Esta investigación fue presentada en una conferencia de la American Heart Association: Abstract 17990 AHA 2013. Patrocinio del Acceso Abierto vídeo fue financiada en parte por Medtronic plc.

Declaración de ética: Todos los métodos y procedimientos realizados en estos exámenes eran típicas y estándar de atención durante este período de tiempo de recogida de datos. El consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes, y la aprobación de la junta de revisión institucional local fue concedida para ambos estudios. 1. El acceso transeptal NOTA: métodos y técnicas de procedimiento han sido ahora bien descrito en varias publicaciones 6-11, y la estrategia de ablación cryoballoon utilizado aquí era similar a las descripciones publicadas. <ol><li> Examine los pacientes con un ecocardiograma transesofágico en el día del procedimiento de ablación AF. Utilice imágenes ecocardiograma transesofágico para valorar la LA para la presencia de trombos o la formación. </li><li> Re-programación de ablación para cualquier paciente con LA trombo presente, y corregir la estrategia de anticoagulación del paciente. </li><li> Establecer la sedación del paciente con el uso de anestesia general (con un agente tal comopropofol por vía intravenosa) o sedación consciente (con agentes tales como fentanilo intravenoso y Versed). En ambos métodos de sedación, no utilice un agente paralizante por lo que el monitoreo del nervio frénico puede utilizarse durante el procedimiento de ablación. </li><li> Durante el procedimiento de ablación de FA, utilice orientación ICE para el cateterismo transeptal con una funda de tipo Mullins. Utilice la guía de ICE para colocar la aguja transeptal en el tabique, para evitar la punción de la aorta, y para salvaguardar contra inadvertida LA lateral de la pared de aguja de punción (mediante el examen de la distancia de la aguja &quot;abombamiento&quot; durante la punción transeptal) 12. NOTA: En la ubicación tradicional FO, el punto de acceso transeptal es a la profundidad delgada de tejido septal cerca del centro del tabique que es evaluado por &quot;abombamiento&quot; el tabique con la aguja transeptal bajo de formación de imágenes ICE (Figura 1). </li><li> Para conocer la ubicación transeptal IL, introduzca aproximadamente un centímetro por debajo del tradicional FO sentarsee y en un lugar septal anterior (Figura 1; paneles A y B). La ubicación IL se encuentra a través de la evaluación de ICE y la fluoroscopia una vez establecido el sitio de FO. <ol><li> Utilice imágenes de avión ICE para definir el punto de entrada en la ubicación IL. Barra la anterior imagen ICE hacia el plano del valor mitral para definir la posición anterior del sitio. </li><li> La ubicación inferior será dependiente de la IL, que es triangular en sección transversal. Coloque la aguja de punción transeptal en el centro de esta zona triangular. </li></ol></li><li> Facilitar la punción IL doblando aún más la aguja transeptal aproximadamente ½ pulgada de esta extremidad distal. Flexión de la aguja está personalizado para el ángulo de aproximación a la vista LAO de la vena cava inferior a la aurícula derecha. Use más flexión de la aguja cuando el ángulo de aproximación es vertical en lugar de horizontal al eje del cuerpo del paciente. <ol><li> Opcionalmente, utilice un needl transeptal radiofrecuenciae para facilitar la técnica posición IL; sin embargo, sólo se utilizaron agujas transeptales estándar para este estudio. </li></ol></li><li> Inmediatamente después de la punción transeptal, administrar bolo de heparina utilizando un protocolo basado en el peso del paciente y luego dar dosis suplementarias de heparina durante todo el procedimiento con el objetivo de mantener el tiempo de coagulación activa entre 350 y 400 seg. </li><li> Establecer la ruta de acceso transeptal con un intercambio de la aguja transeptal con un alambre guía. </li></ol> 2. Cryoballoon Ablación <ol><li> Utilice la guía para introducir la vaina cryoballoon. Entonces desplegar el catéter cryoballoon y la dedicada lumen interior circular catéter de cartografía en el LA través de la vaina cryoballoon. </li><li> Durante cada ablación cryoballoon, inflar el cryoballoon y hacerlo avanzar sobre el lumen interior del catéter de mapeo circular que está conectado hacia el ostium PV. </li><li> Inyectar 5 a 10 ml de agente de contraste radiopaco (Isovue 300) through el catéter cryoballoon lumen interior. </li><li> Confirmar oclusión-cryoballoon-a PV mediante el uso de la retención de agente de contraste después de la inyección en la punta distal del globo. <ol><li> Adicionalmente (o alternativamente), confirmar la oclusión por imágenes de ICE-cryoballoon-a PV bajo Doppler color de flujo utilizando la falta de flujo alrededor de la superficie anterior del globo como un indicador de la oclusión. </li></ol></li><li> Inicie la crioablación cryoballoon vez oclusión se establece pulsando el botón &quot;Inicio&quot; en la CryoConsole. Esta acción empujará cryorefrigerant en el catéter cryoballoon e iniciar la crioablación. </li><li> El PV del lado derecho, utilice un catéter de diagnóstico en la unión de la aurícula derecha / superior de la vena cava y posicionarlo a pasear el nervio frénico derecho. </li><li> Pace nervio frénico a 20 mA de amplitud y 2,0 ms de ancho de pulso, y monitorear la función del nervio frénico por la detección manual de las contracciones diafragmáticas. Interrumpir de inmediato toda la ablación si ne frénicofunción rve disminuye, retrasa, o se pierde. </li><li> Entregar un mínimo de dos congela, con una duración de 120 a 180 seg, mientras se utiliza el lumen interior del catéter de mapeo circular para supervisar tanto en tiempo real y PVI post-ablación a través de la entrada y salida de pruebas bloque. </li><li> Una vez que se establece la entrada y salida de bloques en cada PV, retirar la cryoballoon, vaina, y el lumen interior del catéter de mapeo circular. </li><li> Tenga cuidado médico estándar para detener el sangrado en puntos de entrada vasculares y alta a los pacientes a través de los protocolos hospitalarios, que pueden incluir la terapia farmacéutica anticoagulación y orientación sobre fármacos antiarrítmicos. </li></ol>

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Conflictos de interés: Michael Rich - ninguno; Andrew Tseng - ninguno; Hae límites un empleado de Medtronic plc; Paul Wang - ninguno; Wilbur Su - investigación y honorarios; Medtronic, AtriCure, St. Jude Medical.

