Este protocolo demuestra la viabilidad y seguridad de realizar LPD utilizando la técnica de aislamiento sin contacto in situ que podría elevar la tasa de resección R0. La principal ventaja de este método es garantizar que todos los pasos sigan los principios oncológicos de no contacto para disminuir el riesgo de metástasis en las células tumorales. Debido a las complejas técnicas de resección y reconstrucción, este procedimiento solo puede ser realizado por equipos quirúrgicos experimentados en centros de alto volumen con habilidades quirúrgicas pancreáticas abiertas y laparoscópicas.
Este método es un proceso de operación oncológica ideal. Para comenzar, explore los órganos intraperitoneales y las superficies peritoneales, meticulosamente, en busca de metástasis extrapancreáticas inesperadas. Resecar el epiplón mayor y abrir el saco menor dividiendo el ligamento gastrocólico.
Luego liga la vena troncal gastrocólica de Henle. Explore la brecha entre el cuello pancreático y el SMV en el borde inferior del páncreas. El colon transverso y su mesenterio son cefaladas elevadas.
Luego exponga la segunda y tercera parte del duodeno después de la sección de mesenterio. Exponga la vena cava inferior, la vena renal izquierda, el tronco celíaco, la aorta y la AME para reconfirmar la resecabilidad y movilizar la parte posterior de la cabeza pancreática. Luego realice la disección a lo largo del SMV para despejar todos los tejidos del lado derecho.
Asegúrese de que no haya isquemia en el colon transverso. Ligate la raíz de la arteria colónica media para exponer completamente el SMV. Coloque todo el intestino delgado en el lado izquierdo para facilitar la exposición, y luego exponga la disección del duodeno distal proximal al ligamento de Treitz.
Divida el yeyuno proximal con una grapadora y exponga la AME trazando a lo largo de la arteria yeyunal. Coloque un catéter francés 8 para colgar y rodear la cara dorsal de la AME y SMV. Tire del catéter hacia el lado superior derecho para permitir la disección de SMA en su plano periadventicio en el margen izquierdo anterior y su separación del mesopáncreas.
Ligate la primera arteria yeyunal involucrada por el tumor, y sacrificio. Identificar la primera vena yeyunal y las venas pancreaticoduodenales inferiores, o IPDV, que son las ramas del lado dorsal del SMV. Ligar y diseccionar el IPDV.
Diseccionar circunferencialmente la AME para identificar la arteria pancreaticoduodenal inferior, o IPDA, que forma un tronco común con la primera arteria yeyunal o surge directamente de la AME. Luego sacrifica el IPDA. En el abordaje posterior izquierdo, diseccionar la AME, que se identifica en su origen por encima del LRV, libre del mesopáncreas.
Comience el enfoque de AME desde la región superior del colon. Luego, colgando el SMV a través de una banda elástica, use un dispositivo grapador para dividir el estómago de tres a cinco centímetros de distancia del píloro. Retire la vesícula biliar.
Divida el conducto biliar común y aplique las pinzas laparoscópicas de bulldog para ocluir el CBD temporalmente. Luego diseccionar el ligamento hepatoduodenal, ligar, luego diseccionar la arteria gástrica derecha e identificar la arteria gastroduodenal. Ligar o suturar doblemente la GDA y realizar una linfadenectomía a lo largo de la CHA, la arteria hepática adecuada, o PHA, y la vena porta.
Explore el espacio entre el cuello pancreático y el SMV en el borde inferior del páncreas, y transecte el cuello del páncreas con un cuchillo de ultrasonido. A continuación, haga un examen patológico congelado del muñón pancreático. Suspenda la vena esplénica con una banda elástica y disecte los aspectos derecho y dorsal de la AME dentro de la ventana en forma de diamante.
Reseque los tejidos grasos y fibrosos alrededor de SMA y CA desde el lado caudal hasta el lado cefálico. Ligate y transecta la arteria de proceso uncinado debajo de la vena esplénica, dejando la muestra unida a la vena esplénica SMV. Use pinzas laparoscópicas de bulldog para sujetar temporalmente la vena esplénica y el SMV, y transecte la vena involucrada con suficiente margen.
Después de eso, corte los linfáticos y disecte el duodeno del retroperitoneo. Mida la longitud del defecto venoso con una regla blanda. Si el defecto supera los tres centímetros, utilice un injerto de interposición artificial.
Realizar reconstrucción SMV de caudal a cefálica mediante sutura continua, utilizando suturas Prolene 5-0. Luego realice una hepaticoyeyunostomía de sutura de una sola capa con suturas absorbibles 4-0 de extremo a lado. Realizar anastomosis pancreática mediante pancreaticoyeyunostomía de conducto a mucosa de extremo a lado con un stent interno.
Finalmente, realizar anastomosis gastroyeyunal. Las imágenes representativas muestran la masa en el proceso uncinato del páncreas. Se realizó aspiración endoscópica con aguja fina guiada por ecografía para adquirir el diagnóstico patológico de adenocarcinoma.
Se realizaron ocho ciclos de régimen FOLFIRINOX modificado como quimioterapia neoadyuvante en el paciente. Después de la quimioterapia neoadyuvante, el diámetro máximo del tumor se redujo de 4,2 centímetros a 3,5 centímetros. Al intentar este procedimiento, los pasos que requieren cuidados especiales incluyen la confirmación de la resecabilidad y movilización de la parte posterior de la cabeza pancreática, la colocación del catéter French 8 para colgar y rodear la cara dorsal de la AME y SMV, la ligadura de la primera arteria yeyunal involucrada por el tumor y la identificación de IPDA.
