Cierre quirúrgico del abdomen equino, prevención y manejo de las complicaciones incisionales

Resumen

En este trabajo se describe un método de cierre de la pared abdominal mediante suturas de tensión y aposición en caballos sometidos a laparotomías de la línea media ventral. También describe los métodos para la prevención y el tratamiento de las complicaciones incisionales postoperatorias, como el vendaje, la terapia de presión negativa y, en caso de rotura de la herida, la aplicación de suturas de retención.

Resumen

Aunque rara vez son mortales, las complicaciones de la incisión de laparotomía de la línea media ventral en pacientes equinos aumentan el costo y la duración de la hospitalización y pueden poner en peligro el retorno a la función atlética. Por lo tanto, se han desarrollado muchas técnicas para reducir su aparición y acelerar su resolución cuando ocurren. Nuestra técnica de cierre de incisión en celiotomía incluye el uso de suturas de tensión (colchón vertical en U) de poliglactina 910 en la línea alba, que luego se aplica mediante suturas interrumpidas de poliglictina 910 o una sutura simple de patrón continuo con un tope a mitad de camino antes del cierre rutinario de las capas superficiales. La incisión de la celiotomía está protegida por un vendaje elástico durante el postoperatorio inmediato. Esta técnica se ha asociado con resultados favorables: el 5,3% confirmó infecciones incisionales después de una sola celiotomía y el 26,7% después de una celiotomía repetida. La aparición de complicaciones incisionales generales (secreción serosa/sanguínea, hematoma, infección, formación de hernias y ruptura completa de la herida) fue del 9,5% y del 33,3% después de la laparotomía única y repetida, respectivamente. En los casos considerados más susceptibles a la infección (relaparotomía precoz o incisiones de laparotomía de más de 30 cm), se encontró que la terapia de presión negativa era fácil de aplicar en incisiones cerradas. No se observaron efectos perjudiciales. Sin embargo, el beneficio profiláctico potencial de esta terapia debe confirmarse en un grupo más grande. En las heridas de laparotomía infectadas que requerían drenaje, el uso de la terapia de presión negativa pareció tener un efecto positivo sobre la formación de tejido de granulación. Sin embargo, no hubo un grupo control que permitiera la confirmación estadística. Finalmente, un caso de ruptura completa de la incisión de laparotomía se manejó con suturas de retención de acero inoxidable, la aplicación de terapia de presión negativa y un cinturón de hernia. En la reevaluación a los 15 meses de la cirugía, se detectaron varias hernias pequeñas, pero el caballo había vuelto a su nivel anterior de rendimiento deportivo y no había mostrado ningún episodio de cólicos.

Introducción

La celiotomía de la línea media ventral es el abordaje quirúrgico más frecuente del abdomen en caballos con cólico agudo¹ o que necesitan cesárea². La incisión ventral creada puede ser el sitio de varias complicaciones postoperatorias, como secreción sero)sanguínea sanguínea, infección, formación de hernia y ruptura completa de la herida³. Excepto en el caso de ruptura completa de la herida, las complicaciones de la incisión de la laparotomía rara vez son mortales, pero aumentan la duración y los costos de la hospitalización y pueden impedir el retorno a la función deportiva ^4,5.

Entre las complicaciones incisionales, la infección debe considerarse una de las más relevantes desde el punto de vista clínico, ya que su prevalencia oscila entre el 2,7% y el 40%⁶ y puede llegar al 68,4% tras la repetición precoz de la laparotomía⁷. Además, la infección incisional se considera un factor de riesgo importante para la formación posterior de hernia⁸. Por lo tanto, durante varias décadas, se han realizado muchos esfuerzos para reducir la aparición de infecciones incisionales y acelerar su resolución cuando ocurren.

Se han descrito varias técnicas de cierre del abdomen equino⁵. En general, la línea alba se cierra con mayor frecuencia con un patrón continuo simple, principalmente debido a su distribución uniforme en toda la línea de incisión, su rápida aplicación y un resultado generalmente bueno ^5,9. Sin embargo, el cierre de la línea alba en un patrón interrumpido también se ha asociado con buenos resultados ^3,10. Los tejidos subcutáneos y cutáneos pueden estar cerrados por múltiples patrones y con diferentes tipos de material ^4,5,11.

En muchos hospitales equinos, los vendajes abdominales postoperatorios ahora se usan de manera rutinaria para proteger y proporcionar cierto soporte a la incisión¹. Se han descrito varios tipos de vendajes, incluyendo los vendajes elásticos y los cinturones de hernia producidos comercialmente¹², pero los tipos reales de vendajes y el momento de la colocación reportados en la literatura a veces no están claros.

A pesar de todos los métodos de prevención utilizados, puede producirse una infección incisional. En estos casos, es necesario retirar grapas o suturas para evacuar el material purulento y crear un drenaje ventral para las bolsas subcutáneas grandes. La limpieza frecuente de la herida y la eliminación de secreciones están indicadas para permitir que la herida cicatrice por la segunda intención. Los vendajes abdominales son particularmente recomendables en casos infectados para soporte y para disminuir el riesgo de dehiscencia o estiramiento de la pared abdominal debilitada⁶.