Este estudio observó que usando el enfoque de sitio transeptal anterior e inferior resultó en 93% de los pacientes que no requieren una ablación focal adicional con un catéter de ablación focal adyuvante para lograr PVI procesal aguda. En comparación, el estudio STOP AF reportó una tasa del 83% PVI procesal agudo cuando sólo se utilizó el catéter cryoballoon 4. Se obtuvo una tasa de 97,6% PVI procesal agudo cuando se utilizaron catéteres de ablación focal adyuvantes durante PARADA AF 4, y un típico punción con aguja transeptal durante el estudio PARADA AF se encuentra en la posición de FO. Sin embargo, más recientemente, las tasas más altas de PVI aguda se ha informado cuando se utiliza el catéter cryoballoon segunda generación, que no requiere una alineación perfecta cryoballoon-a-PV axial para lograr PVI 6-11. La observación (que el uso de un sitio de punción transeptal IL resultó en un ángulo más pequeño entre el cryoballoon y el PV) puedeexplicar el alto grado de éxito desde el sitio de punción es más probable que sea al mismo nivel que los PVs inferiores. Esta menor ángulo de deflexión del catéter y vaina resultados cryoballoon en un camino más directo para el posicionamiento de ostium-cryoballoon-a PV que facilita la facilidad de oclusión. En contraste, un ángulo mayor entre el cryoballoon y el PV típicamente hace que la oclusión de la PV más difícil de conseguir y por lo tanto resulta en la reducción PVI. En consecuencia, los estudios anteriores (con la primera catéter cryoballoon generación) han descrito el uso de un &quot;palo de hockey&quot; configuración de aproximación de la cryoballoon cuando el sitio transeptal está por encima del nivel de los PVs inferiores 13,14. Este movimiento procesal (palo de hockey) no es necesario con el cryoballoon segunda generación cuando se emplea un sitio transeptal IL. En una reconstrucción intracardiaca virtual (Figura 4), ​​el catéter cryoballoon toma un tur agudan para llegar a los valores actuales del lado derecho de la ubicación transeptal FO. Con el sitio de punción FO tradicional, los ángulos-cryoballoon-a-PV necesarias para lograr la oclusión completa son 131 °, 32 °, 206 ° y 329 ° para el PV superior derecho (VPSD), izquierda VP superior (VPSI), inferior derecha PV (VPID), y la izquierda PV inferior (LIPV), respectivamente. En comparación, el sitio transeptal IL inferior permite que los ángulos de oclusión-cryoballoon-a-PV para lograr una oclusión completa a 121 °, 45 °, 182 ° y 349 °, respectivamente. Cuando se comparan los ángulos necesarios para lograr la oclusión cryoballoon, la ventaja mecánica de la anterior y el sitio transeptal inferior se hace evidente. Además, por comparación directa, este estudio demostró que la posición IL fue estadísticamente mejor que el sitio transeptal FO en la prevención aguda IASD como la supervisión de flujo Doppler en hielo. Se detectaron aguda izquierda a derecha derivaciones en el 100% de los pacientes que recibieron un transsepta FOl punción mientras que se redujo a una tasa de 33% al examinar pacientes con un sitio de la punción IL. Una explicación al parecer evidentes es que el tabique más grueso y más muscular, en una anterior y enfoque inferior, permite la compactación y la minimización de la interrupción del tejido. En comparación, la pared delgada FO no tiene suficiente tejido para establecer el cierre por contacto con el tejido una vez que el portal del tabique 15 Fr se ha establecido. Sin embargo, será necesario un nuevo examen de seguimiento para determinar la persistencia a largo plazo de IASDs inducida acceso-transeptales. Al examinar sistemáticamente lugares de acceso transeptal, este estudio fue capaz de demostrar una ventaja de utilizar un enfoque anterior y inferior, cerca de la IL. Este estudio sólo examinó la instancia aguda de la IASD mediante Doppler ICE flujo. A más largo plazo y derivaciones auricular persistente de izquierda a derecha son más relevantes para la salud general de los pacientes. Es posible (y probable) que la mayoría (si no all) los pacientes no muestran sintomatología cardíaca en detrimento a largo plazo la atención de seguimiento. Asimismo, si bien la punción transeptal IL tenía cierta ventaja en este estudio, es importante aclarar que muchos otros médicos cryoballoon usando tienen procedimientos de ablación con éxito utilizando la posición transeptal FO, y que el último punto de entrada transeptal se debe seleccionar en el médico de discreción médica. Este estudio representa los resultados clínicos de un solo centro de examen retrospectivo, y por lo tanto la reproducibilidad y la utilidad de la técnica puede depender en gran medida de la experiencia del médico por el usuario. Al elegir utilizar la posición IL, imágenes ICE es una recomendación requerida. El más anterior y la ubicación inferior de la punción transeptal IL pueden predisponer al paciente a un riesgo más alto de perforación de la aurícula y / o punción aórtica. Imágenes ICE es fundamental para mantener la seguridad durante la punción transeptal y esto es importante, puede ser used para determinar una ubicación que es bien posterior a la raíz aórtica. En la dirección anterior, imágenes ICE se asegurará de que la punción transeptal no está demasiado anterior y no cerca del triángulo de Kock anatómica, lo que evitará cualquier lesión nodo AV potencial. Durante el uso de ICE durante todas las 373 procedimientos reportados en este estudio, no hubo complicaciones relacionadas con la punción transeptal, y no hubo casos de disección del tabique auricular y formación de hematoma auricular izquierdo que han sido observadas previamente durante el uso de radiofrecuencia focal de punta de catéteres de ablación 15. Al ubicar el sitio de acceso transeptal a aproximadamente un centímetro por debajo del nivel típico de la FO, había varios beneficios que se introdujeron durante la operación de un catéter para la ablación cryoballoon AF. El ángulo mejorada entre el sitio de punción transeptal y cada uno de los cuatro PVs resultó en una mejor alineación y una ventaja mecánica entre el cryoballoon y ostium PV. Como resultado inmediato, la tasa de &quot;sólo con balón&quot; PVI era robusto. Además, el sitio de punción inferior (en el tabique más grueso) disminuyó la incidencia de IASDs agudos, que pueden tener más implicaciones en el cuidado del paciente a largo plazo. Por último, los médicos del estudio en este examen cualitativo observaron que era más fácil de empujar una vaina 15 Fr a través de la posición de la IL en comparación con la ubicación FO. La ventaja mecánica (de empujar a través de una estructura cardíaca más central y rígido) facilitó gran vaina empujando durante la entrada y el movimiento más controlado durante el paso. En comparación, la posición FO era propenso a &quot;colgar&quot; a causa de un anticoagulante (y compatible) tabique durante la entrada &quot;step-up&quot; de la vaina de 15 Fr.

