Fechamento Cirúrgico do Abdômen Equino, Prevenção e Tratamento de Complicações Incisionais

Resumo

Este trabalho descreve um método de fechamento da parede abdominal usando suturas de tensão e aposição em equinos submetidos a laparotomias da linha média ventral. Também descreve métodos para prevenção e manejo de complicações incisionais pós-operatórias, como curativos, terapia por pressão negativa e, em caso de ruptura da ferida, a aplicação de suturas de retenção.

Resumo

Embora raramente fatais, as complicações da incisão da laparotomia da linha média ventral em pacientes equinos aumentam o custo e a duração da hospitalização e podem comprometer o retorno à função atlética. Portanto, muitas técnicas foram desenvolvidas para reduzir sua ocorrência e agilizar sua resolução quando ocorrem. Nossa técnica de fechamento de incisão de celiotomia inclui o uso de suturas de tensão (colchão vertical em U) de poliglactina 910 na linha alba, que é então substituída por pontos interrompidos de poliglactina 910 ou uma sutura de padrão contínuo simples com uma parada no meio do caminho antes do fechamento de rotina das camadas superficiais. A incisão da celiotomia é protegida por uma bandagem elástica durante o pós-operatório imediato. Essa técnica tem sido associada a resultados favoráveis: 5,3% confirmaram infecções incisionais após uma única celiotomia e 26,7% após celiotomia repetida. A ocorrência geral de complicações incisionais (secreção serosa/sangüínea, hematoma, infecção, formação de hérnia e ruptura completa da ferida) foi de 9,5% e 33,3% após laparotomia única e repetida, respectivamente. Nos casos considerados mais suscetíveis à infecção (incisões precoces de relaparotomia ou laparotomia com mais de 30 cm), a terapia por pressão negativa foi fácil de aplicar nas incisões fechadas. Não foram observados efeitos prejudiciais. No entanto, o potencial benefício profilático dessa terapia precisa ser confirmado em um grupo maior. Em feridas de laparotomia infectadas que necessitaram de drenagem, o uso de terapia por pressão negativa pareceu ter um efeito positivo na formação de tecido de granulação. No entanto, não houve grupo controle para permitir a confirmação estatística. Finalmente, um caso de ruptura completa da incisão da laparotomia foi tratado com suturas de retenção de aço inoxidável, aplicação de terapia por pressão negativa e cinto de hérnia. Na reavaliação, 15 meses após a cirurgia, várias pequenas hérnias foram detectadas, mas o cavalo havia retornado ao seu nível anterior de desempenho esportivo e não havia apresentado nenhum episódio de cólica.

Introdução

A celiotomia da linha média ventral é a abordagem cirúrgica mais frequente do abdome em equinos com cólica aguda¹ ou com necessidade de cesariana². A incisão ventral criada pode ser o local de várias complicações pós-operatórias, como secreção (soro) sangüínea, infecção, formação de hérnia e ruptura completa da ferida³. Exceto no caso de ruptura completa da ferida, as complicações da incisão da laparotomia raramente são fatais, mas aumentam a duração e os custos da internação e podem impedir o retorno à função atlética ^4,5.

Dentre as complicações incisionais, a infecção deve ser considerada uma das mais relevantes clinicamente, pois sua prevalência varia de 2,7% a 40%⁶ e pode chegar a 68,4% após laparotomia de repetição^precoce7. Além disso, a infecção incisional é considerada um importante fator de risco para a formação subsequente de^hérnias8. Portanto, por várias décadas, muitos esforços foram feitos para reduzir a ocorrência de infecções incisionais e agilizar sua resolução quando ocorrem.

Várias técnicas de fechamento do abdome equino têm sido descritas⁵. Em geral, a linha alba é mais frequentemente fechada com um padrão contínuo simples, principalmente devido à sua distribuição uniforme em toda a linha de incisão, sua rápida aplicação e um resultado geralmente bom ^5,9. No entanto, o fechamento da linha alba em um padrão interrompido também tem sido associado a bons resultados ^3,10. Os tecidos subcutâneo e cutâneo podem ser fechados por múltiplos padrões e com diferentes tipos de material ^4,5,11.

Em muitos hospitais equinos, as bandagens abdominais pós-operatórias são agora rotineiramente usadas para proteger e fornecer algum suporte à incisão¹. Vários tipos de bandagens foram descritos, incluindo bandagens elásticas e cintos de hérnia produzidos comercialmente¹², mas os tipos reais de bandagens e o momento da colocação relatados na literatura às vezes não são claros.

Apesar de todos os métodos de prevenção utilizados, pode ocorrer infecção incisional. Nesses casos, grampos ou suturas precisam ser removidos para evacuar o material purulento e criar uma drenagem ventral para grandes bolsas subcutâneas. A limpeza frequente da ferida e a remoção de secreções são indicadas para permitir que a ferida cicatrize pela segunda intenção. As bandagens abdominais são particularmente encorajadas em casos infectados para suporte e para diminuir o risco de deiscência ou alongamento da parede abdominal enfraquecida⁶.

