Endoleak sigue siendo el principal desafío después de la reparación del aneurisma aórtico endovascular, y puede diagnosticarse erróneamente en términos de la ubicación y los tipos de vasos que alimentan al endoleak. A diferencia de las imágenes de TC convencionales, la angiografía por TC dinámica resuelta en el tiempo tiene la ventaja de visualizar el saco del aneurisma durante múltiples puntos de tiempo después de la inyección de contraste yodado. Por lo tanto, esta técnica ayuda a identificar todos los vasos que contribuyen al endoleak y la fuente del endoleak después de EVAR, y se puede usar para guiar la terapia endoleak una vez que se han tomado imágenes de los vasos.
Durante las imágenes de CTA dinámica, se requieren múltiples exploraciones después de un bolo intravenoso de agente de contraste yodado. Para mitigar la exposición a la radiación, las imágenes se adaptan para enfocarse solo en la región del injerto de stent previamente implantado. Los estudios han demostrado que esta modalidad tiene una mejor precisión diagnóstica que las imágenes de CTA trifásicas convencionales para endofugas.
La utilización de imágenes diagnósticas de RMR CTR para la orientación intervencionista intraprocedimental aún no es una atención rutinaria y estándar. El diagnóstico y tratamiento de las endofugas aórticas a menudo implica múltiples imágenes angiográficas 2D adquiridas en diferentes angulaciones del brazo C. En esta imagen de TC dinámica, la información 3D de la imagen se puede combinar con imágenes fluoroscópicas 2D intraoperatorias utilizando técnicas de fusión de imágenes como la fusión de imágenes 2D-3D para facilitar el tratamiento intervencionista, y esto a menudo conduce a una exposición limitada a la radiación y al uso de contraste durante el procedimiento intervencionista.
Antes de comenzar la exploración real, revise los estudios de imagen previos para detectar la presencia de un endoleak en el tipo de injerto de stent. Para la adquisición de imágenes, coloque al paciente en decúbito supino en la mesa del escáner de TC, luego realice el topograma y la adquisición de imágenes de TC sin contraste utilizando un filtro de estaño de 100 estaños para reducir la exposición a la radiación y seleccionar la región de interés en la exploración de CTA dinámica. A continuación, realice un bolo de sincronización para verificar la hora de llegada del contraste colocando una región de interés por encima del injerto de stent en la aorta abdominal.
Luego inyecte de 10 a 20 mililitros del contraste a través del acceso venoso periférico, seguido de 50 mililitros de inyección salina a una velocidad de flujo de 3.5 a 4 mililitros por minuto y adquiera la exploración en bolo de tiempo. A continuación, planifique la distribución y el número de exploraciones en función de la hora de llegada del contraste entre el bolo de tiempo y los hallazgos de imágenes anteriores. Optimice los parámetros de imagen, incluidos los kilovoltios, el rango de escaneo, etc., para reducir la exposición a la radiación.
Luego inyecte de 70 a 80 mililitros del material de contraste para la adquisición de CTA dinámico, seguido de 100 mililitros de inyecciones salinas a través del acceso periférico. Inicie la adquisición de imágenes de CTA dinámica utilizando el tiempo de retardo basado en el bolo de tiempo descrito anteriormente. La retención de la respiración no es necesaria y la duración de la adquisición de la imagen oscila entre 30 y 40 segundos.
Para el análisis de imágenes, minimice los artefactos de movimiento respiratorio entre las imágenes de CTA dinámica seleccionando el elemento de menú de corrección de movimiento del cuerpo alineado del software dedicado. A continuación, realice un análisis cualitativo. Verifique los cortes axiales de las imágenes de TC cuando se produjo la opacificación máxima de la aorta para interpretar cualquier endoleak obvio.
A continuación, analice los escaneos en modo de reconstrucción multiplanar. Si se sospecha de un endoleak, concéntrese en el endoleak y use la escala de tiempo para ver imágenes resueltas en el tiempo e inferir la fuente del endoleak. Para el análisis cuantitativo, haga clic en la función de curva de atenuación de tiempo, seleccione una región por encima del injerto de stent y dibuje un círculo utilizando la función TAC.
Luego seleccione la región de endoleak y dibuje un círculo allí también. Analizar la curva de atenuación del tiempo adquirido para determinar las características de endoleak. Reste el valor de tiempo hasta el pico del endoleak en las curvas de ROI aórticas para obtener el tiempo delta hasta el valor máximo.
