1) y verificar que la aorta ascendente esté bajo presión (sin regurgitación aórtica).
   10. Descargue la aurícula derecha e izquierda abriendo la vena cava inferior y la vena pulmonar derecha, respectivamente, mientras que la vena cava superior está sujeta por un torniquete.
   11. Una vez completada la infusión de cardioplejia, ligar la vena hemiácigos izquierda con dos puntos de polipropileno 4-0.
   12. Proceder a la obtención del corazón, manteniendo 2 cm del tronco pulmonar junto con la pared posterior de la aurícula izquierda.
   13. Verifique que no haya foramen oval permeable inspeccionando el tabique auricular y ciérrelo si es necesario con suturas de polipropileno 4-0.
2. Instrumentación del corazón antes de NESP
   1. Colocar el corazón en una solución salina a 4 °C y separar la aorta ascendente del tronco pulmonar. Verifique que la válvula aórtica y los ostios coronarios no estén lesionados.
   2. Inserte cuatro puntos de sutura (polipropileno 4-0) 5 mm por debajo de la sección distal de la aorta ascendente e inserte la cánula de infusión en la aorta. Apriete una abrazadera de manguera alrededor de la aorta para asegurar la cánula.
   3. Inserte una cánula de drenaje en el tronco pulmonar y asegúrela con una sutura de polipropileno 3-0.
   4. Cerrar la vena cava inferior y superior con suturas de polipropileno 5-0.
   5. Cierre la pared posterior de la aurícula izquierda con una sutura de polipropileno 4-0.
   6. Inserte una cánula de ventilación izquierda a través de la pared posterior de la pared de la aurícula izquierda y atrape un torniquete alrededor.
   7. Inserte una cánula de precarga en el apéndice auricular izquierdo y atrape un torniquete alrededor.

5. Conexión a la máquina NESP y reanimación del corazón

NOTA: Antes de la instrumentación del corazón, asegúrese de que los materiales necesarios para la reanimación estén disponibles junto al circuito de perfusión, especialmente un desfibrilador con sondas internas y un marcapasos externo con electrodos epicárdicos. Asegúrese de que la línea de presión esté conectada a la línea aórtica y que el sensor de salida se coloque en la línea de flujo coronario. La línea de poscarga debe estar sujeta, así como la línea de precarga del circuito de modo de trabajo.

1. Disminuya el caudal de la bomba a 200 ml/min.
2. Conecte el corazón al conector aórtico después de desairear el conector. Asegúrese de que el corazón esté conectado adecuadamente al módulo de perfusión para que las paredes ventriculares inferiores y la aurícula izquierda y derecha estén frente al operador. Evite torcer la aorta ascendente para prevenir la regurgitación aórtica.
3. Ajustar la presión aórtica a 30 mmHg en RT.
4. Durante la reanimación, realice un masaje cardíaco suave hasta que se restablezca un ritmo sinusal.
5. Aumente lentamente el flujo de la bomba dentro de 15-25 min por pasos de 50 ml / min para lograr una presión aórtica de 65 mmHg. Al mismo tiempo, aumente la temperatura de perfusión en pasos de 2-4 ° C para alcanzar 37 ° C.
6. Una vez que la presión aórtica esté en 65 mmHg, y la temperatura de perfusión esté a 37 °C, aplique una descarga eléctrica a 5 J si es necesario, y repita hasta que se restablezca el ritmo sinusal.
7. Asegure un electrodo epicárdico en la pared posterior del ventrículo derecho y conéctelo a un marcapasos externo. Acelera el corazón a 80 BPM para sobrecargar el ritmo espontáneo.
8. Conecte la cánula pulmonar a la línea de flujo coronario.
9. Realizar muestras de sangre arterial y venosa para análisis gaseosos y bioquímicos del perfusión. Registrar la concentración inicial de lactato y corregir los trastornos bioquímicos para lograr los siguientes objetivos: glucosa >1 g/L, K+ 3.5-5.5 mmol/L, Ca 2+ 1.0-1.20 mmol/L, pH 7.35-7.45, Na⁺ 135-145 mmol/L, y HCO3- ^20-24 mmol/L.
10. Ajustar el flujo de la bomba para alcanzar una presión aórtica media de 65-75 mmHg y un flujo coronario de 650-850 mL/min.
11. Realice análisis de gases en sangre arteriovenosa cada 15 minutos para asegurarse de que la extracción miocárdica de lactato sea efectiva. Si el lactato venoso es más alto que el lactato arterial, aumente la presión aórtica media a 80 mmHg disminuyendo la solución de mantenimiento y verifique la concentración de lactato 15 minutos después. Si el aclaramiento de lactato arteriovenoso sigue afectado, aumente el flujo coronario a >850 ml y verifique la concentración de lactato 15 minutos después.