Por mais de 25 anos, a terapia de feridas por pressão negativa (NPWT) tem sido usada para o tratamento de feridas abertas em pacientes humanos¹³ e animais¹⁴. Recentemente, a terapia por pressão negativa tem sido investigada como uma possível medida profilática para prevenir complicações por meio da aplicação imediata após a cirurgia em incisões cirúrgicas de alto risco, limpas e fechadas e mostrou resultados encorajadores^15,16. As propriedades relatadas do NPWT são estabilização do ambiente da ferida, redução do edema da ferida/carga bacteriana, melhora da perfusão tecidual, bem como tecido de granulação e estimulação da angiogênese¹³. O manejo da deiscência de ferida abdominal com terapia por pressão negativa tem mostrado resultados bem-sucedidos em pacientes humanos com cicatrização comprometida¹⁷. Nos raros casos de ruptura completa aguda ou tardia da incisão em equinos, a parede abdominal deve ser fechada com suturas de retenção de aço inoxidável interrompidas e a incisão cutânea deve cicatrizar por segunda intenção¹⁸. Resultados encorajadores na medicina humana sugerem que a terapia por pressão negativa pode ser usada como parte do manejo de casos de deiscência em pacientes equinos, bem como de qualquer ferida incisional infectada, o que, até onde sabemos, ainda não foi relatado.

O objetivo deste trabalho é descrever nossa técnica de fechamento do abdome equino com padrão interrompido usando uma combinação de suturas de tensão e aposição na linha alba e nosso protocolo pós-operatório. Isso inclui bandagens abdominais e, em alguns casos, o uso de terapia de pressão negativa para a prevenção e tratamento de complicações incisionais. Nossa técnica para o manejo da ruptura tardia da incisão também é apresentada.

Protocolo

Este estudo retrospectivo é baseado em nossos registros clínicos. Nossa prática respeita totalmente as diretrizes de cuidados com os animais de nossa instituição, a Clínica Equina da Universidade de Liège. Os animais incluídos no estudo foram cavalos e pôneis (éguas, machos intactos e castrados) de várias raças (principalmente Warmbloods), de várias idades (de 5 meses a 34 anos, com idade média em torno de 10 anos) e de vários pesos (de 50 kg a 840 kg, com peso médio em torno de 500 kg).

