Drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico: Hepaticogastrostomía guiada por ultrasonido endoscópico en la obstrucción biliar maligna. Los pacientes con obstrucción biliar maligna a menudo son irresecables y avanzados en la presentación. La descompresión biliar endoscópica paliativa a menudo es necesaria en el manejo de estos casos.
La CPRE es el método principal de drenaje biliar siempre que sea posible y si esto falla o está contraindicado, se utiliza ptBD como método de rescate. Sin embargo, las complicaciones asociadas con el TEPT son altas, estas incluyen septicemia, colangitis, sangrado, pérdida de electrolitos, fugas, infección de la herida y malestar local. El drenaje biliar endoscópico guiado por ultrasonido proporciona un método de drenaje biliar alternativo físico.
Los métodos de EUS-BD comúnmente son la coledocoduodenstomía guiada por EUS, la hepaticogastrostomía guiada por EUS, la colocación de stent anterógrado guiada por EUS y el procedimiento de cita guiado por EUS. En este caso, demostramos las técnicas de hepaticogastrostomía guiada por EUS. El protocolo está de acuerdo con las pautas éticas del Centro Médico de la Universidad de Malaya.
Se obtuvo el consentimiento por escrito y una explicación detallada del procedimiento del paciente. También se otorgó permiso para producir el video del procedimiento con fines educativos. Se trata de una mujer de 71 años con hipertensión subyacente y dislipidemia.
Presentó ictericia indolora y una pérdida de peso de cuatro kilogramos durante dos semanas. Las pruebas de función hepática muestran que los niveles de bilirrubina con 212 micromoles por litro. La tomografía computarizada reveló un tumor hiliar que causa una marcada dilatación del conducto intrahepático con linfadenopatías enmarañadas y metástasis hepáticas.
En EUS, hay una masa hiliar de cuatro por cinco centímetros con conductos intrahepáticos dilatados. Se realizó una biopsia con aguja fina. La histología reveló que el adenocarcinoma con CK7 positivo y CA19-9, que es consistente con colangiocarcinoma.
Como se puede ver en la imagen de la TC, hay conductos intrahepáticos marcadamente dilatados que muestran que hay una obstrucción biliar maligna significativa. Y en la imagen EUS, se puede ver la coagulación hiliar en el hilio del hígado a la que se realizó EUS-FNB. Se procedió a la hepatico-gastrostomía guiada por EUS en esta paciente para aliviar su obstrucción biliar.
Aquí están los equipos y accesorios necesarios para que se realice este procedimiento. En primer lugar, el paciente fue colocado en posición prona. El anestesista administró y tituló sedación moderada mediante infusión intravenosa de propofol.
Esto fue seguido por la identificación del conducto intrahepático izquierdo dilatado y el acceso de la aguja en el conducto intrahepático objetivo. El ecoendoscopio lineal se avanzó asegurándose de que pase la unión gastroesofágica. El segmento dilatado 3 de los conductos intrahepáticos se identificó como se ve en esta imagen.
El ángulo de la punta del ecoendoscopio se inclinó ligeramente hacia arriba para facilitar el siguiente paso en la punción con aguja. La ecografía Doppler se utilizó por primera vez para garantizar que no hubiera vasos sanguíneos intermedios alrededor del conducto intrahepático objetivo. Usando una aguja de calibre 19, se punzó el conducto intrahepático del segmento 3.
Usando una jeringa de 10 mil precargada con siete mils de solución de contraste, se realizó una espiración suave para garantizar que se aspirara el intestino. Esto fue para confirmar el éxito del acceso biliar. Después de esa inyección de contraste y rellenos para opacificar el conducto intrahepático izquierdo y el resto del sistema biliar.
Manipulación de cables guía. Se utilizó un cable guía de 0,025 pulgadas para navegar hacia el conducto intrahepático izquierdo bajo guía fluoroscópica. El alambre guía se canuló con éxito en el conducto intrahepático derecho.
Dilatación del tracto de la fístula. El tracto de la fístula se dilata utilizando un dilatador de electrocauterización de 6 Fr además de usar un dilatador de balón billario de cuatro milímetros. El tiempo de inflado del globo fue de aproximadamente cinco segundos.
Al hacer esto, la posición de los accesorios se monitoreó constantemente utilizando tanto la imagen ecográfica como la fluoroscópica, asegurando que el cable fuera visible y se mantuviera la posición del ecoendoscopio. Esto fue para garantizar una transición suave en el intercambio de accesorios, lo cual es muy importante. Despliegue de stent.
Se desplegó un stent biliar parcialmente cubierto de 10 milímetros de tamaño con una longitud de 10 centímetros bajo guía fluoroscópica. El stent tiene una porción distal descubierta de tres centímetros y la porción proximal cubierta de siete centímetros. La porción descubierta debe asegurarse de estar dentro del conducto intrahepático como los marcadores que se muestran en esta imagen.
El extremo distal del stent se abre en el conducto intrahepático y el extremo proximal dentro del canal de trabajo del ecoendoscopio posteriormente lo libera en el estómago con la bilis que fluye dentro del stent. El procedimiento duró aproximadamente 30 minutos. El paciente estaba bien después del procedimiento sin ninguna complicación.
Los niveles de bilirrubina cayeron de 212 micromoles por litro a 92 micromoles por litro. Fue dada de alta tres días después del procedimiento y se realizó una tomografía computarizada repetida después de dos semanas del procedimiento. Tras el seguimiento, los niveles de bilirrubina estaban en 30 micromoles por litro después de dos semanas y 14 micromoles por litro después de cuatro semanas.
Esta es la tomografía computarizada repetida a las dos semanas después del procedimiento. El stent se puede ver en posición con bilirrubina dentro. Un total de 15 pacientes se sometieron a hepaticogastrostomía guiada por EUS por obstrucción biliar maligna irresecable en nuestra institución y los resultados se muestran en esta tabla.
La hepaticogastrostomía guiada por EUS es un método factible y seguro de drenaje biliar en la obstrucción biliar maligna irresecable. Puede coexistir con los métodos actuales de drenaje biliar, como la CPRE y la PTBD. Las indicaciones son en pacientes que han fallado la CPRE, papila inaccesible, aquellos que tienen anatomía alterada y, en algunos pacientes seleccionados, un modo primario de drenaje biliar.
Este procedimiento, sin embargo, está contraindicado en pacientes que no son aptos para la endoscopia, aquellos que tienen poca esperanza de vida, coagulopatía y presente de ascitis.