Durante más de 25 años, la terapia de heridas con presión negativa (TPN) se ha utilizado para el tratamiento de heridas abiertas en pacientes humanos¹³ y animales¹⁴. Recientemente, la terapia con presión negativa ha sido investigada como una posible medida profiláctica para prevenir complicaciones a través de la aplicación inmediata después de la cirugía en incisiones quirúrgicas de alto riesgo, limpias y cerradas y mostró resultados alentadores^15,16. Las propiedades reportadas de la TPN son la estabilización del entorno de la herida, la reducción del edema de la herida/carga bacteriana, la mejora de la perfusión tisular, así como la granulación del tejido y la estimulación de la angiogénesis¹³. El manejo de la dehiscencia de la herida abdominal con terapia de presión negativa ha mostrado resultados exitosos en pacientes humanos con cicatrización comprometida¹⁷. En los raros casos de ruptura completa aguda o tardía de la incisión en caballos, la pared abdominal debe cerrarse con suturas de retención de acero inoxidable interrumpidas a través y dejar que la incisión cutánea cicatrice por segunda intención¹⁸. Resultados alentadores en medicina humana sugieren que la terapia de presión negativa podría usarse como parte del manejo de los casos de dehiscencia en pacientes equinos, así como de cualquier herida incisional infectada, que hasta donde sabemos aún no se ha reportado.

El objetivo de este trabajo es describir nuestra técnica de cierre del abdomen equino con un patrón interrumpido utilizando una combinación de suturas de tensión y aposición en la línea alba y nuestro protocolo postoperatorio. Esto incluye vendaje abdominal y, en algunos casos, el uso de terapia de presión negativa para la prevención y el tratamiento de las complicaciones incisionales. También se presenta nuestra técnica para el tratamiento de la ruptura tardía de la incisión.

Protocolo

Este estudio retrospectivo se basa en nuestra historia clínica. Nuestra práctica respeta plenamente las directrices de cuidado animal de nuestra institución, la Clínica Equina de la Universidad de Lieja. Los animales incluidos en el estudio fueron caballos y ponis (yeguas, machos intactos y castrados) de diversas razas (principalmente Warmbloods), de diversas edades (de 5 meses a 34 años, con una edad media en torno a los 10 años) y de diversos pesos (de 50 kg a 840 kg, con un peso medio en torno a los 500 kg).