1. Técnica cirúrgica (laparotomia da linha média ventral para cólicas ou cesariana)

1. Preparação cirúrgica e incisão
   1. No pré-operatório, administrar penicilina sódica intravenosa (IV) (20.000 UI/kg), gentamicina (6,6 mg/kg ou 8,8 mg/kg) e flunixina meglumina (1,1 mg/kg) +/- enoxaparina subcutânea (150 mg/500 kg de peso corporal) ao cavalo.
   2. Após a indução da anestesia geral, coloque o cavalo em decúbito dorsal.
      NOTA: Confirme a anestesia adequada por decúbito e a diminuição do reflexo palpebral. Administre pomada ocular de polímero para evitar o ressecamento da córnea durante a anestesia.
   3. Apare os pelos abdominais e raspe uma faixa de 10 cm de largura centrada na linha alba. Nos homens, lave o pênis e a bainha com sabão de iodopovidona a 3,75% ou sabonete de digluconato de clorexidina a 4% até ficarem visualmente limpos. Em seguida, limpe grosseiramente o abdômen com 3 ciclos de sabão de iodopovidona a 3,75% ou sabão de clorexidina a 4% e enxágue com água da torneira.
   4. Coloque um cateter urinário. Para os homens, após a colocação de uma pilha de compressas de gaze de 4 polegadas x 4 polegadas, feche o prepúcio usando grampos de toalha Backhaus.
   5. Prepare o abdômen assepticamente com uma esfoliação de 5 min com iodopovidona a 3,75% ou sabão de clorexidina a 4% e enxágue após o último ciclo com álcool isopropílico a 70%. Finalmente, borrife uma solução de iodopovidona a 3% em álcool isopropílico no local da cirurgia, ou seja, abdômen ventral, centrado na linha alba.
   6. Aplique duas cortinas no abdômen: coloque um filme adesivo de iodóforo no local cirúrgico pretendido e cortinas de uma embalagem universal ao redor. Em seguida, cubra-os com uma cortina de laparotomia com filme incisivo no centro.
      NOTA: Para cesariana, coloque cortinas adicionais. Estes serão removidos assim que o potro for extraído e o útero for fechado.
   7. Realize a laparotomia da linha média ventral cranial ao umbigo, como feito rotineiramente. Se necessário por procedimentos cirúrgicos, estenda a incisão (inicial de 15-20 cm) ainda mais cranial e/ou caudalmente. Realize a hemostasia pela aplicação de pinças hemostáticas.
   8. Durante a cirurgia, repita a penicilina sódica intravenosa (20.000 UI/kg) a cada 90 minutos.
2. Fechamento do abdômen
   1. Troque as luvas cirúrgicas. Disseque o tecido subcutâneo em uma largura de 1-2 cm ao longo da incisão.
   2. Suturas de tensão: Coloque (mas não aperte imediatamente) uma série de suturas verticais de colchão em U (6 poliglactina métrica 910) com 3 cm de distância na camada muscular.
      1. Para fazer isso, coloque o laço distante a aproximadamente 1,5 cm da incisão da linha alba e o laço próximo-próximo a aproximadamente 0,5 cm da incisão. Certifique-se de que a gordura retroperitoneal e o peritônio sejam excluídos das suturas. Mantenha cada sutura com fios longos e coloque uma pinça hemostática em ambos os fios de cada sutura.
      2. Quando todas as suturas estiverem pré-colocadas, segure-as sob tensão por um assistente e dê um nó em cada uma delas separadamente.
   3. Suturas de aposição para obter um fechamento hermético da linha alba: coloque suturas interrompidas (geralmente uma combinação de suturas cruzadas simples, cruzadas e/ou invertidas; 2 e/ou 6 poliglactina 910 métrica) entre as suturas verticais do colchão. Ao final desta etapa, verifique o aperto do fechamento com a ponta fechada de um porta-agulha: ele não pode mais passar pela incisão.
      NOTA: Alternativamente, o fechamento hermético da linha alba pode ser alcançado usando um padrão contínuo simples (6 poliglactina 910 métrica), interrompido 1 ou 2 vezes (dependendo do comprimento da incisão) aplicado na linha alba sobre as suturas verticais do colchão.
   4. Enxágue a incisão com 1 L de solução salina e remova todos os coágulos sanguíneos com gaze.
      NOTA: A solução de enxágue pode conter 20 mL de gentamicina a 10%, dependendo da preferência do cirurgião.
   5. Feche o tecido subcutâneo com um padrão contínuo simples (0 poliglecaprona métrica, agulha de corte). No caso de incisões longas (ou seja, cesariana), interrompa o padrão contínuo no meio do comprimento.
   6. Aplique grampos na pele a cada 5 mm.
   7. Aplique um curativo em spray permeável ao vapor de umidade sobre a incisão. Em seguida, cubra-o com gaze estéril. Cubra o abdômen ventral com um campo adesivo não iodóforo.
   8. Imediatamente após a chegada ao estábulo de recuperação, içar o cavalo e colocar um curativo abdominal sobre o campo adesivo. Para isso, com a ajuda de um assistente, coloque um algodão Gamgee sobre a incisão e enrole elásticos sobre ela e ao redor do abdômen. Por fim, aplique fita adesiva sobre o elástico nas partes cranial e caudal do curativo.
   9. Coloque o cavalo no chão em decúbito lateral e auxilie na recuperação por meio de contenção química e uso de cordas de cabeça e cauda. Mantenha o cavalo sob vigilância constante até que ele esteja de pé e possa caminhar até sua baia de terapia intensiva.