Haïssaguerre et al. Describieron originalmente las mangas musculares rodean las venas pulmonares (VP) que son arritmogénica e iniciar el mantenimiento de la fibrilación auricular (FA) síntomas 1. Desde la descripción inicial, aislamiento de la vena pulmonar (PVI) se ha convertido en una piedra angular de la estrategia de ablación con catéter en el tratamiento de la FA 2. Posteriormente, los dispositivos de ablación con catéter se han construido para facilitar PVI con una variedad de fuentes de energía 3, y estos catéteres PVI construido propósito que se han denominado a veces como catéteres de ablación &quot;de un solo tiro&quot;. Actualmente, el cryoballoon es el único aprobado por la FDA catéter de un solo tiro, que está aprobado para el tratamiento de la paroxística sintomática AF 4-refractario de drogas, recurrente y. Excepcionalmente, el sistema cryoballoon permite un enfoque simplificado para PVI con un perfil de seguridad favorable. En el ensayo de STOP AF IDE fundamental, el 69,9% de los sujetos estaban libres de FA al año &lt;sup&gt; 4. Entrega del catéter cryoballoon al PV requiere un cateterismo transeptal con un 15 French (Fr) funda dirigible diámetro exterior. Una punción transeptal típica se realiza en la fosa oval (FO), que es la parte más delgada del tabique, y la FO puede ser un punto de fácil acceso a la aurícula izquierda (LA) a causa de la escasez (o reducción) de septal profundidad del tejido. El sistema utiliza cryoballoon entrega alambre guía de un catéter de globo inflado y alambres de guía puede ser un diseño de J-tip tradicional o un (multipolar circular interior-globo-lumen) catéter proponer construido asignación para el sistema de catéter cryoballoon. Sin embargo, a diferencia de los catéteres de ablación focal, el catéter cryoballoon utiliza la superficie del globo anterior para empujar contra el tejido auricular que rodea el ostium PV que resulta en la entrega simultánea de energía cryothermal al tejido auricular en contacto y en última instancia la formación de una lesión. Por lo tanto, un cryoballooncatéter ángulo de aproximación que es más anterior e inferior (cerca del limbo inferior (IL)) puede facilitar una ventaja mecánica con respecto a empujar vectores de fuerza particularmente cuando la ablación de las VP inferiores. Además, la posición transeptal IL potencialmente puede reducir la aparición de defectos septales auriculares iatrogénicas (IASD) procedimiento de post-cryoballoon 5. En este estudio, la hipótesis principal fue que la ubicación de la punción transeptal podría afectar a la frecuencia de aguda IASD que se detecta inmediatamente después de la ablación a través de flujo Doppler transeptal, mientras que la utilización de la ecocardiografía (ICE) examen intracardíaca. Además, un objetivo secundario fue evaluar la tasa aguda de PVI logrado con el sistema cryoballoon durante el uso de un anterior e inferior ángulo de abordaje transeptal (ubicación IL). Mediante el examen de dos lugares de punción transeptal alternos (FO frente IL), este estudio trató de determinar qué enfoque fue más beneficiosa cuando se usa el cryoballoon sistema para el tratamiento de AF a través de PVI. CASO DE ESTUDIO Desde agosto 2012 a agosto 2013, este estudio examinó a 200 pacientes consecutivos que fueron remitidos para un cryoballoon AF procedimiento de ablación en un único centro especializado de atención cardiaca. Todos los pacientes anteriores se les dio una ablación cryoballoon AF, donde la ubicación de punción transeptal estaba cerca de la IL. Por revisión retrospectiva, se examinaron estas historias clínicas para determinar la tasa de PVI aguda que era alcanzable a través de un uso singular del catéter de ablación cryoballoon sin el uso de adyuvantes catéteres de ablación de FA. Este examen revisión de las historias era un solo brazo, de un solo centro, la recopilación de datos. Además, durante el mismo período de recolección, 173 pacientes fueron examinados en un estudio prospectivo que comparó el sitio de la punción transeptal (FO frente IL) a través de imágenes ICE post-procedimiento aguda de la dinámica de flujo Doppler. Este análisis de comparación fue un doble-arm, 3: 1 colección (IL a FO sitio transeptal, respectivamente), de un solo centro de examen prospectivo. En ambas evaluaciones, todos los pacientes fueron refractarios sintomático y de drogas con antecedentes de FA. SELECCIÓN DEL PACIENTE En ambas evaluaciones, los criterios de inclusión para todos los pacientes fue de una historia clínica documentada de FA sintomática, un medicamento de tratamiento refractario del AF por uno de clase I o clase III fármaco antiarrítmico, y una estrategia de tratamiento de ablación de FA que incluía un PVI catéter cryoballoon como el primario método de ablación PV. Los criterios de exclusión fueron pacientes menores de 18 años, los pacientes mayores de 90 años de edad, los pacientes que han tenido una ablación previa de LA, los pacientes que han tenido una entrada de punción transeptal anterior, los pacientes que requieren un enfoque doble transeptal para la ablación de la FA, o pacientes con AF permanente. Todos los procedimientos de ablación cryoballoon se llevaron a cabo en un solo centro de atención cardiaca experimentado con más de 600 clamoroballoon procedimientos realizados en este hospital, y todos los pacientes fueron tratados con el catéter cryoballoon segunda generación.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse:
 collapse;width:429pt">
	<tbody>
		<tr>
			<td class="xl63">Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter</td>
			<td class="xl63">Medtronic, Inc.</td>
			<td class="xl63">2AF284</td>
			<td class="xl64">28mm Cryoballoon catheter</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