6. Procedimiento del modo de trabajo

NOTA: El aclaramiento arteriovenoso eficiente del lactato generalmente se logra dentro de los 30 minutos posteriores al inicio de la perfusión de Langendorff. El modo de trabajo se puede iniciar conectando la cánula de precarga al depósito de precarga (esta línea se sujetó previamente durante el modo Langendorff). Del mismo modo, la línea de poscarga está conectada a la línea aórtica (Figura 2). Coloque el sensor de flujo en la línea de poscarga para medir el gasto cardíaco.

1. Abra la línea de precarga y ajuste el flujo de la bomba para garantizar un llenado estable del depósito de precarga. Durante este período, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo se llenan progresivamente de sangre.
2. Abra la línea de poscarga aórtica y sujete la línea principal del circuito utilizado para la perfusión de Langendorff. El depósito de poscarga se llena progresivamente. Asegurar el drenaje del embalse mediante una línea de desbordamiento que lleve el perfusión de nuevo al depósito principal del circuito.
3. Iniciar la perfusión de dobutamina a 0,04 mg/min.
4. Realice análisis de muestras de gases en sangre arterial y venosa para asegurarse de que la extracción miocárdica de lactato sigue siendo efectiva.
5. Una vez que el gasto cardíaco esté estable, realice una evaluación hemodinámica invasiva junto con mediciones de ultrasonido epicárdico.

7. Evaluación del bucle presión-volumen (PV) con el método de conductancia

NOTA: Todos los pasos de calibración deben realizarse en modo de trabajo.