2. Protocolo pós-operatório de rotina (se não ocorrer complicação)

1. Manejo da incisão cirúrgica
   1. Bandagem abdominal padrão
      1. Imediatamente após a recuperação da anestesia, mova o cavalo para uma baia na unidade de terapia intensiva e remova todo o curativo (incluindo o campo adesivo). Inspecione o local da cirurgia e evacue qualquer acúmulo de sangue subcutâneo aplicando uma leve pressão usando os dedos na incisão.
      2. Aplique um novo curativo abdominal: com a ajuda de um assistente, coloque um algodão Gamgee coberto por uma camada de pomada anti-séptica (contendo sulfadiazina de prata ou nitrofurantoína) em contato com a incisão ventral e 2 almofadas de algodão Gamgee enroladas em cada lado da coluna dorsal (para prevenção de úlceras de pressão). Enrole faixas adesivas elásticas ao redor do abdômen. Por fim, aplique fita adesiva sobre o elástico nas partes cranial e caudal do curativo.
      3. Remova a parte ventral do curativo a cada 2-3 dias. Inspecione e palpe a incisão. Em caso de dúvida sobre a solidez da incisão, faça uma ultrassonografia. Em seguida, coloque um novo algodão Gamgee com uma pomada anti-séptica sobre a incisão e novos elásticos ao redor do abdômen e sobre o restante do curativo anterior.
      4. No dia 10-11 de pós-operatório, remova os grampos da pele após o preparo asséptico do local. Aplique um último curativo por 3-5 dias. Em seguida, remova esse curativo inteiramente com a ajuda de um removedor de adesivo líquido (para reduzir a irritação da pele).
   2. Uso de terapia por pressão negativa em uma incisão fechada (alternativa aos curativos padrão)
      NOTA: Seleção de casos: A terapia por pressão negativa é aplicada sobre incisões fechadas que são consideradas de maior risco de desenvolver complicações, como incisões longas de laparotomia (> 30 cm) para cirurgia de cólica ou cesariana e as incisões de laparotomias de repetição precoce (que são realizadas através da incisão inicial).
      1. Assim que o cavalo estiver firme após a recuperação da anestesia, leve-o para uma baia de terapia intensiva e amarre-o. Remova todo o curativo (incluindo o caimento adesivo). Inspecione o local da cirurgia e evacue qualquer sangue acumulado por via subcutânea por pressão digital na incisão. Aplique uma fina camada de gel anti-séptico estéril (Poliaminopropil Biguanida) sobre a incisão.
      2. Aplique o curativo de pressão negativa de acordo com as recomendações do fabricante. Meça o comprimento da incisão com a ajuda de uma régua de papel estéril (fornecida no kit específico). Pulverize o abdômen ventral com um spray adesivo enquanto a incisão cirúrgica é protegida por gaze estéril. Em seguida, retire a gaze e deixe a cola em repouso por aproximadamente 2 min.
      3. Corte o curativo de espuma específico do kit 5 cm mais longo que o comprimento da incisão cirúrgica. Remova a película protetora numerada 1 do curativo de espuma. Corte 2 pequenas tiras hidrocoloides (também fornecidas no kit) para adaptar a largura do curativo e aplique-as nas extremidades craniais e caudais do curativo do lado que ficará em contato com a pele.
         NOTA: Observe que as bordas laterais do curativo já possuem essas tiras hidrocoloides.
      4. Aplique o curativo de pressão negativa sobre a incisão cirúrgica, com o lado do tecido branco do curativo em contato com a pele e a espuma roxa do lado de fora. Remova as películas protetoras numeradas 2 do curativo de espuma.
      5. Remova a camada protetora central numerada 1 na cortina adesiva para expor o lado adesivo. Aplique o campo sobre o curativo de espuma no abdômen ventral do cavalo. Descasque as camadas protetoras laterais numeradas 1 e aplique a cortina na pele para formar uma vedação. Remova a camada protetora externa numerada 2 e, finalmente, remova as abas de manuseio azuis perfuradas das extremidades do caimento.
      6. Aplique e sobreponha levemente várias cortinas adesivas no abdômen ventral do cavalo para cobrir todo o curativo e entrar em contato com a pele intacta circundante por pelo menos 7 cm em todas as direções para formar uma vedação. Repita a etapa 2.1.2.5 para cada campo adicional.