reduction of iatrogenic atrial septal defects with an anterior and inferior transseptal puncture site when operating the cryoballoon ablation catheter

El catéter de ablación cryoballoon fibrilación auricular (FA) desencadena en la aurícula izquierda (AI) y las venas pulmonares (VP) a través de acceso transeptal. El sitio de punción transeptal típica es la fosa oval (FO) - sección más delgada del tabique auricular. Un sitio transeptal potencialmente beneficioso, para la cryoballoon, se encuentra cerca del limbo inferior (IL). Este estudio examina un sitio transeptal alternativa cerca de la IL, que puede disminuir la frecuencia de defecto septal atrial aguda iatrogénica (IASD). Asimismo, el estudio evalúa la tasa de éxito agudo aislamiento de la vena pulmonar (PVI) utilizando la ubicación IL. 200 pacientes fueron evaluados por revisión retrospectiva de tasa de éxito agudo PVI con un sitio transeptal IL. Un 128 pacientes adicionales transeptales IL fueron comparados con 45 pacientes FO transeptales mediante la realización de ecocardiografía intracardiaca Doppler (ICE) post-ablación para evaluar el flujo transeptal después de la eliminación de la cubierta transeptal. Después de extracción de la vaina y porFormación de imágenes Doppler ICE, 42 de 128 (33%) pacientes transeptales IL demostrado flujo transeptal aguda, mientras que 45 de 45 (100%) pacientes tenían punción transeptal FO flujo transeptal aguda. La diferencia en la detección de flujo transeptal aguda entre los sitios de FO y IL fue estadísticamente significativa (P &lt;0,0001). Además, 186 de 200 pacientes (con una punción transeptal IL) no necesitaban ablación adicional (s) y habían alcanzado un PVI aguda por una técnica de &quot;cryoballoon solamente&quot;. Un sitio de la punción transeptal IL para ablaciones cryoballoon AF es un lugar eficaz para mediar PVI en los cuatro PV. Además, una ubicación transeptal IL puede disminuir la incidencia de flujo transeptal aguda por el ICE Doppler cuando se compara con la FO. Potencialmente, el sitio transeptal IL puede reducir más tarde complicaciones IASD procedimientos post-cryoballoon.

