Este protocolo describe diferentes técnicas mínimamente invasivas para la disección endoscópica completa del colesteatoma y la extracción ósea para la epitympanectomía. La principal ventaja de la extirpación endoscópica del colesteatoma epitympanic es la técnica mínimamente invasiva transcanal con una visualización superior que ahorra incisiones externas y una perforación ósea temporal excesiva. Dado que la extirpación endoscópica del colesteatoma transcanal es principalmente una técnica con una sola mano, los procedimientos específicos y los refinamientos técnicos deben practicarse previamente en un modelo óseo temporal.
Antes de comenzar la operación, verifique que todos los instrumentos estén presentes en la mesa de operaciones. Con el paciente en posición anti-Trendelenburg, realizar anestesia local e introducir el endoscopio de grado cero en el conducto auditivo externo. Luego, limpie el canal eliminando la cera del oído y cortando los pelos en el canal auditivo externo.
Después de limpiar el conducto auditivo externo, inspeccione la membrana timpánica y la región del ático con el endoscopio de grado cero. Luego, marque la circunferencia del colgajo timpanomeatal con el cauterio monopolar y eleve un colgajo timpanomeatal adaptado a la extensión de la enfermedad usando un cuchillo redondo en ángulo y un cuchillo Plester. Proporcionar hemostasia con algodonoides empapados de epinefrina.
A continuación, exponga el anillo y, si es posible, la cuerda del tímpano. Luego, abra la cavidad del oído medio y evalúe en detalle la extensión del colesteatoma. Separe cuidadosamente la matriz del colesteatoma del tímpano y la cuerda del tímpano.
En caso de una cadena osicular intacta, diseccionar el colesteatoma que involucra el oído medio y la cadena osicular. Para evaluar el grado de infiltración del colesteatoma, realice la extirpación gradual de la porción lateral del ático mediante una aticotomía limitada. Retire las partes más pequeñas del hueso con un cincel y un martillo, y especialmente el scutum con una cureta de hueso utilizando movimientos rotativos.
Para la atriotomía y la antrotomía con perforación ósea, retire partes más grandes del hueso, ya sea en una técnica subacuática, seguida de rebabas de corte a baja velocidad, o rebabas de diamante gruesas o de corte a baja velocidad con solo un poco de riego. Para la atnicología y la antrotomía con dispositivos ultrasónicos, retire partes más grandes del hueso con la punta curva en una técnica subacuática para evitar daños por calor en el hueso y los tejidos blandos. Si el colesteatoma se infiltra profundamente en el epitympanum anterior, o erosiona el incus, retire el incus, y si es necesario, la cabeza del malleus para eliminar completamente el colesteatoma.
Para extraer completamente el colesteatoma, realice una antinomía y antrotomía paso a paso con diferentes dispositivos, utilizando disectores en ángulo si corresponde. Después de completar la resección de colesteatoma, realice una exploración completa del oído medio con énfasis en el colesteatoma residual y las consideraciones funcionales con la mayor preservación de la mucosa sana, primero usando una lente de grado cero y luego una lente en ángulo de 45 grados. Verifique el espacio epitympánico anterior, tegmen tympani, epitympanum posterior y antro hasta el límite posterior del canal semicircular lateral.
Luego inspeccione el retrotímpano, incluyendo el seno posterior, el tímpano sinusal, el seno subtimpánico y el hipotímpano. Finalmente, revise la trompa de Eustaquio, el protímpano, el receso supratubárico, el pliegue tensorial y el istmo. Restaurar la vía de ventilación en caso de obstrucción del pliegue tensor.
Para reconstruir la cadena osicular y el escudo, haga una incisión cinco milímetros posterior al borde del trago y corte a través del cartílago. Luego, cosecha un trozo grande de cartílago con pericondrio en ambos lados. Recorte la pieza de cartílago y pericondrio y realice la reconstrucción del escudo para el cierre del defecto.
Si el estribo está intacto, y el incus o la cabeza del malleus no son utilizables para una posible osiculoplastia de interposición de maléolo o incus, utilice cartílago de doble bloque, o como se demostró en este caso, prótesis de reemplazo osicular parcial. A continuación, use esponjas gelatinosas reabsorbibles para asegurar la reconstrucción. En caso de prótesis de reemplazo osicular parcial o total, reforzar la reconstrucción utilizando cartílago, como en este caso, utilizando una capa de pericondrio prensada o cartílago.
Luego, realice una timpanoplastia subyacente utilizando una pieza recortada de cartílago con perichondrium superpuesto en la técnica de injerto de isla, o usando pericondrio o fascia temporal para el cierre defectuoso de la membrana timpánica. Si usa cartílago, agregue pericondrio para apoyar la construcción como se muestra en este caso. Para el cierre de la herida, vuelva a colocar el colgajo timpanomeatal y adáptelo a la curvatura del canal auditivo externo.
Entablille la membrana timpánica con tiras de seda o de acuerdo con sus prácticas institucionales de tamaño adecuado para la cobertura de defectos. Finalmente, empaque el canal auditivo externo con esponjas gelatinosas reabsorbibles y la parte externa con una gasa empapada en antibiótico e hidrocortisona. Un total de 43 casos consecutivos de cirugía endoscópica exclusiva de colesteatoma fueron analizados para este estudio.
La edad media en el momento de la cirugía fue de 37,4 años. Hubo 36 casos de primera extirpación del colesteatoma y siete cirugías de revisión. El lado izquierdo fue operado en 26 casos y el derecho en 17 casos.
El cartílago se utilizó como material de injerto en 38 casos y la fascia en cinco casos. La tasa de ingesta del injerto fue del 90,7% con tres casos de perforaciones postoperatorias. El seguimiento medio fue de 17,4 meses, con 40 casos sin colesteatoma recurrente en el último seguimiento.
La brecha ósea media en el aire mejoró significativamente de 23,8 decibelios antes de la cirugía a 18,2 decibelios después de la cirugía. Al realizar este procedimiento, se debe tener el máximo cuidado en el acceso transcanal para evitar daños en el oído interno y el nervio facial mediante el uso de instrumentos motorizados como la perforación ósea y los dispositivos ultrasónicos. Este enfoque endoscópico mínimamente invasivo junto con instrumentos motorizados permite al cirujano obtener un acceso transcanal más personalizado a otras patologías laterales basadas en el cráneo.