      7. Aperte as cortinas adesivas voltadas para o centro da espuma e faça um orifício de 2 cm de diâmetro com uma tesoura ou uma lâmina de bisturi removendo o pedaço de cortina. Remova as camadas protetoras numeradas 1 na almofada e aplique-a com a abertura da almofada no disco central diretamente sobre o orifício nas cortinas. Descasque a camada protetora numerada 2. Bata no disco central para aderência e puxe para trás a aba azul externa.
         NOTA: É importante criar um orifício (e não uma fenda) grande o suficiente para evitar a presença das partes restantes da cortina adesiva em contato com a abertura da almofada. Caso contrário, o sistema ficará obstruído.
      8. Suspenda a máquina de terapia por pressão negativa acima do cavalo e proteja os cabos elétricos (também colocados acima do cavalo) com bainhas de polietileno de espuma isolante. Insira o recipiente na máquina. Conecte o tubo da almofada ao tubo do recipiente.
         NOTA: As bainhas de espuma isolante de polietileno podem opcionalmente ser cobertas com alcatrão para evitar que o cavalo as mastigue.
      9. Ligue a máquina. Defina a pressão negativa em -125 mmHg, em modo contínuo. Verifique o correto funcionamento da terapia de pressão negativa, que é confirmado pelo achatamento da espuma voltada para a ferida, a obtenção da pressão negativa desejada e a ausência de alarme sonoro.
         NOTA: Se for detectado vazamento, ele precisa ser identificado e remendado com campos adesivos adicionais até a restauração a vácuo. Em caso de obstrução do sistema, verifique todas as conexões e, se o problema persistir, remova as cortinas adesivas e a almofada e substitua-as por novas.
      10. Quando o sistema estiver funcionando corretamente, aplique um curativo abdominal, que é semelhante ao curativo padrão descrito na etapa 2.1.1.2. com duas exceções: 1) não contém nenhuma pomada anti-séptica no algodão Gamgee ventral e 2) um algodão Gamgee suplementar é aplicado embaixo do tubo, onde ainda está próximo ao abdômen do cavalo, para evitar úlceras de pressão. Mantenha o cavalo amarrado o tempo todo durante a terapia de pressão negativa.
      11. Remova o curativo de pressão negativa após 2-3 dias. Verifique a ferida respeitando cuidadosamente as condições assépticas e coloque um novo curativo de pressão negativa por mais 2-3 dias. Em seguida, remova definitivamente o curativo de pressão negativa e substitua-o por um curativo padrão (consulte a etapa 2.1.1.2.). Siga as etapas descritas anteriormente em 2.1.1.3 e 2.1.1.4. para a parte restante do manejo da incisão.
2. Tratamentos pós-operatórios
   1. Além da fluidoterapia intravenosa, administrar tratamentos pós-operatórios, que consistem em gentamicina IV (6,6 ou 8,8 mg/kg a cada 24 h) e penicilina (20.000 UI/kg: penicilina sódica IV a cada 6 h ou penicilina procaína por via intramuscular [IM] - a cada 12 h) por 5-7 dias; anti-inflamatórios não esteróides (flunixina meglumina 1,1 mg / kg IV a cada 12 h) por 4-5 dias e enoxaparina (150 mg / 500 kg de peso corporal por via subcutânea a cada 24 h) por 3 dias.
      NOTA: A duração dos tratamentos pós-operatórios e a adição de outros tratamentos (como drogas procinéticas, analgésicos suplementares, ocitocina, etc.) precisam ser adaptadas para cada animal, levando em consideração a evolução do animal e a potencial presença de complicações.
3. Reabilitação
   1. Confine estritamente o cavalo a uma baia por 10 dias. Trabalhe nas seguintes recomendações para reabilitação: 8 semanas de descanso em estábulo com caminhadas com as mãos (1-2 vezes ao dia, começando de 10 min a 30 min no final do período de recuperação) antes que o exercício ou a participação no pasto possam ser retomados progressivamente.
      NOTA: Durante as últimas 4 semanas de descanso e caminhada manual, pode-se utilizar um protocolo de exercícios adaptado de Holcombe et ^al.19 e^Clayton20 . Isso é opcional e deixado a critério do proprietário/passageiro.