Los 200 pacientes consecutivos que fueron sometidos a revisión retrospectiva fueron dados una punción transeptal cerca de la posición IL. El examen de la lista de equipos y de ablación registros se utilizan para establecer la proporción de pacientes que logró PVI con un uso singular del catéter cryoballoon. Un grupo adicional de 173 pacientes fueron evaluados y probados para el uso diferenciado de la ubicación de entrada transeptal. Los datos se recogen en un 3: forma 1, en el que 128 pacientes son examinados con una ubicación transeptal IL y se compararon con 45 pacientes que tenían un sitio transeptal FO. Tasas IASD agudos para FO frente a IL lugares transeptales son evaluados mediante imágenes ICE Doppler y más tarde en comparación con la prueba estadística exacta de Fisher. En este estudio, la significación estadística se estableció en p &lt;0,05. En el grupo de 200 pacientes sometidos a una punción transeptal sitio IL, 186 pacientes (93%) no requirieron el uso de un centro de coordinación adicionalcatéter de ablación por radiofrecuencia. Imágenes de fluoroscopia representativos de cada uno de los cuatro PVs durante la ablación cryoballoon se ilustran en la Figura 2A-D. El examen de la figura 2 demuestra que el catéter cryoballoon y funda dirigible no estaban obligados a utilizar plena catéter y deflexión vaina para lograr PVI en las VP inferiores. Además, los análisis de los ángulos de deflexión del catéter y la funda durante la crioablación PV inferior a través de IL punción transeptal en todos los 328 pacientes muestra que el catéter cryoballoon completo y la deflexión vaina nunca fueron necesarias para lograr una oclusión-cryoballoon-a PV. Análisis del flujo Doppler ICE de forma aguda después de la retirada de la vaina de ablación reveló que todos los 45 pacientes que tenían un sitio de punción FO tenían evidencia de flujo septal atrial consistente con un pequeño defecto septal auricular con de izquierda a derecha el movimiento del fluido atrial (Qp-Qs relación mayor que 1). Por el contrario, 42 de los 128 pacientes (32,8%)con el sitio de punción IL demostrado flujo Doppler ICE aguda después de la retirada de la vaina transeptal (Figura 3). La diferencia en la detección de flujo Doppler agudo entre el sitio de punción transeptal IL y FO fue estadísticamente significativa por la prueba exacta de Fisher (P &lt;0,0001). Por último, durante todo el examen de 373 pacientes, ningún paciente experimentó un derrame pericárdico o taponamiento. Además, se observaron ni disecciones septales ni formaciones hematoma, ya sea para FO o técnicas transeptales IL. Una combinación de ICE y la imagen de fluoroscopia durante todos los procedimientos demostrado cualitativamente que la posición IL menudo tuvo amplia distancia en una posición de entrada inferior de la punción del tejido colateral. En la posición IL, la aguja transeptal sería apuntar hacia la válvula mitral en lugar de la orejuela auricular izquierda o en el techo de la aurícula izquierda. Tanto de las dos últimas estructuras laterales de la aurícula izquierda requiere más atención de imágenes cuando utilizing del abordaje transeptal FO. La Figura 1 demuestra que &quot;abombamiento&quot; de la FO puede ayudar a determinar una ubicación inferior y anterior transeptal cerca de la IL. Este anterior y la ubicación transeptal inferior pueden permitir que el catéter cryoballoon para ser utilizado con el catéter mínima y / o deflexión vaina. En concreto, con ablaciones en las VP inferiores, la ubicación transeptal IL permite una alineación &quot;más directa&quot; entre el catéter cryoballoon y la sección tubular de cada PV. Como se demuestra en la Figura 2, esta alineación entre el PV y el catéter cryoballoon permite la transferencia más directa de la fuerza de oclusión que es necesario garantizar que una lesión circunferencial completa y se crea que rodean a cada PV durante el procedimiento de ablación cryoballoon. Conjuntos lesión cryoballoon incompleto se crean cuando hay brechas entre la cryoballoon y PV contacto, which resultados en reducción de la transferencia de frío entre el balón y el tejido. La Figura 3 ilustra otra ventaja aguda de la utilización de la ubicación IL durante un procedimiento de ablación cryoballoon. Cuando se utiliza la ubicación FO, la retirada inmediata de la cryoballoon y la vaina menudo dejará una aguda izquierda a derecha de la sangre-shunt en el lugar de punción transeptal, que se puede observar con Doppler color de flujo. Alternativamente, la ubicación IL para una punción transeptal es típicamente en una parte más gruesa del tabique. En consecuencia, cuando el cryoballoon y la vaina se eliminan de la LA, hay menos de izquierda a derecha derivación de la sangre, y en algunos casos no hay derivación de sangre detectable cuando se ve por Doppler color de flujo. <img alt="Figura 1" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig1highres.jpg" width="700" /> Figura 1: Imágenes de ICE de FO y la IL punción transeptal. </strong&gt; (A) La colocación tradicional de introducción transeptal en la fosa oval demostrará &quot;abombamiento&quot; del tejido septum debido a la escasez de tejido cuando se ve por fluoroscopia. (B) Un enfoque transeptal inferior y anterior en el limbo inferior será proporcionado una ventaja mecánica cuando se utiliza el catéter cryoballoon. Las flechas amarillas indican los lugares de punción transeptal. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig1highres.jpg" target="_blank">Por favor, haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a> <img alt="Figura 2" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig2highres.jpg" width="700" /> Figura 2: La crioablación en los PV colocación Cryoballoon a las cuatro venas pulmonares (VP) lugares con posicionamiento globo antro en cada línea que la vista por fluoroscopia.. Todo PV son vistos en el posicionamiento LAO con un transs inferior y anteriorposición de entrada eptal (ubicación IL). (A) El VP superior izquierda es un enfoque casi recta desde la entrada transeptal, y es típicamente la primera PV que se realiza la ablación debido a la facilidad de enfoque alambre de guía. (B) El PV inferior izquierdo utilizará deflexión vaina para lograr adecuada oclusión-PV-balón. (C y D) la estimulación del nervio frénico se utiliza para controlar la función del nervio durante ablaciones-lado derecho. Ambos PV utilizarán deflexión vaina y el PV inferior derecho (VPID) utilizarán típico el más alto grado de desviación. Sin embargo, tenga en cuenta que con un enfoque inferior y anterior, la ablación VPID no requiere la capacidad de desviación máxima que se proporciona en el sistema cryoballoon. Soportes amarillos son la cryoballoon y soportes azules son la vaina dirigible. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig2highres.jpg" target="_blank">Por favor, haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a><img alt="Figura 3" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig3highres.jpg" width="700" /> Figura 3: imágenes ICE con Doppler color de flujo de imágenes Doppler de ecocardiografía intracardiaca.. Observe la cantidad de flujo Doppler que está presente después de la remoción del catéter en el tabique cuando se compara la posición fosa oval transeptal (A) en comparación con la posición limbo inferior (B). Las flechas amarillas indican la ubicación de punción transeptal. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig3highres.jpg" target="_blank">Por favor, haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a> <img alt="Figura 4" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig4highres.jpg" width="500" /> Figura 4: Los ángulos de enfoque cryoballoon en PV Una reconstrucción virtual de FO frente IL transeptal locatio.ns. El sitio de punción FO lograrse una oclusión completa en los siguientes ángulos de desviación: 131 °, 32 °, 206 °, y 329 °. En comparación, el sitio transeptal IL logra la oclusión con los siguientes ángulos de desviación: 121 °, 45 °, 182 °, y 349 °. Tenga en cuenta que se necesita menos deflexión del catéter en las venas pulmonares inferiores para la ubicación IL. Líneas Verdes son representativas de la dirección del catéter cryoballoon de un sitio FO, y las líneas rojas indican la dirección de un sitio cryoballoon IL. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig4highres.jpg" target="_blank">Por favor, haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>

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Reduction of Iatrogenic Atrial Septal Defects with an Anterior and Inferior Transseptal Puncture Site when Operating the Cryoballoon Ablation Catheter

El objetivo de este estudio es demostrar la localización preferente de la punción transeptal durante un procedimiento de ablación con catéter cryoballoon para el tratamiento de la fibrilación auricular.