1. Técnica quirúrgica (laparotomía ventral de la línea media para cólicos o cesárea)

1. Preparación quirúrgica e incisión
   1. En el preoperatorio, administrar penicilina sódica intravenosa (IV) (20.000 UI/kg), gentamicina (6,6 mg/kg o 8,8 mg/kg) y flunixina meglumina (1,1 mg/kg) +/- enoxaparina subcutánea (150 mg/500 kg de peso corporal) al caballo.
   2. Después de la inducción de la anestesia general, coloque al caballo en decúbito dorsal.
      NOTA: Confirmar la correcta anestesia por decúbito y la disminución del reflejo palpebral. Administrar ungüento oftálmico polimérico para prevenir la sequedad de la córnea durante la anestesia.
   3. Recorta el vello abdominal y afeita una banda de 10 cm de ancho centrada en la línea alba. En los hombres, lavar el pene y la funda con jabón de povidona yodada al 3,75% o jabón de digluconato de clorhexidina al 4% hasta que estén visualmente limpios. A continuación, limpie el abdomen con 3 ciclos de jabón de povidona yodada al 3,75% o jabón de clorhexidina al 4% y enjuague con agua del grifo.
   4. Colocar un catéter urinario. Para los hombres, después de colocar una pila de almohadillas de gasa de 4 pulgadas x 4 pulgadas, cierre el prepucio con pinzas de toalla Backhaus.
   5. Preparar el abdomen asépticamente con un exfoliante de 5 min con jabón de povidona yodada al 3,75% o clorhexidina al 4%, y enjuagar después del último ciclo con alcohol isopropílico al 70%. Finalmente, rocíe una solución de povidona yodada al 3% en alcohol isopropílico en el sitio quirúrgico, es decir, el abdomen ventral, centrado en la línea alba.
   6. Doble drapeado del abdomen: coloque una película adhesiva de yodóforo en el sitio quirúrgico previsto y cortinas de un paquete universal alrededor. Luego, cúbralos con un paño de laparotomía con película incisa en su centro.
      NOTA: Para la cesárea, coloque cortinas adicionales. Estos se retirarán una vez que se haya extraído el potro y se haya cerrado el útero.
   7. Realizar la laparotomía de la línea media ventral craneal al ombligo, como se hace de forma rutinaria. Si los procedimientos quirúrgicos lo requieren, extienda la incisión (15-20 cm inicial) más craneal y/o caudalmente. Realizar la hemostasia mediante la aplicación de pinzas hemostáticas.
   8. Durante la cirugía, repita la administración de penicilina sódica intravenosa (20.000 UI/kg) cada 90 min.
2. Cierre del abdomen
   1. Cambie los guantes quirúrgicos. Diseccionar el tejido subcutáneo a lo largo de 1-2 cm a lo largo de la incisión.
   2. Suturas de tensión: Colocar (pero no apretar inmediatamente) una serie de suturas verticales de colchón en U (6 polyglactin 910 métricas) a 3 cm de distancia en la capa muscular.
      1. Para ello, coloque el asa lejos-lejos aproximadamente a 1,5 cm de la incisión de la línea alba y el asa cerca-cerca aproximadamente a 0,5 cm de la incisión. Asegúrese de que la grasa retroperitoneal y el peritoneo se excluyan de las suturas. Mantenga cada sutura con hebras largas y coloque una pinza hemostática en ambas hebras de cada sutura.
      2. Cuando todas las suturas estén precolocadas, manténgalas bajo tensión por un asistente y haga un nudo en cada una de ellas por separado.
   3. Suturas de aposición para obtener un cierre hermético de la línea alba: colocar suturas interrumpidas (generalmente una combinación de suturas simples, cruzadas y/o cruzadas invertidas; 2 y/o 6 polyglactin 910 métricos) entre las suturas verticales del colchón. Al final de este paso, compruebe la estanqueidad del cierre con la punta cerrada de un portaagujas: ya no puede pasar a través de la incisión.
      NOTA: Alternativamente, se puede lograr un cierre hermético de la línea alba utilizando un patrón continuo simple (poliglactina métrica 6 910), interrumpido 1 o 2 veces (dependiendo de la longitud de la incisión) aplicado sobre la línea alba sobre las suturas verticales del colchón.
   4. Enjuague la incisión con 1 litro de solución salina y retire todos los coágulos de sangre con una gasa.
      NOTA: La solución de enjuague puede contener 20 ml de gentamicina al 10%, dependiendo de la preferencia del cirujano.
   5. Cierre el tejido subcutáneo con un patrón continuo simple (poliglecaprono métrico 0, aguja de corte). En el caso de incisiones largas (es decir, cesárea), interrumpa el patrón continuo a mitad de longitud.
   6. Aplicar grapas sobre la piel cada 5 mm.
   7. Aplique un apósito en aerosol permeable al vapor humectante sobre la incisión. Luego, cúbralo con una gasa estéril. Cubra el abdomen ventral con un paño adhesivo que no sea yodóforo.
   8. Inmediatamente después de llegar al establo de recuperación, levante el caballo y coloque un vendaje abdominal sobre la cortina adhesiva. Para ello, con la ayuda de un asistente, coloque un algodón Gamgee sobre la incisión y enrolle bandas adhesivas elásticas sobre él y alrededor del abdomen. Finalmente, aplique cinta adhesiva sobre la banda elástica en las partes craneal y caudal del vendaje.
   9. Coloque el caballo en el suelo en decúbito lateral y ayude a la recuperación mediante la restricción química y el uso de cuerdas para la cabeza y la cola. Mantenga al caballo bajo vigilancia constante hasta que esté de pie y pueda caminar hasta su establo de cuidados intensivos.