3. Manejo da infecção em todo o comprimento da incisão por uma terapia de pressão negativa

NOTA: Sinais clínicos para realizar isso: secreção incisional purulenta ou sero-purulenta, sensibilidade incisional com bolsa de líquido subcutânea ao longo da incisão (detectada por ultrassonografia) e coleta de material purulento quando esse líquido é aspirado (com agulha e seringa).

1. Se necessário (presença de pêlos mais longos do que alguns mm), raspe a pele ao redor da incisão. Após a preparação asséptica, reabra a pele e os tecidos subcutâneos para drenar as secreções. Realize uma cultura bacteriológica e teste de sensibilidade esfregando a profundidade da incisão infectada ou coletando o material purulento com uma agulha e seringa estéreis antes de abrir a pele e os tecidos subcutâneos.
2. Desbride a ferida: Remova qualquer tecido infectado ou biofilme por curetagem e lave com uma solução isotônica estéril. Aplique uma fina camada de gel estéril de poliaminopropil biguanida a 0,1% na ferida limpa.
3. Aplique o curativo de pressão negativa de acordo com as recomendações do fabricante. Meça o comprimento da incisão com a ajuda de uma régua de papel estéril. Aplique um spray adesivo no abdômen ventral enquanto a ferida aberta é protegida por gaze estéril. Em seguida, retire a gaze e deixe a cola em repouso por aproximadamente 2 min.
4. Corte um pedaço de espuma de prata nas dimensões exatas da ferida e coloque essa espuma na ferida e dentro das bordas cutâneas. Certifique-se de que a espuma não se sobrepõe à pele intacta.
5. Siga as próximas etapas da colocação do curativo de pressão negativa conforme descrito anteriormente (etapas 2.1.2.5. a 2.1.2.10.).
6. Coloque um cinto de hérnia abdominal (sem reforço ventral adicional, mas com a espessa almofada de espuma dorsal) sobre a bandagem elástica para prevenir/reduzir o risco de formação de hérnia abdominal. Observe que um colar de peito raramente é necessário.
7. Troque o curativo da terapia de pressão negativa a cada 3-4 dias. A cada troca de curativo, faça um desbridamento da ferida (se necessário) e remova qualquer material de sutura muito solto.
   NOTA: É importante evitar que a mesma espuma entre em contato com a ferida por mais de 5 dias, pois o tecido de granulação crescerá dentro dos pequenos orifícios da espuma, causando dificuldades na remoção da espuma e sangramento após a remoção da espuma.
8. Continue a terapia de pressão negativa até que quase toda a incisão abdominal esteja coberta por tecido de granulação. Isso geralmente não leva mais de 2 semanas.
9. Quando a terapia de pressão negativa for interrompida, deixe o cavalo realizar movimentos livres na baia. Fornecer cuidados diários com feridas (desbridamento e remoção das secreções).
   1. No primeiro dia, coloque uma bandagem abdominal elástica padrão (consulte a etapa 2.1.1.2.) coberta por um cinto de hérnia (e espuma dorsal). Nos próximos dias, após a remoção da parte ventral do curativo abdominal e a limpeza da ferida, cubra a ferida apenas com um algodão Gamgee com pomada anti-séptica (segure no lugar com algumas tiras de fita grande) e o cinto de hérnia. Esta bandagem mais leve reduz o custo de vários elásticos. O cinto de hérnia traz algum suporte e proteção à ferida.
10. Adaptar a duração ou o tipo de tratamentos médicos (antimicrobianos e anti-inflamatórios não esteróides) à evolução da ferida (geralmente ~ 10-15 dias).
11. Trabalhe nas seguintes recomendações:
    1. Repouso estrito até a cicatrização completa da ferida (com tratamento de feridas e suporte de cinto de hérnia - consulte a etapa 3.9).
    2. Até 1 mês de repouso e uso do cinto de hérnia sem reforço ventral adicional (que é uma peça plástica curva para ser colocada na bolsa ventral) com caminhadas diárias: começando com 5 min de caminhada por dia durante a primeira semana, com incremento de 5 min a cada semana adicional.
    3. No mês seguinte, o cavalo continua a usar o cinto de hérnia, mas a peça de plástico curva (com o aspecto convexo voltado para o abdômen) é colocada na bolsa ventral do cinto de hérnia. O descanso da tenda continua, mas a frequência das sessões de caminhada aumenta progressivamente para 3-4 vezes ao dia. Durante este mês, recomenda-se um programa de exercícios adaptado de Holcombe et ^al.19 e^Clayton20 .
    4. Após este período, o cavalo pode retomar progressivamente todas as atividades (trabalho leve, desvio de pasto) se não houver hérnia abdominal significativa.
       NOTA: Quando a infecção está localizada em uma pequena área sem envolver todo o comprimento da incisão, a terapia por pressão negativa pode ser instituída na ferida aberta menor ou pode ser evitada (deixada de acordo com a preferência do cirurgião). Se a terapia por pressão negativa não for usada, o cuidado local (como na etapa 3.2) é realizado todos os dias, e o curativo é o mesmo da etapa 3.9.