Reducción de defectos del septo interauricular iatrogénica con una anterior e inferior del sitio de punción transeptal cuando Funcionamiento del Cryoballoon ablación con catéter

The cryoballoon catheter ablates atrial fibrillation (AF) triggers in the left atrium (LA) and pulmonary veins (PVs) via transseptal access. The typical ...

reduction-iatrogenic-atrial-septal-defects-with-an-anterior-inferior

Research

JoVE Journal

Medicine

13.6K vistas.  Banner-University Medical Center.  El objetivo de este estudio es demostrar la localización preferente de la punción transeptal durante un procedimiento de ablación con catéter cryoballoon para el tratamiento de la fibrilación auricular. 

Video: Reduction of Iatrogenic Atrial Septal Defects with an Anterior and Inferior Transseptal Puncture Site when Operating the Cryoballoon Ablation Catheter

Remote Magnetic Navigation for Accurate, Real-time Catheter Positioning and Ablation in Cardiac Electrophysiology Procedures

New remote navigation systems have been developed to improve current limitations of conventional manually guided catheter ablation in complex cardiac substrates such as left atrial flutter. This protocol describes all the clinical and invasive interventional steps performed during a human electrophysiological study and ablation to assess the accuracy, safety and real-time navigation of the Catheter Guidance, Control and Imaging (CGCI) system. Patients who underwent ablation of a right or left atrium flutter substrate were included. Specifically, data from three left atrial flutter and two counterclockwise right atrial flutter procedures are shown in this report. One representative left atrial flutter procedure is shown in the movie. This system is based on eight coil-core electromagnets, which generate a dynamic magnetic field focused on the heart. Remote navigation by rapid changes (msec) in the magnetic field magnitude and a very flexible magnetized catheter allow real-time closed-loop integration and accurate, stable positioning and ablation of the arrhythmogenic substrate.

This report provides a detailed description of a new remote navigation system based on magnetic driven forces, which has been recently introduced as a new robotic tool for human cardiac electrophysiology procedures.

Navegación magnética remota de información precisa, la posición del catéter en tiempo real y la ablación en Electrofisiología Cardiaca Procedimientos

New remote navigation systems have been developed to improve current limitations of conventional manually guided catheter ablation in complex cardiac ...

Investigación

Medicina

Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and disordered electrical activity in the atria gives rise to palpitations, fatigue, dyspnea, chest pain and dizziness with or without syncope 4, 5. Patients with AF have a five-fold higher risk of stroke 6.
Oral anticoagulation (OAC) with warfarin is commonly used for stroke prevention in patients with AF and has been shown to reduce the risk of stroke by 64% 7. Warfarin therapy has several major disadvantages, however, including bleeding, non-tolerance, interactions with other medications and foods, non-compliance and a narrow therapeutic range 8-11. These issues, together with poor appreciation of the risk-benefit ratio, unawareness of guidelines, or absence of an OAC monitoring outpatient clinic may explain why only 30-60% of patients with AF are prescribed this drug 8.
The problems associated with warfarin, combined with the limited efficacy and/or serious side effects associated with other medications used for AF 12,13, highlight the need for effective non-pharmacological approaches to treatment. One such approach is catheter ablation (CA), a procedure in which a radiofrequency electrical current is applied to regions of the heart to create small ablation lesions that electrically isolate potential AF triggers 4. CA is a well-established treatment for AF symptoms 14, 15, that may also decrease the risk of stroke. Recent data showed a significant decrease in the relative risk of stroke and transient ischemic attack events among patients who underwent ablation compared with those undergoing antiarrhythmic drug therapy 16.
Since the left atrial appendage (LAA) is the source of thrombi in more than 90% of patients with non-valvular atrial fibrillation 17, another approach to stroke prevention is to physically block clots from exiting the LAA. One method for occluding the LAA is via percutaneous placement of the WATCHMAN LAA closure device. The WATCHMAN device resembles a small parachute. It consists of a nitinol frame covered by fabric polyethyl terephthalate that prevents emboli, but not blood, from exiting during the healing process. Fixation anchors around the perimeter secure the device in the LAA (Figure 1). To date, the WATCHMAN is the only implanted percutaneous device for which a randomized clinical trial has been reported. In this study, implantation of the WATCHMAN was found to be at least as effective as warfarin in preventing stroke (all-causes) and death (all-causes) 18. This device received the Conformit&eacute; Europ&eacute;enne (CE) mark for use in the European Union for warfarin eligible patients and in those who have a contraindication to anticoagulation therapy 19.
Given the proven effectiveness of CA to alleviate AF symptoms and the promising data with regard to reduction of thromboembolic events with both CA and WATCHMAN implantation, combining the two procedures is hoped to further reduce the incidence of stroke in high-risk patients while simultaneously relieving symptoms. The combined procedure may eventually enable patients to undergo implantation of the WATCHMAN device without subsequent warfarin treatment, since the CA procedure itself reduces thromboembolic events. This would present an avenue of treatment previously unavailable to patients ineligible for warfarin treatment because of recurrent bleeding 20 or other warfarin-associated problems.
The combined procedure is performed under general anesthesia with biplane fluoroscopy and TEE guidance. Catheter ablation is followed by implantation of the WATCHMAN LAA closure device. Data from a non-randomized trial with 10 patients demonstrates that this procedure can be safely performed in patients with a CHADS2 score of greater than 1 21. Further studies to examine the effectiveness of the combined procedure in reducing symptoms from AF and associated stroke are therefore warranted.