2. Protocolo postoperatorio de rutina (si no se produce ninguna complicación)

1. Manejo de la incisión quirúrgica
   1. Vendaje abdominal estándar
      1. Inmediatamente después de la recuperación de la anestesia, traslade al caballo a un establo en la unidad de cuidados intensivos y retire todo el vendaje (incluido el paño adhesivo). Inspeccione el sitio quirúrgico y evacúe cualquier acumulación de sangre subcutánea aplicando una presión suave con los dedos sobre la incisión.
      2. Aplicar un nuevo vendaje abdominal: con la ayuda de un asistente, colocar un algodón Gamgee cubierto por una capa de ungüento antiséptico (que contiene sulfadiazina de plata o nitrofurantoína) en contacto con la incisión ventral, y 2 almohadillas de algodón Gamgee enrolladas a cada lado de la columna dorsal (para prevenir las úlceras por presión). Enrolle bandas adhesivas elásticas alrededor del abdomen. Finalmente, aplique cinta adhesiva sobre la banda elástica en las partes craneal y caudal del vendaje.
      3. Retire la parte ventral del vendaje cada 2-3 días. Inspeccione y palpe la incisión. En caso de duda sobre la solidez de la incisión, realizar una ecografía. Luego, coloque un nuevo algodón Gamgee con un ungüento antiséptico sobre la incisión y nuevas bandas elásticas alrededor del abdomen y sobre la parte restante del vendaje anterior.
      4. En el día 10-11 postoperatorio, retire las grapas cutáneas después de la preparación aséptica del sitio. Aplicar un último vendaje durante 3-5 días. Luego, retire este vendaje por completo con la ayuda de un removedor de adhesivo líquido (para reducir la irritación de la piel).
   2. Uso de terapia de presión negativa en una incisión cerrada (alternativa a los vendajes estándar)
      NOTA: Selección de casos: La terapia de presión negativa se aplica sobre incisiones cerradas que se consideran con mayor riesgo de desarrollar complicaciones, como las incisiones largas de laparotomía (> 30 cm) para cirugía de cólicos o cesárea y las incisiones de laparotomías repetidas tempranas (que se realizan a través de la incisión inicial).
      1. Tan pronto como el caballo esté de pie después de recuperarse de la anestesia, llévelo a un establo de cuidados intensivos y átelo. Retire todo el vendaje (incluida la cortina adhesiva). Inspeccione el sitio quirúrgico y evacúe la sangre acumulada subcutáneamente mediante presión digital sobre la incisión. Aplique una capa delgada de gel antiséptico estéril (poliaminopropilbiguanida) sobre la incisión.
      2. Aplique el vendaje de presión negativa de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Mida la longitud de la incisión con la ayuda de una regla de papel estéril (incluida en el kit específico). Rocíe el abdomen ventral con un aerosol adhesivo mientras la incisión quirúrgica está protegida por una gasa estéril. Luego, retira la gasa y deja que el pegamento se detenga durante aproximadamente 2 minutos.
      3. Corte el apósito de espuma específico del kit 5 cm más largo que la longitud de la incisión quirúrgica. Retire la película protectora numerada 1 del apósito de espuma. Cortar 2 pequeñas tiras hidrocoloidales (también incluidas en el kit) para adaptar el ancho del apósito y aplicarlas en las extremidades craneales y caudales del apósito en el lado que estará en contacto con la piel.
         NOTA: Tenga en cuenta que los bordes laterales del apósito ya tienen estas tiras hidrocoloides.
      4. Aplique el vendaje de presión negativa sobre la incisión quirúrgica, con el lado del tejido blanco del apósito en contacto con la piel y la espuma púrpura en el exterior. Retire las películas protectoras numeradas con el número 2 del apósito de espuma.
      5. Retire la capa protectora central numerada 1 en la cortina adhesiva para exponer el lado adhesivo. Aplique el paño sobre el apósito de espuma en el abdomen ventral del caballo. Retire las capas protectoras laterales numeradas 1 y golpee la cortina sobre la piel para formar un sello. Retire la capa protectora externa numerada 2 y, por último, retire las lengüetas de manejo azules perforadas de los extremos de la cortina.
      6. Aplique y superponga ligeramente varias cortinas adhesivas en el abdomen ventral del caballo para cubrir todo el vendaje y haga contacto con la piel intacta circundante durante al menos 7 cm en todas las direcciones para formar un sello. Repita el paso 2.1.2.5 para cada cortina adicional.
