Pancreatectomía izquierda radical laparoscópica para neoplasia maligna. La disección adecuada de los ganglios linfáticos y los márgenes de resección radical son cruciales para obtener una disección oncológica segura de los tumores en la pancreatectomía distal. Demostramos todos los pasos de la pancreatectomía izquierda radical laparoscópica como se describe por Abu Hilal, et al.
Una mujer de 61 años presentó un hallazgo incidental de una masa de tres centímetros, sospechosa de neoplasia maligna, en la cola pancreática. No se presentó metástasis distante, ni afectación de los ganglios linfáticos en la tomografía computarizada preoperatoria. El paciente era adecuado para un enfoque mínimamente invasivo.
Las etapas operativas consistían en la colocación de trocar, cinco fases quirúrgicas distintas y el cierre de los sitios del trocar. El neumoperitoneumo es creado por una aguja Veress en el hipocondrio izquierdo. En primer lugar, se realiza una laparoscopia diagnóstica para excluir la metástasis peritoneal e hepática.
A partir de ahora, los trocares adicionales se colocan como se muestra. La fase de exposición permite un manejo adecuado de la cola pancreática y la identificación de los principales vasos y planos. Después de abrir el ligamento gastrocólico, los vasos gástricos cortos se diseccionan y ligan en preparación de la resección del bazo.
El estómago se separa del páncreas y se retrae antes. Para ello, se coloca una cinta umbilical alrededor del estómago como se describe en el plano anterior del páncreas ahora está expuesto. Esto permite la identificación de la vena esplénica en el borde inferior del páncreas y la incisión de la fascia de Gerota que permanece con el espécimen pancreático.
Recuerde, la vena mesentérica inferior podría insertarse en la vena esplénica en esta posición. Por lo tanto, es aconsejable consultar las imágenes de esta área. La arteria esplénica se localiza en el margen superior del páncreas.
El siguiente paso es colgar el páncreas y la disección de la fascia de Gerota. En primer lugar, el ligamento pancreatocolico y el ligamento esplenocolico se pueden transectar. Especialmente, la fascia de Gerota se puede transectar para exponer el aspecto anterior del riñón.
Ahora el páncreas está tunelado en la posición lateral. Luego se levanta con la técnica de colgar. Esto incluye la fascia de Gerota que permanece con el espécimen pancreático.
La arteria esplénica y hepática están claramente identificadas. La arteria esplénica se ocluyó con una abrazadera bulldog o se transecta con clips Hem-o-lok o una grapadora. Se debe tener especial cuidado de no confundir la arteria hepática con la arteria esplénica.
La perfusión esplénica ahora limitada reduce la pérdida de sangre durante la disección. En segundo lugar en esta fase, el cuello pancreático es tunelizado y levantado utilizando la misma técnica de colgar. La exposición posterior adicional se crea anteriormente de la vena esplénica.
En esta área, se insertará la grapadora. El siguiente paso es la transección pancreática. La grapadora se cierra suavemente hasta que se siente una resistencia.
En este punto, el cirujano debe esperar hasta que la resistencia disminuya antes de continuar con la compresión. Esta técnica de compresión creativa como se describe por toma de cuatro a cinco minutos y es crucial para evitar la ruptura de la cápsula pancreática. Si es necesario, se pueden aplicar suturas para un posterior cierre en el muñón pancreático.
A partir de aquí, el primer punto de tensión será la transección de la vena esplénica. Después de levantar la vena esplénica, se transecta con clips hemámo-o-lok o una grapadora vascular. El siguiente paso operativo es la disección de los ganglios linfáticos.
Con cuidado y meticulosidad, las arterias están liberadas de linfáticas. La linfadenectomía debe extenderse hasta el borde izquierdo de la aorta y el lado izquierdo de la arteria mesentérica superior. La arteria gástrica izquierda se debe conservar mientras se realiza la linfadenectomía a su alrededor.
Finalmente, la disección se lleva a cabo lateralmente hacia el bazo donde se toma cualquier tejido de unión adicional. Se debe prestar atención a la disección del bazo a partir del ligamento gastrospánico. El bazo se separa de las adherencias retroperitoneales.
La última fase es la extracción de la muestra y la colocación del drenaje. Una vez libre, el espécimen se retira con un endobag a través de una incisión de Pfannenstiel. La cámara debe girarse 180 grados hacia abajo hasta la parte inferior del abdomen.
Una vez colocado el drenaje quirúrgico, este drenaje entra a través del sitio de trocar más del lado izquierdo y tiene dos orificios laterales adicionales cortados en la ubicación de la fosa esplénica para un mejor drenaje. Se toma cuidado para evitar el contacto directo con el páncreas, la arteria y el muñón de las venas. La fascia del puerto de 12 milímetros se cierra con suturas Vicryl y piel por vía intracutánea.
La duración total del procedimiento fue de 210 minutos con una pérdida de sangre estimada de 250 mililitros. La histopatología reveló una resección R0 de un adenocarcinoma bueno a moderadamente diferenciado. Se originó a partir de una neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Se resectaron un total de 15 ganglios linfáticos negativos tumorales. Esta es una descripción detallada de una pancreatectomía izquierda radical laparoscópica para el cáncer tal como se realiza en el ensayo DIPLOMA.
