Introducción Se describió el caso de un varón de 72 años diagnosticado de hidrocefalia idiopática de presión normal, o iNPH, que cumplía los criterios para la inserción de una derivación peritoneal ventricular. El paciente presentaba antecedentes de un año de marcha progresiva y deterioro cognitivo e incontinencia urinaria intermitente. Su historial médico pasado fue significativo para la hipertensión y el tratamiento quirúrgico del cáncer de vejiga.
Una resonancia magnética, o MRI, del cerebro mostró ventriculomegalia con un índice de Evans de 0,41. Una evaluación de resonancia magnética completada cuatro años antes no demostró ventriculomegalia y tenía un índice de Evans de 0,29. Su examen neurológico confirmó que tenía una marcha de arrastrar los pies de base amplia con pasos bajos y una velocidad de marcha anormalmente lenta de 0,83 metros por segundo.
No tenía signos de mielopatía. Su Evaluación Cognitiva de Montreal, o MoCA, fue de 22 de 30, lo que confirmó su deterioro cognitivo leve a moderado. Se realizó un drenaje lumbar externo de tres días, también conocido como ensayo ELD, con extirpación por hora del LCR, para probar la capacidad de respuesta de los síntomas de eliminación del LCR.
Después de la prueba ELD, su velocidad de marcha mejoró a 1,2 metros por segundo, y su puntuación de MoCA aumentó en tres puntos. Dada la respuesta positiva a la extirpación temporal del LCR, al paciente se le ofreció cirugía de derivación ventriculoperitoneal. El protocolo y los videos presentados siguen las pautas de la Junta de Investigación de Ética de Salud Conjunta de la Universidad de Calgary y se obtuvo un consentimiento informado de los medios, y el paciente proporcionó su consentimiento por escrito para esta publicación.
Protocolo El abordaje quirúrgico aquí presentado se puede realizar para cualquier cirugía de inserción de derivación ventriculoperitoneal. Posicionamiento y configuración previa al procedimiento Coloque al paciente en decúbito supino sobre un reposacabezas de rosquilla, con la cabeza girada hacia el lado contralateral, y luego coloque un giro de hombro para aumentar la exposición de la región occipital. Obtener una resonancia magnética craneal preoperatoria o una tomografía computarizada, o TC, con un protocolo de neuronavegación apropiado.
Cargue la resonancia magnética o tomografía computarizada craneal preoperatoria del paciente, regístrese en el sistema de neuronavegación y complete la planificación de la estación de trabajo de neuronavegación. Seleccione un punto de entrada y un objetivo para el catéter proximal. Marque la ubicación del sitio de entrada seleccionado en el cuero cabelludo del paciente.
Por norma, se prefiere un abordaje posterior del lado derecho a menos que lo impidan las circunstancias del paciente. Marque una incisión en forma de U invertida o en forma de herradura para incorporar el punto de entrada. Afeite cualquier vello que rodea la incisión con un cortaúñas.
Infiltrar la incisión del cuero cabelludo con un anestésico local. Prepare todo el campo quirúrgico con una solución de gluconato de clorhexidina al 2% y alcohol. Se debe cumplir un estricto protocolo de prevención de infecciones, a menudo denominado paquete.
Antes del drapeado quirúrgico, todo el personal quirúrgico fregado debe tener doble guante y cambiar sus guantes exteriores por un nuevo par después de que se haya completado el cubrimiento del paciente. Cubra todo el campo quirúrgico con una cortina incisa antimicrobiana, que también puede ayudar a mantener las cortinas en su lugar y reducir el contacto directo del equipo quirúrgico con la piel. Aplique una cortina laparoscópica estándar y extienda la abertura en dirección craneal hasta los bordes del drapeado, para permitir la exposición del cráneo y los campos quirúrgicos del tórax.
Exposición craneal Use un bisturí número 15 para marcar la incisión en forma de herradura. Use una cauterización monopolar de punta fina para profundizar la incisión, asegurándose de preservar la capa perióstica. Retraiga los bordes de la piel con un retractor de autoretención y haga una incisión perióstica cruzada en el centro para exponer el cráneo usando cauterio monopolar.
Haga un orificio de rebaba de aproximadamente dos centímetros en el centro de la exposición perióstica, asegurándose de que se conserve la duramadre subyacente. Colocación de catéter distal subcutáneo Haga una incisión subxiphisternum paramidline hasta la capa de grasa perifascial. Disección roma del tejido subcutáneo durante 2-3 centímetros en la dirección craneal.