      7. Pellizque las cortinas adhesivas hacia el centro de la espuma y cree un agujero de 2 cm de diámetro con unas tijeras o una hoja de bisturí retirando el trozo de cortina. Retire las capas protectoras numeradas 1 de la almohadilla y aplíquela con la abertura de la almohadilla en el disco central directamente sobre el orificio de las cortinas. Capa protectora de pelado numerada 2. Golpee el disco central para que se adhiera y retire la lengüeta azul externa.
         NOTA: Es importante crear un agujero (y no una hendidura) lo suficientemente grande para evitar que las partes restantes de la cortina adhesiva estén en contacto con la abertura de la almohadilla. De lo contrario, el sistema se obstruirá.
      8. Suspenda la máquina de terapia de presión negativa sobre el caballo y proteja los cables eléctricos (también colocados sobre el caballo) con fundas de polietileno de espuma aislante. Inserte el recipiente en la máquina. Conecte el tubo de la almohadilla al tubo del recipiente.
         NOTA: Las fundas de polietileno de espuma aislante se pueden cubrir opcionalmente con alquitrán para evitar que el caballo las mastique.
      9. Encienda la máquina y ajuste la presión negativa a -125 mmHg, en modo continuo. Comprobar el correcto funcionamiento de la terapia de presión negativa, que se confirma por el aplanamiento de la espuma frente a la herida, el logro de la presión negativa deseada y la ausencia de una alarma sonora.
         NOTA: Si se detecta una fuga, es necesario identificarla y parchearla con cortinas adhesivas adicionales hasta que se restablezca al vacío. En caso de obstrucción del sistema, verifique todas las conexiones y, si el problema persiste, retire las cortinas adhesivas y la almohadilla y reemplácelas por otras nuevas.
      10. Cuando el sistema esté funcionando correctamente, aplique un vendaje abdominal, que es similar al vendaje estándar descrito en el paso 2.1.1.2. con dos excepciones: 1) no contiene ningún ungüento antiséptico en el algodón Gamgee ventral y 2) se aplica un algodón Gamgee suplementario debajo del tubo donde todavía está cerca del abdomen del caballo, para evitar úlceras por presión. Mantenga al caballo atado todo el tiempo mientras esté en la terapia de presión negativa.
      11. Retire el vendaje de presión negativa después de 2-3 días. Revise la herida respetando cuidadosamente las condiciones asépticas y coloque un nuevo vendaje de presión negativa durante 2-3 días adicionales. A continuación, retire definitivamente el vendaje de presión negativa y reemplácelo con un vendaje estándar (consulte el paso 2.1.1.2.). Siga los pasos descritos anteriormente en 2.1.1.3 y 2.1.1.4. para la parte restante del manejo de la incisión.
2. Tratamientos postoperatorios
   1. Además de la fluidoterapia intravenosa, administrar tratamientos postoperatorios, que consisten en gentamicina intravenosa (6,6 u 8,8 mg/kg cada 24 h) y penicilina (20.000 UI/kg: penicilina sódica IV cada 6 h o penicilina procaína intramuscular [IM] - cada 12 h) durante 5-7 días; antiinflamatorios no esteroideos (flunixina meglumina 1,1 mg/kg IV cada 12 h) durante 4-5 días y enoxaparina (150 mg/500 kg de peso corporal por vía subcutánea cada 24 h) durante 3 días.
      NOTA: La duración de los tratamientos postoperatorios y la adición de otros tratamientos (como fármacos procinéticos, analgésicos complementarios, oxitocina, etc.) deben adaptarse a cada animal, teniendo en cuenta la evolución del animal y la posible presencia de complicaciones.
3. Rehabilitación
   1. Confinar estrictamente al caballo en un establo durante 10 días. Trabaje en las siguientes recomendaciones para la rehabilitación: 8 semanas de reposo en el establo con paseos de manos (1-2 veces al día, comenzando desde 10 min hasta 30 min al final del período de recuperación) antes de que se pueda reanudar progresivamente el ejercicio o la participación en el pasto.
      NOTA: Durante las últimas 4 semanas de descanso y caminata manual, se puede utilizar un protocolo de ejercicios adaptado de Holcombe et ^al.19 y Clayton²⁰ . Esto es opcional y se deja a discreción del propietario/conductor.