Catheter ablation is combined with placement of the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device to prevent ischemic stroke in a patient with non-valvular atrial fibrillation.

Ablación con catéter en combinación con cierre de la orejuela izquierda por fibrilación auricular

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and ...

Direct Pressure Monitoring Accurately Predicts Pulmonary Vein Occlusion During Cryoballoon Ablation

Cryoballoon ablation (CBA) is an established therapy for atrial fibrillation (AF). Pulmonary vein (PV) occlusion is essential for achieving antral contact and PV isolation and is typically assessed by contrast injection. We present a novel method of direct pressure monitoring for assessment of PV occlusion.
Transcatheter pressure is monitored during balloon advancement to the PV antrum. Pressure is recorded via a single pressure transducer connected to the inner lumen of the cryoballoon. Pressure curve characteristics are used to assess occlusion in conjunction with fluoroscopic or intracardiac echocardiography (ICE) guidance. PV occlusion is confirmed when loss of typical left atrial (LA) pressure waveform is observed with recordings of PA pressure characteristics (no A wave and rapid V wave upstroke). Complete pulmonary vein occlusion as assessed with this technique has been confirmed with concurrent contrast utilization during the initial testing of the technique and has been shown to be highly accurate and readily reproducible.
We evaluated the efficacy of this novel technique in 35 patients. A total of 128 veins were assessed for occlusion with the cryoballoon utilizing the pressure monitoring technique; occlusive pressure was demonstrated in 113 veins with resultant successful pulmonary vein isolation in 111 veins (98.2%). Occlusion was confirmed with subsequent contrast injection during the initial ten procedures, after which contrast utilization was rapidly reduced or eliminated given the highly accurate identification of occlusive pressure waveform with limited initial training.
Verification of PV occlusive pressure during CBA is a novel approach to assessing effective PV occlusion and it accurately predicts electrical isolation. Utilization of this method results in significant decrease in fluoroscopy time and volume of contrast.

Effective pulmonary vein isolation utilizing a cryoballoon depends on complete pulmonary vein occlusion. The point of occlusion can be effectively predicted by direct analysis of pulmonary vein pressure waveform analysis during balloon inflation using a simple and reproducible technique.

Monitoreo de la Presión de Oclusión predice con precisión las venas pulmonares durante la ablación Cryoballoon

Cryoballoon  ablation (CBA) is an established therapy for atrial fibrillation (AF).  Pulmonary vein (PV) occlusion is essential for achieving antral ...

Robotic Ablation of Atrial Fibrillation

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between pulmonary vein (PV) and left atrium (LA) is created. This conduction block prevents AF, which is triggered by irregular electric activity originating from the PV. However, transmural atrial lesions are required which can be challenging. Re-conduction and AF recurrence occur in 20 - 40% of the cases. Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new remote catheter system (RCS), is presented. Objective of this article is to show feasibility of robotic AF ablation with a novel system. Materials and Methods: After interatrial trans-septal puncture is performed using a long sheath and needle under fluoroscopic guidance. The needle is removed and a guide wire is placed in the left superior PV. Then an ablation catheter is positioned in the LA, using the sheath and wire as guide to the LA. LA angiography is performed over the sheath. A circular mapping catheter is positioned via the long sheath into the LA and a three-dimensional (3-D) anatomical reconstruction of the LA is performed. The handle of the ablation catheter is positioned in the robotic arm of the Amigo system and the ablation procedure begins. During the ablation procedure, the operator manipulates the ablation catheter via the robotic arm with the use of a remote control. The ablation is performed by creating point-by-point lesions around the left and right PV ostia. Contact force is measured at the catheter tip to provide feedback of catheter-tissue contact. Conduction block is confirmed by recording the PV potentials on the circular mapping catheter and by pacing maneuvers. The operator stays out of the radiationfield during ablation. Conclusion: The novel catheter system allows ablation with high stability on low operator fluoroscopy exposure.

Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.

Robótica ablación de la fibrilación auricular

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between ...

Non-fluoroscopic Catheter Tracking for Fluoroscopy Reduction in Interventional Electrophysiology

A technological platform (MediGuide) has been recently introduced for non-fluoroscopic catheter tracking. In several studies, we have demonstrated that the application of this non-fluoroscopic catheter visualization system (NFCV) reduces fluoroscopy time and dose by 90-95% in a variety of electrophysiology (EP) procedures. This can be of relevance not only to the patients, but also to the nurses and physicians working in the EP lab. Furthermore, in a subset of indications such as supraventricular tachycardias, NFCV enables a fully non-fluoroscopic procedure and allows the lab staff to work without wearing lead aprons. With this protocol, we demonstrate that even complex procedures such as ablations of atrial fibrillation, that are typically associated with fluoroscopy times of &#62;30 min in conventional settings, can safely be performed with a reduction of &#62;90% in fluoroscopy exposure by the additional use of NFCV.

Radiation exposure is an underestimated risk in complex ablation procedures. Here, we describe a protocol to significantly decrease fluoroscopy time and dosage for both the patient and the lab staff by using a novel non-fluoroscopic catheter visualization system.

No fluoroscópica Seguimiento catéter para la Reducción de fluoroscopia en Electrofisiología Intervencionista

A technological platform (MediGuide) has been recently introduced for non-fluoroscopic catheter tracking. In several studies, we have demonstrated that ...

Subclavian Vein Puncture As an Alternative Method of Blood Sample Collection in Rats

Blood collection with enough blood volume is essential in animal experiments. Blood collection from the tail vein of rats is popular and less stressful compared to other more aggressive methods such as retro-orbital plexus sample collection. However, this blood collection method is sometimes limited by an unsatisfactory success rate. Here, we introduce a method for blood collection through the subclavian vein puncture. The subclavian vein is located just under the clavicle and this vein is large enough to fulfill the volume requirements of blood collection. Our results show that this method is safe and applicable for blood collection sampling with the required blood volume. Blood collection through the subclavian vein puncture could serve as an alternative blood collection method in case of failed tail vein blood sampling in rats.