Guíe cuidadosamente un estilete de túnel dentro de su vaina de plástico dentro de la capa subcutánea y páselo hacia la incisión craneal, tomando todas las precauciones para permanecer por encima de las costillas y la clavícula, y evitar perforar la piel. Una vez que el tunelador perfore el aspecto inferior de la incisión craneal, retire el estilete, dejando la funda de plástico en su lugar. Cree un bolsillo subgaleal en el borde inferior del tejido craneal alrededor de la vaina de plástico que sea lo suficientemente grande como para enterrar la válvula de derivación.
Use cauterización monopolar y disección contundente con los fórceps de Kelly. Retire el catéter distal del envase estéril y colóquelo en solución salina estéril. Pase el catéter distal a través de la vaina plástica del túnel desde la dirección craneal hasta la caudal, minimizando el contacto de los componentes de la derivación con las cortinas, y luego retire la vaina de plástico.
Prepare el sistema con solución salina estéril para eliminar el aire. Accesorio de válvula Si se utiliza una válvula de derivación programable, debe programarse con la configuración deseada antes de retirarla del embalaje y antes de pasar al campo operatorio. Justo antes de usar, retire la válvula de su empaque estéril y colóquela en solución salina estéril, y cebe con la solución salina estéril.
Conecte el puerto distal de la válvula al extremo proximal del catéter distal. Asegure el catéter dos veces con lazos de seda y prepare el sistema con solución salina estéril para eliminar cualquier aire residual. Inserción de catéter ventricular o proximal Justo antes de que se necesite, retire el catéter ventricular de un envase estéril y colóquelo en solución salina estéril.
Cree una pequeña durotomía circular ubicada centralmente, equivalente al diámetro del catéter proximal que incorpora la pia y la aracnoides subyacentes. Use la punta fina, o punta de aguja, cauterización monopolar para hacer esto. Coloque el estilete de navegación dentro del catéter proximal y pase el catéter al ventrículo ipsilateral, utilizando la navegación en tiempo real a lo largo de la trayectoria preprogramada hasta la profundidad objetivo.
A menudo hay flujo de LCR a unos cinco centímetros de profundidad. Sin embargo, es apropiado avanzar el catéter a una profundidad de aproximadamente 8 a 10 centímetros. Una vez en la profundidad objetivo, retire el estilete del catéter ventricular y confirme que hay flujo libre de LCR.
En este punto, sujete el catéter con un chasquido, usando botines para proteger el catéter. Recorte el catéter proximal, dejando unos dos centímetros adicionales desde el borde de la mesa exterior del cráneo. Fije el extremo distal del catéter proximal a la salida proximal de la válvula y asegúrelo con dos lazos de seda.
Coloque cuidadosamente la válvula en el bolsillo subgaleal y ancle el manguito de la válvula al periostio preservado con sutura de seda 4-0. Aplique una tracción suave sobre el catéter distal en la incisión abdominal para asegurarse de que no existan torceduras del catéter. Confirmar el flujo espontáneo de LCR en el extremo distal del sistema de derivación.
Colocación de catéter intraabdominal o distal El catéter distal se coloca laparoscópicamente dentro de la cavidad peritoneal, idealmente por un cirujano general. Haga una incisión periumbilical curvilínea con un bisturí de 15 hojas, seguida de una disección roma hasta la fascia de la pared abdominal. Agarre la fascia a cada lado con pinzas de coquización e incisítela de manera vertical para asegurar la entrada en la cavidad peritoneal.
Coloque 2 suturas de poliglactina a través de la fascia incisa en el otro lado, y luego inserte un trocar Hassan romo. Inserte un laparoscopio de ángulo de 30 grados a través del puerto de acceso del trocar Hassan. Coloque un puerto de cinco milímetros de manera estándar bajo visión directa, generalmente a la izquierda, pero esta posición puede variar dependiendo de la densidad y la posición de las adherencias interperitoneales.
Realizar cualquier lisis de adherencias que pueda ser requerida. Haga un pequeño orificio en el ligamento falciforme desde el lado izquierdo del ligamento, usando una combinación de electrocauterio y tijeras de Metzenbaum laparoscópicas. El orificio en el ligamento falciforme debe hacerse lo más cerca posible del hígado y el diafragma, para permitir el posicionamiento adecuado y adecuado del catéter.