3. Manejo de la infección en toda la longitud de la incisión mediante una terapia de presión negativa

NOTA: Signos clínicos por los que se debe realizarlo: Secreción incisional purulenta o sero-purulenta, dolor a la palpación incisional con bolsa de líquido subcutáneo a lo largo de la incisión (detectado por ecografía) y acumulación de material purulento cuando se aspira este líquido (con aguja y jeringa).

1. Si es necesario (presencia de pelos más largos de unos pocos mm), afeitar la piel alrededor de la incisión. Después de la preparación aséptica, vuelva a abrir la piel y los tejidos subcutáneos para drenar las secreciones. Realizar un cultivo bacteriológico y una prueba de sensibilidad, ya sea frotando la profundidad de la incisión infectada o recogiendo el material purulento con una aguja estéril y una jeringa antes de abrir la piel y los tejidos subcutáneos.
2. Desbridar la herida: Eliminar cualquier tejido infectado o biopelícula mediante legrado y enjuagar con una solución isotónica estéril. Aplique una capa fina de gel estéril de poliaminopropilbiguanida al 0,1% sobre la herida limpia.
3. Aplique el vendaje de presión negativa de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Mida la longitud de la incisión con la ayuda de una regla de papel estéril. Aplique un spray adhesivo sobre el abdomen ventral mientras la herida abierta está protegida por una gasa estéril. Luego, retira la gasa y deja que el pegamento se detenga durante aproximadamente 2 minutos.
4. Corta un trozo de espuma de plata de las dimensiones exactas de la herida y coloca esta espuma sobre la herida y dentro de los bordes cutáneos. Asegúrese de que la espuma no se superponga a la piel intacta.
5. Siga los siguientes pasos de la colocación del vendaje de presión negativa como se describió anteriormente (pasos 2.1.2.5. a 2.1.2.10.).
6. Coloque un cinturón de hernia abdominal (sin refuerzo ventral adicional, pero con la almohadilla de espuma dorsal gruesa) sobre el vendaje elástico para prevenir/reducir el riesgo de formación de hernia abdominal. Tenga en cuenta que rara vez es necesario un collar para el pecho.
7. Cambie el vendaje de la terapia de presión negativa cada 3-4 días. En cada cambio de vendaje, realice un desbridamiento de la herida (si es necesario) y retire cualquier material de sutura muy suelto.
   NOTA: Es importante evitar que la misma espuma entre en contacto con la herida durante más de 5 días porque el tejido de granulación crecerá dentro de los pequeños orificios de la espuma, causando dificultades para eliminar la espuma y sangrado después de la extracción de la espuma.
8. Continúe la terapia de presión negativa hasta que casi toda la incisión abdominal esté cubierta por tejido de granulación. Por lo general, esto no toma más de 2 semanas.
9. Cuando se detenga la terapia de presión negativa, deje que el caballo realice movimientos libres en el establo. Proporcionar cuidado diario de la herida (desbridamiento y eliminación de las secreciones).
   1. El primer día, coloque un vendaje abdominal elástico estándar (ver paso 2.1.1.2.) cubierto por un cinturón de hernia (y espuma dorsal). Durante los días siguientes, después de retirar la parte ventral del vendaje abdominal y la limpieza de la herida, solo cubra la herida con un algodón Gamgee con ungüento antiséptico (manténgalo en su lugar con unas tiras de cinta adhesiva grande) y el cinturón de hernia. Este vendaje más ligero reduce el costo de numerosas bandas elásticas. El cinturón para hernias brinda soporte y protección a la herida.
10. Adaptar la duración o el tipo de tratamientos médicos (antimicrobianos y antiinflamatorios no esteroideos) a la evolución de la herida (generalmente ~ 10-15 días).
11. Trabaje en las siguientes recomendaciones:
    1. Reposo estricto hasta la cicatrización completa de la herida (con cuidado de la herida y soporte para cinturón de hernia - ver paso 3.9).
    2. Hasta 1 mes de reposo en el establo y uso del cinturón de hernia sin refuerzo ventral adicional (que es una pieza de plástico curvada que se coloca en el bolsillo ventral) con caminatas diarias: comenzando con 5 min de caminata por día durante la primera semana, con un incremento de 5 min con cada semana adicional.
    3. Al mes siguiente, el caballo sigue llevando el cinturón de hernia, pero la pieza de plástico curvada (con el aspecto convexo hacia el abdomen) se coloca en el bolsillo ventral del cinturón de hernia. Se continúa con el reposo en establo, pero la frecuencia de las sesiones de paseo aumenta progresivamente a 3-4 veces al día. Durante este mes, se recomienda un programa de ejercicios adaptado de Holcombe et ^al.19 y Clayton²⁰ .
    4. Después de este período, el caballo puede reanudar progresivamente todas las actividades (trabajos ligeros, paso al pasto) si no hay hernia abdominal importante.
       NOTA: Cuando la infección se localiza en un área pequeña sin involucrar toda la longitud de la incisión, se puede instituir terapia de presión negativa en la herida abierta más pequeña o se puede evitar (dejar a elección del cirujano). Si no se utiliza la terapia de presión negativa, se realiza atención local (como en el paso 3.2) todos los días, y el vendaje es el mismo que en el paso 3.9.