1. Colocación de catéter PV en el ventrículo izquierdo
   1. Limpie el catéter de conductancia pigtail 7 Fr con solución salina y conéctelo a la interfaz de hardware.
   2. Empuje suavemente el catéter en la vaina introductora de 8 Fr previamente insertada a través del techo de la aurícula izquierda para alinearla con la válvula mitral.
   3. Tan pronto como el catéter cruce la válvula mitral, ajuste la posición adecuada, teniendo en cuenta las señales óptimas de presión y volumen. Si hay demasiado ruido, mueva suavemente el catéter de conductancia para mejorar la calidad de los bucles.
2. Calibración del catéter de asa fotovoltaica
   1. Calibración de presión
      1. Una vez que el catéter de conductancia esté ubicado adecuadamente en el ventrículo izquierdo, abra la interfaz de calibración en el software y calibre el valor de presión utilizando un software de adquisición para mediciones de conductancia.
      2. Comience a grabar, seleccione 0 mmHg de presión y 100 mmHg en la interfaz de control, y grabe durante 5 s cada uno.
      3. Luego, detenga la grabación y abra la interfaz de calibración de presión. Haga coincidir la señal correspondiente con el nivel de presión.
      4. Una vez calibrada, verifique que la señal coincida con los valores obtenidos mediante la monitorización invasiva de la presión arterial.
   2. Calibración de volumen
      1. Calibración de conductancia
         1. Abra la interfaz de control en el software para mediciones de conductancia.
         2. Comience a grabar, uno tras otro, seleccione los volúmenes sugeridos por la interfaz de calibración.
         3. Deje que la interfaz grabe durante 5 s cada una, luego detenga la grabación.
         4. Utilice el rastreo de datos obtenido y abra la interfaz de calibración de volumen.
         5. Haga coincidir la traza correspondiente con el nivel de presión.
      2. Calibración de volumen paralelo
         1. El tejido cardíaco circundante conduce la electricidad y contribuye a la señal de volumen general. Retire este volumen paralelo para una medición precisa del volumen (calibración posterior al procesamiento).
         2. Para evaluar el volumen paralelo en esta configuración (pared miocárdica), inyecte 10 cc de solución salina hipertónica (4%) en la línea de aurícula izquierda una vez.
         3. No repita la operación para evitar la hipernatremia.
3. Calibración del factor de corrección de campo
   1. Introduzca el valor del volumen sistólico obtenido de las mediciones de ultrasonido.
      NOTA: El factor alfa se calculará considerando la relación de volúmenes sistólicos obtenidos mediante mediciones ecográficas o cateterismo de conductancia.
4. Recopilación de datos fotovoltaicos
   1. Detenga la estimulación epicárdica del corazón para evitar la interferencia con la señal de conductancia. Grabar datos en un estado estable cuando la señal se estabiliza (Figura 3)
   2. Seleccione una serie de 10 bucles consecutivos y abra el software de análisis. El software proporcionará automáticamente trabajo de accidente cerebrovascular, trabajo de accidente cerebrovascular pre-reclutable, máximo dP / dt, mínimo de dP / dt e índice tau.
   3. Para obtener la relación presión-volumen sistólica final y la relación presión-volumen diastólica final, registre la señal durante la oclusión previa a la carga. Sujetar gradualmente la línea de perfusión auricular hasta que la reducción de la precarga sea efectiva (Figura 4). Luego suelte lentamente la abrazadera.

8. Evaluación ecocardiográfica epicárdica del corazón en estado de trabajo

1. Adquisición de bucles de ultrasonido
   1. Coloque tres electrodos epicárdicos de ECG conectados a la máquina de ecocardiograma.
   2. Aplique una cortina estéril alrededor del corazón y use una sonda de transesófago.
   3. Aplique la sonda a la pared superior de la aurícula izquierda y gire manualmente el transductor hasta obtener una vista de cuatro cámaras (Figura 5).
   4. Inicie el software de adquisición ecocardiográfica para la evaluación del rendimiento miocárdico utilizando el modo X-plan.
   5. Luego, haga funcionar el motor de la sonda de ultrasonido para obtener vistas de tres y dos cámaras. El análisis de estas vistas permite medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la tensión longitudinal global⁹.
2. Evaluación del índice de trabajo miocárdico (MWI)
   1. Proceda a la adquisición de vistas de cuatro, tres y dos cámaras y registre la presión arterial simultánea (Figura 6).
   2. Evalúe la tensión longitudinal global utilizando estas vistas y abra el software MWI. Utilice la presión arterial invasiva detectada por el sensor externo en el circuito de perfusión durante la adquisición del bucle.
   3. Notifique manualmente al software el tiempo exacto de apertura y cierre de las válvulas aórtica y mitral.
      NOTA: El software MWI proporcionará automáticamente MWI global, trabajo constructivo, trabajo desperdiciado y trabajo efectivo.

Resultados

Aquí describimos un protocolo NESP en un estado de trabajo monoventricular, utilizando un módulo de perfusión cardíaca modificado generalmente empleado en la práctica clínica para la perfusión Langendorff del corazón del donante antes del trasplante. Este modelo de lechón de NESP utilizando el módulo personalizado actual se desarrolló en 2019. Las modificaciones del circuito fueron menores, ya que la mayor parte del circuito de perfusión fue reutilizado para experimentos. La tapa del módulo proporcionó una ...

