La eficacia y seguridad del procedimiento Cox-Maze IV en la dextrocardia son en gran parte desconocidas. Este protocolo resume el procedimiento concomitantemente con la cirugía vulvular realizada en tres pacientes con dextrocardia. CMP4 es seguro y eficaz para eliminar la fibrilación auricular en la dextrocardia.
Además, el modelo de corazón impreso en 3D ayuda a simular y planificar la ablación quirúrgica de la FA. Comience el procedimiento quirúrgico para una esternotomía mediana canulando la vena cava superior e inferior para establecer un bypass cardiopulmonar hipotérmico leve, o CEC. Después de establecer el bypass, haga que un operador cambie la posición del lado derecho al izquierdo de la mesa de operaciones. Para lograr un paro cardiopléjico, administre una cardioplejía anterógrada de sangre fría de forma intermitente desde la raíz aórtica.
Luego, realice la incisión auricular derecha en el lado izquierdo del corazón paralela al surco auriculoventricular. Asegúrese de que la atriotomía izquierda del lado izquierdo esté ubicada paralelamente debajo del surco interauricular. Coloque un retractor en la pared de la aurícula izquierda, o LA. Para la crioablación, diseñe un conjunto de criolesiones para replicar la imagen especular del conjunto de lesiones CMP4 y mantenga la duración de la crioablación LA para cada lesión a menos 60 grados centígrados durante dos minutos.
Después de confirmar que la lesión posterior de la caja LA está compuesta por una incisión LA y una criolesión que rodea las venas pulmonares izquierda y derecha, aplique una línea de criolesión que conecte la vena pulmonar superior izquierda con el apéndice auricular izquierdo, o LAA. Luego, forme una bola de hielo para marcar el seno coronario usando crioablación del epicardio. Al realizar la línea del istmo mitral, coloque la criosonda en la cara inferior de la atriotomía izquierda y dirija el tubo al anillo mitral en la posición 8:00 a través del LA posterior y el seno coronario, como se marca con la bola de hielo.
Luego, aplique la amputación LAA del lado derecho. Después de la crioablación LA, muestree un tejido de 4x8 milímetros del LA crioablado para el examen microscópico electrónico y muestree un tejido grande no ablacionado del margen de la incisión LA para la prueba de control. Realice la cirugía de reemplazo de válvula protésica con una válvula mitral mecánica de 27 milímetros o una válvula de aurícula mecánica de 23 milímetros utilizando una sutura de polipropileno 2-0.
Con el corazón caliente y latiendo, realice la crioablación de la aurícula derecha durante el bypass cardiopulmonar durante dos minutos a menos 60 grados centígrados por cada lesión de ablación. Cree las líneas de crioablación lineal desde el aspecto inferior de la atriotomía derecha izquierda hasta la vena cava superior y hasta la vena cava inferior. Hacer una criolesión lineal del istmo tricúspide desde la porción media de la atriotomía derecha dirigida endocárdicamente hacia el anillo tricúspide en la posición 10:00, seguida de una criolesión lateral desde la porción media de la atriotomía derecha hasta la punta del apéndice auricular derecho, o RAA.
Utilice los datos de TC cardíaca derivados para realizar una impresión 3D del corazón. Durante la operación, acceder a la aurícula izquierda a través del surco interauricular y extender la lesión del istmo mitral hasta el anillo mitral posterior. Luego, extirpe el seno coronario en el endocardio y el epicardio con una pluma de radiofrecuencia bipolar.
Hacer las otras lesiones usando pinzas de radiofrecuencia bipolar como se describe en el manuscrito. Cuando haya terminado, disecte el ligamento de Marshall y separe el apéndice auricular izquierdo con un dispositivo de cierre de pinza auricular epicárdica. Luego, use pinzas de radiofrecuencia bipolar para extirpar todos los conjuntos de lesiones auriculares derechas.
Después de resecar los cordones rotos por A1, implante un cordón artificial único y flexible con politetrafluoroetileno expandido 4-0 in situ y cierre la fuga residual de la comisura anterior y la hendidura de la valva A2. Para estabilizar el anillo, implante un anillo mitral rígido de 32 milímetros, asegurando que la altura de coaptación sea de nueve milímetros. Después de desairear y cerrar la incisión del surco interauricular, retire la pinza aórtica y luego haga una incisión longitudinal en la superficie de la aurícula derecha.
Realice la anuloplastia tricúspide implantando un anillo tricúspide de 30 milímetros en forma invertida y de inversión de imagen especular utilizando suturas 2-0 interrumpidas de poliéster. Retire el soporte antes de la fijación del anillo de anuloplastia. Asegúrese de que el ritmo sinusal del paciente se restablezca sin ningún bloqueo ventricular auricular antes de la desconexión del bypass cardiopulmonar.
Después de la cirugía cardíaca, arregle los cables de estimulación epicárdica temporales. En el curso postoperatorio durante la estancia hospitalaria, se observó fibrilación auricular o ninguna otra complicación en ningún paciente. Después del alta, todos los pacientes fueron seguidos de uno a tres años, el seguimiento de 3, 6, 12, 18, 24 y 36 meses en dos pacientes, y a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento en un paciente se llevó a cabo.
A los tres meses después de la cirugía, todas las capacidades funcionales del corazón se mejoraron a New York Heart Association Clase I.El microscopio electrónico de las muestras recogidas de la aurícula izquierda crioablada mostró necrosis tisular en el endocardio y la muscularis. Sin embargo, solo se observó edema y degeneración en el epicardio y la musculatura vecina. El conjunto de lesiones en dextrocardia debe diseñarse para replicar la imagen especular del conjunto de lesiones CMP4.
La banda tricúspide debe implantarse al revés e invertir la imagen especular. Después de este procedimiento, se pueden realizar otros métodos, incluida la ablación química y física, utilizando el conjunto de lesiones biauriculares de la operación CMP4. Sin embargo, la crioablación es la más recomendada para la cirugía valvular concomitante de ablación quirúrgica.
El modelo cardíaco impreso en 3D que muestra la relación espacial entre las líneas de ablación específicas y las referencias anatómicas clave puede ayudar a simular y modificar el procedimiento CMP4, especialmente en pacientes con malformaciones raras.