4. Manejo por suturas de retenção para ruptura subaguda da incisão secundária a infecção grave

NOTA: Sinais clínicos para realizar isso: Infecção grave de toda a incisão, com afrouxamento das suturas na linha alba, formação de lacunas na incisão da linha alba permitindo a introdução de um ou mais dedos através dela e quantidades anormalmente grandes de líquido (ou seja, 300 mL / dia) drenando no curativo ou aspirado no recipiente de terapia por pressão negativa.

1. Preparo cirúrgico e técnica
   1. Dê ao cavalo antibióticos de amplo espectro pré-operatórios (com base na cultura e sensibilidade anteriores), flunixina meglumina (1,1 mg / kg IV) e enoxaparina subcutânea (150 mg / 500 kg de peso corporal). Proteja a incisão de laparotomia infectada com um curativo abdominal. Após a indução da anestesia geral, coloque o cavalo em decúbito dorsal.
      NOTA: Se a penicilina sódica for usada, repita-a a cada 90 minutos.
   2. Coloque um cateter urinário. Para os homens, após a colocação de uma pilha de compressas de gaze de 4 polegadas x 4 polegadas, feche o prepúcio usando grampos de toalha Backhaus.
   3. Prepare o abdômen assepticamente, ao redor da incisão, esfregue por 5 min com iodopovidona a 3,75% ou sabão de digluconato de clorexidina a 4% e enxágue apenas no final com álcool isopropílico a 70%. Por fim, aplique iodopovidona a 3% em spray de solução de álcool isopropílico. Na incisão infectada, esfregue por 5 min com iodopovidona dérmica a 0,5%.
   4. Aplique duas vezes o abdômen, coloque um filme adesivo de iodóforo no local cirúrgico pretendido e coloque uma embalagem universal ao redor. Em seguida, cubra-os com uma cortina de laparotomia com filme incisivo no centro.
   5. Remova todas as suturas restantes na linha alba. Realize uma nova cultura bacteriológica na ferida. Remova todos os tecidos infectados por dissecção aguda (remoção das bordas da incisão anterior da linha alba) e o material líquido (sangue, etc.) usando um aspirador cirúrgico. Disseque cuidadosamente possíveis aderências entre os intestinos e a ferida infectada.
   6. Troque as luvas e aplique novas cortinas estéreis. Enxágue abundantemente as bordas da incisão e o abdômen com solução isotônica de eletrólitos estéreis (solução de Ringer com lactato) a 37 ° C enquanto os fluidos são continuamente aspirados.
   7. Avalie as vísceras abdominais e realize adesiolise, se necessário. Realize a omentectomia se o omento maior não tiver sido removido durante a cirurgia anterior. Antes do fechamento, encha o abdômen com 5 L de solução de Ringer com lactato adicionada de 75.000 UI de heparina.
   8. Para as suturas de retenção, corte vários segmentos de fio de cerclagem de aço inoxidável estéril de 1 mm de diâmetro com um comprimento de 50-60 cm.
      1. Pré-coloque-os em um padrão de colchão em U vertical interrompido com 3 cm de distância através da pele, tecido subcutâneo e camada muscular, excluindo a gordura retroperitoneal e o peritônio, usando uma agulha de 14G e 8 cm de comprimento como passador de fio.
      2. Para fazer isso, coloque a sutura distante a 5 cm de distância da borda da ferida e a sutura próxima a 2,5 cm de distância da borda da ferida. No lado oposto do futuro nó, passe o laço do fio de cerclagem por uma seção de 2,5 cm de tubo de plástico para obter um efeito de contraforte.
   9. Uma vez que todos os fios de cerclagem estejam pré-colocados, coloque várias suturas de retenção de poliglactina 910 métrica 6 entre o fio de cerclagem.
      NOTA: Esta segunda série de sutura de retenção é colocada da mesma forma que o fio de cerclagem, mas sem o tubo de plástico e sem a necessidade de usar uma agulha 14G para passar pelos tecidos, pois a agulha já está presa ao fio de sutura.
   10. Enquanto um assistente mantém todas as suturas de retenção de poliglactina 910 sob tensão para obter a aposição das bordas da incisão, dê um nó em cada uma delas separadamente.
       NOTA: Esta etapa permite uma aposição mais fácil das bordas da incisão porque os fios de cerclagem são mais difíceis de manipular e colocar sob tensão na primeira vez.
   11. Em seguida, enquanto todos os fios de cerclagem são mantidos sob tensão máxima por 1-2 assistentes, torça (primeiro manualmente e depois com um alicate de ponta chata) as extremidades de cada colchão vertical separadamente.
   12. Corte as pontas de cada fio com um alicate de corte de 3 cm de comprimento, depois dobre e cole as pontas cortadas dos fios em uma seção de tubo de plástico. Remova as suturas de poliglactina 910. Não suture o tecido subcutâneo e a pele para permitir a drenagem.
   13. Aplique um curativo em spray permeável ao vapor de umidade sobre a incisão. Em seguida, cubra-o com gaze estéril. Cubra o abdômen ventral com um campo adesivo não iodóforo.
       NOTA: A recuperação da anestesia é a mesma das etapas 1.2.8. e 1.2.9. com a adição de um cinto de hérnia (sem reforço ventral adicional) sobre a bandagem elástica.
2. Manejo pós-operatório
   1. Assim que o cavalo estiver firme após a recuperação da anestesia, leve-o para uma baia de terapia intensiva e amarre-o. Remova todo o curativo, incluindo o campo adesivo. Seque o local da cirurgia com gaze estéril.
   2. Aplique a terapia por pressão negativa usando os procedimentos descritos nas etapas 3.3 a 3.6, com a única diferença de que a espuma não é cortada para adaptar as dimensões da ferida, mas cobre a incisão ventral e as suturas metálicas por completo.
   3. Troque o curativo da terapia por pressão negativa no primeiro dia de pós-operatório e depois a cada 3-4 dias até que as bordas da incisão ventral estejam unidas por um tecido de granulação saudável (aproximadamente 8 dias).
   4. Quando a terapia de pressão negativa for definitivamente interrompida, deixe o cavalo livre na baia. Coloque uma bandagem abdominal elástica padrão (consulte a etapa 2.1.1.2.) coberta por um cinto de hérnia (e espuma dorsal). Troque a parte ventral deste curativo a cada 2-3 dias para o tratamento da ferida (desbridamento da ferida e remoção das secreções).
      NOTA: A incisão inicial geralmente não produz a maioria das secreções. As principais secreções vêm dos fios de cerclagem abaxial e reforços que se tornam progressivamente incorporados no tecido de granulação.
   5. Remova os fios e almofadas de cerclagem quando eles não fornecerem mais suporte porque estão cortando a pele. Após a preparação asséptica, execute uma remoção em etapas cortando os fios de cerclagem com um alicate de corte no cavalo sedado em pé (nos dias 13 e 16).
   6. Continue o tratamento da ferida em dias alternados até a cicatrização completa de todas as feridas: a ferida da linha média ventral e as feridas abaxiais que ocorreram secundariamente à colocação dos fios de cerclagem. Mantenha a bandagem elástica padrão e o cinto de hérnia.
   7. Adapte a duração dos tratamentos médicos (antimicrobianos e anti-inflamatórios não esteróides) à evolução da ferida (aproximadamente 3-4 semanas).
3. Realize a reabilitação conforme feito na etapa 3.11.

Figura 1: Árvore de decisão. A árvore de decisão para o manejo de incisões de laparotomia e suas possíveis complicações. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Resultados

Técnica cirúrgica de rotina para fechamento da incisão abdominal e manejo pós-operatório: Nossa técnica de fechamento da linha alba e manejo pós-operatório de rotina sofreram apenas pequenas adaptações desde sua publicação em 2020³.

Portanto, para equinos operados por dor abdominal, os resultados aqui apresentados são os deste estudo retrospectivo³, envolvendo 606 laparotomias realizadas em 564 equinos com sinais ...