Here, we present a protocol to collect blood samples from the rat subclavian vein.

Punción de la vena subclavia como método alternativo de recogida de muestras de sangre en las ratas

Blood collection with enough blood volume is essential in animal experiments. Blood collection from the tail vein of rats is popular and less stressful ...

Cooling or Warming the Esophagus to Reduce Esophageal Injury During Left Atrial Ablation in the Treatment of Atrial Fibrillation

Ablation of the left atrium using either radiofrequency (RF) or cryothermal energy is an effective treatment for atrial fibrillation (AF) and is the most frequent type of cardiac ablation procedure performed. Although generally safe, collateral injury to surrounding structures, particularly the esophagus, remains a concern. Cooling or warming the esophagus to counteract the heat from RF ablation, or the cold from cryoablation, is a method that is used to reduce thermal esophageal injury, and there are increasing data to support this approach. This protocol describes the use of a commercially available esophageal temperature management device to cool or warm the esophagus to reduce esophageal injury during left atrial ablation. The temperature management device is powered by standard water-blanket heat exchangers, and is shaped like a standard orogastric tube placed for gastric suctioning and decompression. Water circulates through the device in a closed-loop circuit, transferring heat across the silicone walls of the device, through the esophageal wall. Placement of the device is analogous to the placement of a typical orogastric tube, and temperature is adjusted via the external heat-exchanger console.

The goal of this protocol is to describe the use of esophageal temperature modulation to counteract esophageal thermal injury from left atrial ablation for the treatment of atrial fibrillation.

Enfriar o calentar el esófago para reducir la lesión esofágica durante la ablación auricular izquierda en el tratamiento de la fibrilación auricular

Ablation of the left atrium using either radiofrequency (RF) or cryothermal energy is an effective treatment for atrial fibrillation (AF) and is the most ...

Reduced Procedure Time and Variability with Active Esophageal Cooling During Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation

Various methods are utilized during radiofrequency (RF) pulmonary vein isolation (PVI) for the treatment of atrial fibrillation (AF) to protect the esophagus from inadvertent thermal injury. Active esophageal cooling is increasingly being used over traditional luminal esophageal temperature (LET) monitoring, and each approach may influence procedure times and the variability around those times. The objective of this study is to measure the effects on procedure time and variability in procedure time of two different esophageal protection strategies utilizing advanced informatics techniques to facilitate data extraction. Trained clinical informaticists first performed a contextual inquiry in the catheterization laboratory to determine laboratory workflows and observe the documentation of procedural data within the electronic health record (EHR). These EHR data structures were then identified in the electronic health record reporting database, facilitating data extraction from the EHR. A manual chart review using a REDCap database created for the study was then performed to identify additional data elements, including the type of esophageal protection used. Procedure duration was then compared using summary statistics and standard measures of dispersion.&#160;A total of 164 patients underwent radiofrequency PVI over the study timeframe; 63 patients (38%) were treated with LET monitoring, and 101 patients (62%) were treated with active esophageal cooling. The mean procedure time was 176 min (SD of 52 min) in the LET monitoring group compared to 156 min (SD of 40 min) in the esophageal cooling group (P = 0.012). Thus, active esophageal cooling during PVI is associated with reduced procedure time and reduced variation in procedure time when compared to traditional LET monitoring.

This study utilized advanced informatics techniques to compare procedure duration in patients undergoing radiofrequency atrial ablation treated with active esophageal cooling to those treated with traditional luminal esophageal temperature monitoring. Contextual inquiry, workflow analysis, and data mapping were utilized. The findings demonstrated reduced procedure time and variability with active cooling.

Reducción del tiempo y variabilidad del procedimiento con enfriamiento esofágico activo durante la ablación por radiofrecuencia para la fibrilación auricular

Various methods are utilized during radiofrequency (RF) pulmonary vein isolation (PVI) for the treatment of atrial fibrillation (AF) to protect the ...

Catéter Hickman para acceso vascular a largo plazo en cerdos

Hickman Catheter Use for Long-Term Vascular Access in a Preclinical Swine Model

Central venous catheters (CVCs) are invaluable devices in large animal research as they facilitate a wide range of medical applications, including blood monitoring and reliable intravenous fluid and drug administration. Specifically, the tunneled multi-lumen Hickman catheter (HC) is commonly used in swine models due to its lower extrication and complication rates. Despite fewer complications relative to other CVCs, HC-related morbidity presents a significant challenge, as it can significantly delay or otherwise negatively impact ongoing studies. The proper insertion and maintenance of HCs is paramount in preventing these complications, but there is no consensus on best practices. The purpose of this protocol is to comprehensively describe an approach for the insertion and maintenance of a tunneled HC in swine that mitigates HC-related complications and morbidity. The use of these techniques in &gt;100 swine has resulted in complication-free patent lines up to 8 months and no catheter-related mortality or infection of the ventral surgical site. This protocol offers a method to optimize the lifespan of the HC and guidance for approaching issues during use.

Autor destacado: Uso del catéter Hickman para el acceso vascular a largo plazo en un modelo porcino preclínico  

A reliable and reproducible approach for the insertion and maintenance of a tunneled Hickman catheter for long-term vascular access in swine is described. Placement of a central venous catheter allows for convenient daily sampling of whole blood from awake animals and intravenous administration of medication and fluids.

Uso del catéter Hickman para el acceso vascular a largo plazo en un modelo porcino preclínico

Central venous catheters (CVCs) are invaluable devices in large animal research as they facilitate a wide range of medical applications, including blood ...