4. Manejo mediante suturas de retención para la ruptura subaguda de la incisión secundaria a una infección grave

NOTA: Signos clínicos por los que se debe realizar esto: Infección grave de toda la incisión, con aflojamiento de las suturas en la línea alba, formación de espacios en la incisión de línea alba que permite la introducción de uno o más dedos a través de ella, y cantidades anormalmente grandes de líquido (es decir, 300 mL/día) drenando en el vendaje o aspirado en el recipiente de terapia de presión negativa.

1. Preparación y técnica quirúrgica
   1. Administre al caballo antibióticos preoperatorios de amplio espectro (según el cultivo previo y la sensibilidad), flunixina meglumina (1,1 mg/kg IV) y enoxaparina subcutánea (150 mg/500 kg de peso corporal). Proteja la incisión de laparotomía infectada con un vendaje abdominal. Después de la inducción de la anestesia general, coloque al caballo en decúbito dorsal.
      NOTA: Si se usa penicilina sódica, repetirla cada 90 min.
   2. Colocar un catéter urinario. Para los hombres, después de colocar una pila de almohadillas de gasa de 4 pulgadas x 4 pulgadas, cierre el prepucio con pinzas de toalla Backhaus.
   3. Prepare el abdomen asépticamente, alrededor de la incisión, frote durante 5 minutos con jabón de povidona yodada al 3,75% o digluconato de clorhexidina al 4%, y enjuague solo al final con alcohol isopropílico al 70%. Por último, aplique povidona yodada al 3% en spray de solución de alcohol isopropílico. En la incisión infectada, frotar durante 5 min con povidona yodada dérmica al 0,5%.
   4. Cubra dos veces el abdomen, coloque una película adhesiva de yodóforo en el sitio quirúrgico previsto y cubra un paquete universal alrededor. Luego, cúbralos con un paño de laparotomía con película incisa en su centro.
   5. Retire todas las suturas restantes de la línea alba. Realizar un nuevo cultivo bacteriológico sobre la herida. Extirpar todos los tejidos infectados mediante disección aguda (extirpación de los bordes de la incisión anterior de la línea alba) y el material líquido (sangre, etc.) mediante un aspirador quirúrgico. Diseccione con cuidado las posibles adherencias entre los intestinos y la herida infectada.
   6. Cambie los guantes y aplique nuevos paños estériles. Enjuague abundantemente los bordes de la incisión y el abdomen con una solución isotónica estéril de electrolitos (solución de Ringer lactato) a 37 °C mientras se aspiran líquidos continuamente.
   7. Evaluar las vísceras abdominales y realizar adhesiólisis, si es necesario. Realice una omentectomía si el epiplón mayor no se ha extirpado durante la cirugía anterior. Antes del cierre, llene el abdomen con 5 L de solución de Ringer lactato adicionada con 75.000 UI de heparina.
   8. Para las suturas de retención, corte varios segmentos de alambre de cerclaje de acero inoxidable estéril de 1 mm de diámetro a una longitud de 50-60 cm.
      1. Colóquelos en un patrón de colchón vertical interrumpido en U a 3 cm de distancia a través de la piel, el tejido subcutáneo y la capa muscular, excluyendo la grasa retroperitoneal y el peritoneo, utilizando una aguja de 14 G y 8 cm de largo como pasador de alambre.
      2. Para ello, coloque la sutura lejana a 5 cm del borde de la herida y la sutura cercana a 2,5 cm del borde de la herida. En el lado opuesto al futuro nudo, pase el lazo del alambre del cerclaje a través de una sección de tubo de plástico de 2,5 cm para obtener un efecto de contrafuerte.
   9. Una vez que todos los alambres de cerclaje estén precolocados, coloque varias suturas de retención de 6 polyglactin 910 métricos entre el alambre de cerclaje.
      NOTA: Esta segunda serie de suturas de retención se coloca de la misma manera que el alambre de cerclaje pero sin el tubo de plástico y sin la necesidad de usar una aguja de 14G para pasar a través de los tejidos ya que la aguja ya está unida al hilo de sutura.
   10. Mientras un asistente mantiene todas las suturas de retención de poliglactina 910 bajo tensión para obtener la aposición de los bordes de la incisión, anude cada una de ellas por separado.
       NOTA: Este paso permite una aposición más fácil de los bordes de la incisión porque los alambres de cerclaje son más difíciles de manipular y poner bajo tensión la primera vez.
   11. Luego, mientras todos los alambres del cerclaje se mantienen bajo la tensión máxima por 1-2 asistente(s), gire (primero manualmente y luego con un par de alicates de punta plana) los extremos de cada colchón vertical por separado.
   12. Corta los extremos de cada alambre con unos alicates de corte de 3 cm de largo, luego mete y pega los extremos cortados de los alambres en una sección de tubo de plástico. Retire las suturas de polyglactin 910. No suturar el tejido subcutáneo y la piel para permitir el drenaje.
   13. Aplique un apósito en aerosol permeable al vapor humectante sobre la incisión. Luego, cúbralo con una gasa estéril. Cubra el abdomen ventral con un paño adhesivo que no sea yodóforo.
       NOTA: La recuperación de la anestesia es la misma que en los pasos 1.2.8. y 1.2.9. con la adición de un cinturón de hernia (sin refuerzo ventral adicional) sobre el vendaje elástico.
2. Manejo postoperatorio
   1. Tan pronto como el caballo esté de pie después de la recuperación de la anestesia, muévalo a un establo de cuidados intensivos y átelo. Retire todo el vendaje, incluido el paño adhesivo. Seque el sitio quirúrgico con gasa estéril.
   2. Aplique la terapia de presión negativa utilizando los procedimientos descritos en los pasos 3.3 a 3.6, con la única diferencia de que la espuma no se corta para adaptar las dimensiones de la herida, sino que cubre la incisión ventral y las suturas metálicas en su conjunto.
   3. Cambie el vendaje de terapia de presión negativa el primer día postoperatorio y luego cada 3-4 días hasta que los bordes de la incisión ventral estén unidos por un tejido de granulación sano (aproximadamente 8 días).
   4. Cuando se detenga definitivamente la terapia de presión negativa, deje al caballo libre en el establo. Coloque un vendaje abdominal elástico estándar (ver paso 2.1.1.2.) cubierto por un cinturón de hernia (y espuma dorsal). Cambie la parte ventral de este vendaje cada 2-3 días para el cuidado de la herida (desbridamiento de la herida y eliminación de las secreciones).
      NOTA: La incisión inicial generalmente no produce la mayoría de las secreciones. Las secreciones principales provienen de los alambres y refuerzos del cerclaje abaxial que se incrustan progresivamente en el tejido de granulación.
   5. Retire los alambres de cerclaje y los refuerzos cuando ya no brinden soporte porque están cortando la piel. Después de la preparación aséptica, realice una extracción escalonada cortando los alambres del cerclaje con alicates de corte en el caballo sedado de pie (los días 13 y 16).
   6. Continuar el cuidado de la herida cada dos días hasta la curación completa de todas las heridas: la herida de la línea media ventral y las heridas abaxiales que ocurrieron como consecuencia de la colocación de los alambres de cerclaje. Mantenga el vendaje elástico estándar y el cinturón de hernia.
   7. Adaptar la duración de los tratamientos médicos (antimicrobianos y antiinflamatorios no esteroideos) a la evolución de la herida (aproximadamente 3-4 semanas).
3. Realice la rehabilitación como se hizo en el paso 3.11.

Figura 1: Árbol de decisión. El árbol de decisiones para el tratamiento de las incisiones de laparotomía y sus posibles complicaciones. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Resultados

Técnica quirúrgica rutinaria para el cierre de la incisión abdominal y manejo postoperatorio: Nuestra técnica de cierre de la línea alba y manejo postoperatorio rutinario solo han sufrido adaptaciones menores desde su publicación en 2020³.