Discussão

Em nossa clínica, a técnica de fechamento do abdome equino é baseada na combinação de um colchão em U vertical interrompido e suturas de aposição na linha alba. Em nossa experiência, as desvantagens associadas a uma sutura de padrão interrompido, como uma maior quantidade de material de sutura dentro da incisão e uma aplicação mais lenta⁵, são equilibradas por várias outras vantagens. As suturas verticais interrompidas em colchão são part...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
300 ml canister (with gel) for ACTIV.A.C. Therapy system	KCI	M8275058/5 M8275058/10	canister for negative pressure therapy
Alfatec 6 HRTX 50	Prodivet Pharmaceutical produced by Chirina T Injecta	PG0649P	6 metric polyglactin 910
Appose ULC Slim Body Skin Stapler	Covidien	88868037 12	skin staples
AquaPharm NaCl 1l	Ecuphar	366 4174	1 L saline
Bovivet reinforced disposable needle 14G x 3 1/4'' . 2.1 x 80 mm	Kruuse	112462	needle used when placing the stainless steel retention sutures
Buster Surgery Cover 120 cm x 180 cm	Kruuse	141 850	surgical drapes
Clexane 15.000 UI	Sanofi	BE-230185	enoxaparin
CM Hernia Belt	CM Equine Products		Hernia belt: various sizes, to be adapted to the horse's dimensions
Cutting plier 24 cm maxi 3 mm 1456	Alcyon	8387671	cutting plier
Dermanios Scrub	Anios	BE-REG-00679	Chlorhexidine digluconate soap
Dermincise 80 cm x 60 cm	Vygon	38 80 60	non-iodophor adhesive drape
Digital Ultrasonic Diagnostic Imaging System	Mindray	DP-50Vet	ultrasound machine
e band	Millpledge	DQ05100	elastic adhesive roll
Ethanol 70%	Savetis		Isopropyl alcohol
Fil de cerclage AO 1 mm x 10 m	Alcyon	8022030	1 mm diameter stainless steel cerclage wire
Flammazine 1% creme	Alliance Pharma	BE270505	silver sulfadiazine dressing
Flat-nosed pliers 180 mm	Alcyon	8368113	flat-nosed pliers
Furacine Soluble Dressing	Limacom nv	BE300876	nitrofurantoin dressing
Genta Equine 100 mg/ml	Divasa-Farmavic	BE-101491	gentamicin
Heparine Leo 5000 U.I./ml	Leo	1361-559	heparin
Info.V.A.C.	KCI	413781 Rev B	negative pressure therapy machine
Intrafix  Primeline	B Braun	4062182	plastic tubing (for buttress effect for retention sutures)
Ioban  56 cm x 60 cm	3M	6648EU	iodophor adhesive film
Iso-Betadine  Dermicum	Mylan	BE007077	dermic povidone iodine
Iso-Betadine  Savon	Mylan	BE007095	Povidone iodine soap
Kruuse adhesive spray	Kruuse	141865	adhesive spray
Laparotomy Sheet with Incise Film Eclipse	Medline	29511CEA	laparotomy drape with incise film
Leukotape  Classic	BSN medical	01703-00	adhesive tape
Leukotape  Remover	BSN medical	97285-05	Liquid adhesive remover
Meganyl 50 mg/ml	Syva	4117-446	flunixine meglumine
Monocryl 0 CP-1	Ethicon	C267	0 metric polyglecaprone, cutting needle
Opsite	Smith and Nephew	66004978	Moisture vapour permeable spray dressing
Penicilline 5.000.000 UI	Kela	7E33729E19	Sodium Penicillin
Peni-Kel 300.000 UI/ml	Kela	1370-881	Procain Penicillin
Poviderm Sol	Emdoka	BE-V196971	Povidone iodine in isopropyl alcohol solution
Prevena Plus Customizable dressing	KCI	PRE4055	Kit for negative pressure therapy on closed wounds
Prontosan	B Braun	400 505	Gel continaing 0,1% Polyaminopropyl Biguanide (polihexanide)
Saddle pad (equine size)	CM Equine Products	SP-E1	large foam pad for protection of the horse's back
SENSAT.R.A.C. Pad	KCI	M8275057/10	Pad with central disc for negative pressure therapy
Thilo-Tears	Alcon NV	233866	Polymer eye ointment
Universal Pack Eclipse	Medline	29105CEA	universal pack (drapes)
V.A.C. Drape	KCI	M6275009/10	adhesive drape for negative pressure therapy
V.A.C. Granufoam silver Dressing	KCI	M8275099/5 M8275099/10	silver foam for negative pressure therapy
Vetivex Ringer Lactate solution 5000 ml	Dechra	BE-V442032	5 L Pouch of Lactated Ringer's Solution
Vicryl 2 CTX	Ethicon	V367H	2 metric polyglactin 910
Zorbo-G-Padding	Millpledge	DX05200	Gamgee cotton