Usando el gancho de electrocauterio, cree un túnel abdominal transversal a través de la incisión sub-xiphisternum creada previamente, donde el catéter VP distal sale a través del espacio subcutáneo. Inserte el catéter de derivación peritoneal distal en la cavidad peritoneal a través del camino creado con un introductor de vaina francesa 11 Peel-Away. Una vez que el catéter se visualiza en la cavidad abdominal con el laparoscopio, agárrelo y colóquelo a través del orificio en el ligamento falciforme.
El catéter debe recortarse laparoscópicamente para adaptarse a la anatomía del paciente y posicionar el catéter como se describe. Cabe señalar que no hay una longitud predeterminada del catéter. El lugar de descanso final del catéter debe estar en el espacio retrohepático.
La posición final del catéter idealmente debe ser inferior al diafragma y superior y posterior al hígado movilizado. Debe ser inmediatamente superior a la canaleta paracólica derecha. El flujo de LCR a través del catéter se puede confirmar mediante visualización directa con el laparoscopio.
Retire la porción recortada residual del catéter a través del puerto de cinco milímetros. Desinfle el abdomen lenta y cautelosamente para asegurarse de que no se produzca ninguna migración del catéter. A continuación, retire todos los instrumentos.
Cierre de la herida Cierre la herida craneal en capas. Use 3-0 Polyglactin simples suturas variadas interrumpidas en la capa galeal y grapas para la capa de la piel. Cerrar la fascia abdominal utilizando la sutura de estancia de poliglactina previamente colocada, seguida de 4-0 poliglecaprone 25 suturas subcuticulares y adhesivo acrílico para el cierre de la piel.
Aplique un vendaje quirúrgico. Resultados representativos En el primer día postoperatorio, el paciente presentado en este video se sometió a una tomografía computarizada de la cabeza y una radiografía del abdomen. La TC de la cabeza demostró la colocación óptima del catéter proximal dentro del ventrículo lateral derecho.
La radiografía abdominal demostró que el catéter distal estaba en el espacio perihepático. En la evaluación clínica postoperatoria de tres meses y un año del paciente, después de la colocación de la derivación VP, su velocidad de marcha había mejorado de 0,83 metros por segundo preoperatorios a 1,4 metros por segundo. Su puntaje de MoCA se había normalizado en 29 sobre 30 desde un puntaje preoperatorio de 22.
La viabilidad y los resultados del paciente del enfoque quirúrgico presentado aquí se examinaron en un estudio prospectivo de mejora continua de la calidad de siete años, que ahora se ha publicado en el Journal of Neurosurgery. Resumiendo ese informe, 224 pacientes adultos consecutivos se inscribieron en un centro terciario. El objetivo primario fue determinar la función combinada de la navegación intraoperatoria craneal y la laparoscopia con una estrategia de prevención de infecciones de derivación para reducir la incidencia de fracaso de inserción de derivación VP.
De estos pacientes, 115 se sometieron a la inserción de derivación VP sin neuronavegación y/o asistencia laparoscópica, y 129 pacientes fueron tratados con los abordajes quirúrgicos aquí presentados. Se encontró que, con un trasfondo de los protocolos de reducción de la infección por derivación, la neuronavegación y la laparoscopia combinadas se asoció con una reducción de las tasas generales de fracaso de la derivación del 37% al 14% al año, del 45% al 22% a los dos años y del 51% al 29% a los tres años, con un cociente de riesgos instantáneos de 0,44. No hubo fallos del catéter proximal cuando se utilizó la neuronavegación.
Las tasas a dos años de fracaso del catéter distal fueron del 42% para aquellos que no se sometieron a la cirugía guiada por laparoscopia de neuronavegación combinada, en comparación con solo el 20% entre los pacientes que sí se sometieron a la cirugía combinada de derivación VP guiada por laparoscopia de neuronavegación. Una combinación de estrategias de infección y reducción de derivación, neuronavegación y técnicas de laparoscopia en la cirugía de derivación VP en adultos puede mejorar significativamente los resultados del paciente sin fracaso de la derivación. En este protocolo, combinamos las tres estrategias, incluido el anclaje del catéter distal al ligamento falciforme para ayudar a la colocación en el espacio retrohepático lejos del epiplón.
Observamos una disminución de la tasa de infección y una reducción del 44% en el riesgo de fracaso general de la derivación a lo largo del tiempo.