Por lo tanto, para los caballos operados por dolor abdominal, los resultados presentados aquí son los de este estudio retrospectivo³, que involucró 606 laparotomías realizadas en 56...

Discusión

En nuestra clínica, la técnica para el cierre del abdomen equino se basa en una combinación de un colchón en U vertical interrumpido y suturas de aposición en la línea alba. En nuestra experiencia, las desventajas asociadas con una sutura de patrón interrumpido, como una mayor cantidad de material de sutura dentro de la incisión y una aplicación más lenta⁵, se equilibran con varias otras ventajas. Las suturas verticales interrumpidas del colchó...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
300 ml canister (with gel) for ACTIV.A.C. Therapy system	KCI	M8275058/5 M8275058/10	canister for negative pressure therapy
Alfatec 6 HRTX 50	Prodivet Pharmaceutical produced by Chirina T Injecta	PG0649P	6 metric polyglactin 910
Appose ULC Slim Body Skin Stapler	Covidien	88868037 12	skin staples
AquaPharm NaCl 1l	Ecuphar	366 4174	1 L saline
Bovivet reinforced disposable needle 14G x 3 1/4'' . 2.1 x 80 mm	Kruuse	112462	needle used when placing the stainless steel retention sutures
Buster Surgery Cover 120 cm x 180 cm	Kruuse	141 850	surgical drapes
Clexane 15.000 UI	Sanofi	BE-230185	enoxaparin
CM Hernia Belt	CM Equine Products		Hernia belt: various sizes, to be adapted to the horse's dimensions
Cutting plier 24 cm maxi 3 mm 1456	Alcyon	8387671	cutting plier
Dermanios Scrub	Anios	BE-REG-00679	Chlorhexidine digluconate soap
Dermincise 80 cm x 60 cm	Vygon	38 80 60	non-iodophor adhesive drape
Digital Ultrasonic Diagnostic Imaging System	Mindray	DP-50Vet	ultrasound machine
e band	Millpledge	DQ05100	elastic adhesive roll
Ethanol 70%	Savetis		Isopropyl alcohol
Fil de cerclage AO 1 mm x 10 m	Alcyon	8022030	1 mm diameter stainless steel cerclage wire
Flammazine 1% creme	Alliance Pharma	BE270505	silver sulfadiazine dressing
Flat-nosed pliers 180 mm	Alcyon	8368113	flat-nosed pliers
Furacine Soluble Dressing	Limacom nv	BE300876	nitrofurantoin dressing
Genta Equine 100 mg/ml	Divasa-Farmavic	BE-101491	gentamicin
Heparine Leo 5000 U.I./ml	Leo	1361-559	heparin
Info.V.A.C.	KCI	413781 Rev B	negative pressure therapy machine
Intrafix  Primeline	B Braun	4062182	plastic tubing (for buttress effect for retention sutures)
Ioban  56 cm x 60 cm	3M	6648EU	iodophor adhesive film
Iso-Betadine  Dermicum	Mylan	BE007077	dermic povidone iodine
Iso-Betadine  Savon	Mylan	BE007095	Povidone iodine soap
Kruuse adhesive spray	Kruuse	141865	adhesive spray
Laparotomy Sheet with Incise Film Eclipse	Medline	29511CEA	laparotomy drape with incise film
Leukotape  Classic	BSN medical	01703-00	adhesive tape
Leukotape  Remover	BSN medical	97285-05	Liquid adhesive remover
Meganyl 50 mg/ml	Syva	4117-446	flunixine meglumine
Monocryl 0 CP-1	Ethicon	C267	0 metric polyglecaprone, cutting needle
Opsite	Smith and Nephew	66004978	Moisture vapour permeable spray dressing
Penicilline 5.000.000 UI	Kela	7E33729E19	Sodium Penicillin
Peni-Kel 300.000 UI/ml	Kela	1370-881	Procain Penicillin
Poviderm Sol	Emdoka	BE-V196971	Povidone iodine in isopropyl alcohol solution
Prevena Plus Customizable dressing	KCI	PRE4055	Kit for negative pressure therapy on closed wounds
Prontosan	B Braun	400 505	Gel continaing 0,1% Polyaminopropyl Biguanide (polihexanide)
Saddle pad (equine size)	CM Equine Products	SP-E1	large foam pad for protection of the horse's back
SENSAT.R.A.C. Pad	KCI	M8275057/10	Pad with central disc for negative pressure therapy
Thilo-Tears	Alcon NV	233866	Polymer eye ointment
Universal Pack Eclipse	Medline	29105CEA	universal pack (drapes)
V.A.C. Drape	KCI	M6275009/10	adhesive drape for negative pressure therapy
V.A.C. Granufoam silver Dressing	KCI	M8275099/5 M8275099/10	silver foam for negative pressure therapy
Vetivex Ringer Lactate solution 5000 ml	Dechra	BE-V442032	5 L Pouch of Lactated Ringer's Solution
Vicryl 2 CTX	Ethicon	V367H	2 metric polyglactin 910
Zorbo-G-Padding	Millpledge	DX05200	Gamgee cotton