Esta metodología demostrará cómo eliminar una hemorragia intracerebral utilizando una técnica endoscópica mínimamente invasiva. La principal ventaja de esta técnica es que permite una evacuación constante del hematoma casi completa al tiempo que minimiza la posibilidad de resangreso postoperatorio porque permite la visualización intraoperatoria de los vasos sangrantes para la cauterización. Esta técnica es una opción quirúrgica para pacientes seleccionados con hemorragia intracerebral, ya que proporciona un método innovador para lograr la máxima evacuación del coágulo con un mínimo de reangrado y complicaciones.
Antes de comenzar el procedimiento, prepare estérilmente la piel y cubra el área quirúrgica. Use imágenes volumétricas preoperatorias para dibujar una línea a lo largo del eje del hematoma hasta la superficie externa del cráneo, de modo que la punta de la funda se sitúe a uno o dos centímetros del extremo distal del hematoma. Luego ajuste al paciente a una posición anatómica adecuada dependiendo de la ubicación del hematoma.
Para abrir el cráneo, haga una incisión horizontal lineal de dos centímetros a lo largo de la piel dentro de un pliegue natural de la piel y use un taladro de alta velocidad con una rebaba de corte de cinco milímetros para hacer una craniectomía de 1 a 1,2 centímetros de diámetro a lo largo del eje largo del hematoma. Si la trayectoria no es perfectamente perpendicular al cráneo, perfore un cilindro en el hueso a lo largo de la trayectoria planificada para garantizar una movilidad óptima de la vainela y el endoscopio dentro de la craniectomía. Use cera ósea, gelfoam en la trombina y cauterización bipolar para lograr la hemostasia.
Luego use ultrasonido para visualizar el hematoma subyacente. Después de confirmar el tamaño y la ubicación de la lesión, abra la duramadre de manera cruciada y cauterice las hojas de la duramadre a un milímetro del borde óseo. Usando una cuchilla número 11, haga una incisión de un centímetro en la piamadre y use cauterización bipolar para cauterizar la incisión pial y la corteza subyacente.
Si se va a obtener una biopsia cerebral, use pinzas tumorales o el extremo de la copa de un instrumento Penfield 1 para adquirir el tejido. Para la evacuación de la fase uno, utilice un estilista de navegación colocado dentro de la muestra introductora para insertar la encuadril a lo largo de la trayectoria planificada. Si el coágulo es particularmente fibroso y se encuentra resistencia, haga un ligero ajuste en la valina para alcanzar el punto objetivo.
Retire el introductor y la sonda de navegación una vez que se alcance el punto objetivo a uno o dos centímetros del extremo distal del hematoma y marque la posición en la piel. Ahora active los ajustes preferidos del endoscopio, incluido el balance de blancos, el brillo, el filtro y la intensidad de la luz, y conecte el tubo de riego de una bolsa salina de dos litros a la altura del hombro al puerto de trabajo izquierdo. Establezca el caudal de riego en aproximadamente el 25% y abra el puerto derecho del endoscopio para permitir la salida del líquido de riego.
Inserte el endoscopio en la vase e inserte la varita dentro del canal de trabajo del endoscopio. Sosteniendo la varita con la mano dominante, use el dedo puntero para amortiguar la distancia entre el endoscopio y el mango de la varita para mantener una conciencia constante de la ubicación de la punta del dispositivo dentro de la vaia. Establezca la fuerza de succión del sistema de aspiración al 100% y establezca el caudal de riego en bajo.
Luego aspire cualquier hematoma líquido que se presente al final de la vaina mientras mantiene la varita dentro del distal un centímetro de la vaina. Si se encuentra un coágulo sólido que no aspira solo con succión, active el bident dentro de la varita para digerir el coágulo. Si un trozo de coágulo es demasiado grande o fibroso para la succión y se adhiere a la punta de la varita, retire todo el endoscopio y la varita junto con el coágulo, teniendo cuidado de no desalojar el coágulo de la varita.
Si el coágulo tiene una cápsula fibrosa y es difícil de separar del tejido cerebral, use la punta de la vaia como un disector romo. Cuando todo el hematoma haya sido aspirado, gire suavemente la hela lateralmente para explorar la cavidad a la misma profundidad hasta que no quede ningún coágulo residual a esa profundidad. Luego retire la vaiatra un centímetro y repita la aspiración hasta que la vaia llegue a la pared proximal de la cavidad.
Para la evacuación de la fase dos, disminuya la succión de la varita al 25% y aumente el riego al 100% para mejorar la visibilidad de la cavidad. Explore el hematoma residual y para identificar cualquier arteria sangrante. Aspire cualquier hematoma restante de manera específica con bajo poder de aspiración, teniendo cuidado de no dañar la materia cerebral circundante.
Si los vasos sangrantes pequeños son difíciles de visualizar, pase inmediatamente sobre el sitio de sangrado con la hela y tire del endoscopio hacia atrás desde la punta para dirigir un flujo constante de riego hacia los vasos, luego cauterice los vasos. Cuando no se observe más sangrado, irrigar la cavidad hasta que se logre la hemostasia, utilizando el extremo de la vasea para aplicar presión si la irrigación pura no tiene éxito. Una vez que se logra la hemostasia, aspire cualquier hematoma residual a lo largo de los lados o en las grietas de la cavidad y confirme que la cavidad está despejada de todos los hematomas visibles y vasos sangrantes.
Cuando se haya eliminado todo el hematoma visible, retire lentamente el endoscopio y la funda con el endoscopio en la punta de la funda para permitir el examen de las paredes arrastradas al salir para controlar el sangrado adicional. Use el ultrasonido de orificio de rebaba para evaluar el hematoma residual o el sangrado activo, y realice una exploración DynaCT intraoperatoria según esté disponible para evaluar el grado de evacuación. La hemorragia intracerebral estereotáctica aspiración de sangre bajo el agua o una técnica de evacuación SCUBA se ha descrito en 47 pacientes sometidos a hemorragia intracerebral endoscópica o ICH con un volumen medio preoperatorio de ICH de 42,6 centímetros cúbicos y la tasa media de evacuación del 88,2% Aquí, se muestran ejemplos de tomografías computarizadas preoperatorias y postoperatorias en las que el hematoma se ha eliminado casi por completo después del procedimiento.
En este estudio de caso representativo, se detectaron 23 casos de vasos hemorrágicos activos. Y en 12 de estos pacientes, el sangrado emanó de más de un vaso. El sangrado se abordó utilizando solo irrigación en cinco casos y por electrocauterismo en 18 casos.
El sangrado postoperatorio se aisló a un solo caso en el que la tomografía computarizada de la cabeza de rutina realizada en el primer día postoperatorio demostró el relleno de la cavidad de evacuación con hemorragia que parecía originarse en un sangrado superficial de los vasos galeales en el tracto de acceso y la cavidad. Al realizar este procedimiento, es importante minimizar la manipulación del tejido cerebral para verificar la hemostasia y verificar meticulosamente la cavidad al finalizar el procedimiento. Realizar una biopsia cerebral durante este procedimiento puede ayudar a responder preguntas sobre el diagnóstico subyacente.
Recuerde siempre que la varita de succión puede ser poderosa y se deben tomar precauciones para no dañar el cerebro intracavitario. Por ejemplo, mantenga siempre la varita de succión a menos de un centímetro del extremo distal de la vacia y minimice la potencia de succión cuando sea posible.
