La documentation est le processus systématique d'enregistrement, de conservation et de communication formels d'informations.

La documentation infirmière enregistre les informations et détails essentiels concernant les soins et le traitement d'un patient sous forme écrite ou électronique. Il s'agit d'un aspect essentiel de la pratique infirmière qui implique de documenter les évaluations, les interventions, les résultats et d'autres détails pertinents sur l'état de santé d'un patient.

La documentation retrace le parcours de santé du patient en créant un dossier médical et juridique complet et précis. Ce dossier englobe les évaluations du patient, les antécédents médicaux, les maladies antérieures, les procédures, les médicaments, les tests de diagnostic, les interventions infirmières, les notes du prestataire de soins de santé et d'autres détails cruciaux concernant les soins au patient. Il peut capturer et préserver efficacement l’essence de ces informations importantes en garantissant un choix de mots, une structure, une lisibilité et une éloquence optimaux.

Les rapports transmettent des informations sur l'état de santé d'un patient, notamment sa pathologie, ses besoins, son plan de traitement, ses résultats et ses réponses. Ces informations peuvent être communiquées sous forme écrite ou verbale et sont essentielles pour garantir que les prestataires de soins possèdent une compréhension complète et précise de l'état de santé du patient.

Le rapport peut avoir lieu entre un professionnel de la santé, un patient ou un membre de sa famille, entre professionnels de la santé ou entre différents services d'un établissement de santé. Des rapports précis et opportuns sont essentiels pour fournir des soins de haute qualité et améliorer les résultats pour les patients.

Tous les membres de l’équipe soignante contribuent au dossier de santé du patient. Cet effort de collaboration est essentiel pour maintenir la continuité des soins, en garantissant que chaque prestataire de soins de santé est informé des antécédents du patient, du traitement en cours et des réponses aux interventions.

La documentation et les rapports sont essentiels car ils aident les professionnels de la santé à prendre des décisions appropriées, à maintenir la continuité des soins et à faciliter la communication entre les professionnels de la santé sur les soins prodigués à un patient. En outre, il sert de preuve des soins prodigués, communique des informations essentielles à d’autres prestataires de soins, contribue à protéger les prestataires de soins contre les poursuites judiciaires et fournit des preuves en cas de litige.

De l'admission à la sortie, les infirmières doivent enregistrer avec précision l'état du patient et ses réponses aux interventions. La documentation infirmière complète constitue un enregistrement essentiel du parcours de soins du patient, permettant de suivre les progrès et d'identifier toute tendance ou modèle émergent, ce qui peut être accompli en utilisant cet outil et en communiquant avec d'autres prestataires de soins de santé.

Une documentation précise aide les professionnels de la santé à prendre des décisions éclairées en matière de soins aux patients, fournissant une base pour les plans de traitement et les interventions. De plus, le respect des normes de documentation contribue à réduire le risque d’erreurs et garantit que les soins sont prodigués selon les protocoles établis.

Le dossier médical revêt une importance juridique car il peut être utilisé comme preuve dans une procédure judiciaire, tant pour le plaignant que pour la défense. La documentation contenue dans le dossier médical soutient et sert de registre des soins prodigués tout en promouvant la transparence et la responsabilité.

Essentiellement, la documentation et le rapport sont des tâches administratives et des outils essentiels à la base d’une prestation de soins de santé de qualité. En fournissant un compte rendu complet et précis du parcours de santé d'un patient, ces processus contribuent à une collaboration efficace, à une prise de décision éclairée et au bien-être général des personnes sous soins médicaux.