Cargue el escaneo de CTA dinámico seleccionado con la mejor visibilidad del endoleak en la estación de trabajo híbrida O. Luego anote manualmente los puntos de referencia críticos, como la ostia de las arterias renales, la ostia de las arterias ilíacas internas, la cavidad del endolote, las arterias lumbares o la arteria mesentérica inferior. Seleccione la fusión de imágenes 2D a 3D en la estación de trabajo y solicite una imagen fluoroscópica anteroposterior y una imagen fluoroscópica oblicua del paciente.
Para hacer esto, mueva el brazo en C al ángulo requerido con el joystick en la mesa de operaciones y pise el pedal de adquisición de escena. Alinee electrónicamente el injerto de stent con marcadores de una exploración 3D dynamic-CTA con imágenes fluoroscópicas utilizando el registro automatizado de imágenes, seguido de un refinamiento manual, si es necesario, en la estación de trabajo de posprocesamiento 3D. Compruebe y acepte la fusión de imágenes 2D a 3D y superponga los marcadores de la CTA dinámica en la imagen fluoroscópica 2D en tiempo real.
El análisis cualitativo después de las imágenes de CTA dinámica mostró un endoleak tipo 1A persistente en un paciente masculino de 82 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión. Además, el análisis cuantitativo de la curva de atenuación del tiempo mostró un tiempo de 12,2 segundos hasta el valor máximo para la aorta de ROI y un tiempo de 15,4 segundos hasta el valor máximo para el endoleak de ROI, creando un tiempo de 3,2 segundos hasta el valor máximo. En un paciente masculino de 62 años con antecedentes médicos de obesidad, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad arterial coronaria, la CTA dinámica reveló agrandamiento del saco con un endoleak tipo dos de las arterias lumbares L3 bilaterales como vasos de entrada.
El análisis de la curva de atenuación del tiempo mostró un tiempo de 7,3 segundos hasta el valor máximo para la aorta de ROI y 24,6 segundos para el endoleak de ROI a nivel de la vértebra L3, creando un tiempo de 17,3 segundos hasta el valor máximo. La selección adecuada de kilovoltios es crucial para garantizar una calidad de imagen adecuada. Los kilovoltios demasiado bajos dan como resultado imágenes subóptimas.
El momento de los escaneos también es importante porque las adquisiciones lanzadas más tarde resultan en un error de tiempo y pueden influir en el análisis cualitativo. Para abordar la pregunta clínica subyacente, los protocolos de imágenes, ya sea CT o MRI, se pueden personalizar realmente para el paciente individual. A menudo no se realiza en base a hallazgos de imágenes previas.
En este caso particular de endofugas aórticas, si hay una sospecha de endoleaks tipo uno, se recomienda tener más escaneos adquiridos durante la fase anterior de la curva de atenuación del tiempo. Por ejemplo, si se sospecha que el paciente tiene endoleak tipo dos que aparece a menudo más tarde en el saco del aneurisma, se recomienda realizar exploraciones más espaciadas durante la fase posterior de la curva de atenuación temporal. Si no hay estudios de imagen previos disponibles, por ejemplo, si se trata de una exploración de seguimiento índice, las exploraciones se pueden distribuir equitativamente a lo largo de la curva de atenuación temporal del bolo de tiempo.
Mediante la angiografía por TC dinámica, se pueden identificar múltiples vasos de entrada y salida. Esto ayuda a comprender mejor el endoleak y a orientar nuestro tratamiento. Esta técnica permite un enfoque cuantitativo para diagnosticar endofugas aórticas.
El tiempo hasta el pico se puede utilizar para diferenciar las endofugas de tipo uno frente a las de tipo dos. Mediante el uso de la fusión de imágenes de fluoroscopia de TC dinámica, se puede reducir la orientación para la embolización de endoleak, la exposición a la radiación y el consumo de volumen de contraste. La CTA dinámica resuelta en el tiempo puede caracterizar adecuadamente los tipos de endoleak y los vasos de entrada.
Esto es especialmente útil en casos complejos de endoleak cuando se utiliza la combinación de tiempos de llegada de tinte cualitativos y análisis cuantitativo, podemos distinguir entre tipos de endoleak. En nuestra experiencia, también se ha demostrado que las imágenes de TC dinámica proporcionan una guía adicional de fusión de imágenes durante el tratamiento con endoleak. Estas imágenes dinámicas de TC resueltas en el tiempo también pueden ser útiles en el futuro de la obtención de imágenes de otros procesos dinámicos de la enfermedad, como la disección aórtica, la enfermedad arterial periférica, las malformaciones arteriovenosas o el hematoma intramural.