Discusión

Hay algunos pasos críticos a considerar en el protocolo NESP. La evaluación preliminar in situ del corazón siguió siendo importante, especialmente teniendo en cuenta la válvula aórtica que no debe presentar regurgitación aórtica significativa (grado 2 o más); de lo contrario, la reanimación del corazón se verá comprometida durante el período de Langendorff debido a la alteración de la perfusión coronaria y la isquemia miocárdica. El inicio de la WM después de la perfusión de Langendorff fue un...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
3T Heater Cooler System	Liva Nova, Châtillon, France	IM-00727 A	Extracorporeal Heater Cooler device
4-0 polypropylene suture	Peters, bobigny, France	20S15B	sutures
5-0 polypropylene suture	Peters, bobigny, France	20S10B	sutures
Adenosine	Efisciens BV, Rotterdam, Netherlands	9088309	Drugs for the ex-vivo perfusion
Adrenaline	Aguettant, Lyon, France	600040	Drugs for the ex-vivo perfusion
Atracurium	Pfizer Holding France, Paris, France	582547	Drugs for the induction of the anesthesia
DeltaStream	Fresenius Medical Care, L’Arbresle, France	MEH2C4024	Extracorporeal blood pump
EKG epicardial electrodes	Cardinal Health LLC, Waukegan, Illinois, USA	31050522	EKG detection electrodes
External pacemaker	Medtronic Inc. Minneapolis, Minneapolis, USA	5392	Pacemaker device
Glucose 5%	B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	3400891780017	Drugs for the priming solution
Heart Perfusion Set, Organ Care System	Transmedics, Andover, MA, USA	Ref#1200	Normothermic ex-vivo heart perfusion device
Intellivue MX550	Philips Healthcare, Suresnes, France	NA	Permanent monitoring system
Istat 1	Abbott, Chicago, Ill, USA	714336-03O	Blood Analyzer machine
Labchart	AD Instruments Ltd, Paris, France	LabChart v8.1.21	Pressure Volume loops aquisition software
Magnesium	Aguettant, Lyon, France	564 780-6	Drugs for the cardioplegia
Magnesium Sulfate	Aguettant, Lyon, France	600111	Drugs for the cardioplegia
Mannitol 20%	Macopharma, Mouvoux, France	3400891694567.00	Drugs for the cardioplegia
Methylprednisolone	Mylan S.A.S, Saint Priest, France	400005623	Drugs for the priming solution
Millar Conductance Catheter	AD Instruments Ltd, Paris, France	Ventri-Cath 507	Pressure Volume loops conductance catheter
MWI software	General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA	NA	software used for the Ultrasound echocardiographic machine
Orotracheal probe	Smiths medical ASD, Inc., Minneapolis, Minneapolis, USA	100/199/070	probe for the intubation during anesthesia
Potassium chloride 10%	B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	3400892691527.00	Drugs for the cardioplegia
Propofol	Zoetis France, Malakoff, France	8083511	Drugs for the induction of the anesthesia
Quadrox-I small Adult Oxygenator	Getinge, Göteborg, Sweden	BE-HMO 50000	Extracorporeal blood oxygenator
Ringer solution	B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	DKE2323	Drugs for the cardioplegia
Sodium Bicarbonate	Laboratoire Renaudin, itxassou, France	3701447	Drugs for the cardioplegia
Sodium chloride	Aguettant, Lyon, France	606726	Drugs for the priming solution
Swan Ganz Catheter	Merit Medical, south jordan, utah, USA	5041856	Right pressure and cardiac output probe
Tiletamine	Virbac France, Carros, France	3597132126021.00	Drugs for the induction of the anesthesia
Transesophagus probe (3–8 MHz 6VT)	General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA	NA	Ultrasound echocardiographic transesophagus probe
Vivid E95 ultraSound Machine	General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA	NA	Ultrasound echocardiographic machine
Xylocaïne 2%	Aspen, Reuil-malmaison, France	600550	Drugs for the cardioplegia
Zolazepam	Virbac France, Carros, France	3597132126021.00	Drugs for the induction of the anesthesia