Chirurgie de raccourcissement de la colonne vertébrale pour la maladie des cordes de l’arc du nerf lombo-sacré : une technique chirurgicale

Résumé

La maladie des cordes d’arc du nerf lombo-sacré (LNBD) est un syndrome comprenant une série de symptômes neurologiques causés par une tension axiale élevée du nerf lombo-sacré due à des facteurs congénitaux, iatrogènes et autres. Ici, nous présentons une technique chirurgicale pour le traitement de la LNBD par la chirurgie de raccourcissement de la colonne vertébrale.

Résumé

La maladie des cordes d’arc du nerf lombo-sacré (LNBD) est un syndrome de symptômes neurologiques causés par des différences dans la vitesse de développement du tissu osseux lombo-sacré et du tissu nerveux, ce qui entraîne un étirement longitudinal du tissu nerveux à croissance lente. La LNBD est généralement causée par des facteurs congénitaux et s’accompagne d’autres maladies lombo-sacrées, telles que la sténose spinale lombaire, le spondylolisthésis lombaire et des facteurs iatrogènes. Les principaux symptômes de la LNBD sont les symptômes neurologiques des membres inférieurs et la dysfonction fécale. Le traitement conservateur de la LNBD comprend le repos, l’exercice fonctionnel et la pharmacothérapie, mais il ne donne généralement pas de résultats cliniques satisfaisants. Peu d’études ont rapporté le traitement chirurgical de la LNBD. Dans cette étude, nous avons utilisé la fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF) pour raccourcir la colonne vertébrale (0,6-0,8 mm/segment). Cela a réduit la tension axiale des nerfs lombo-sacrés et soulagé les symptômes neurologiques du patient. Nous rapportons le cas d’un patient de 45 ans dont les principaux symptômes étaient une douleur aux membres inférieurs gauches, une diminution de la force musculaire et une hypoesthésie. Les symptômes ci-dessus ont été significativement soulagés 6 mois après l’opération.

Introduction

La maladie des cordes d’arc du nerf lombo-sacré (LNBD) comprend une série de symptômes associés à des lésions nerveuses. La LNBD est causée par une augmentation de la tension nerveuse lombo-sacrée due à des facteurs de développement congénitaux, à des lésions iatrogènes et à diverses autres raisons¹. La LNBD peut également être accompagnée d’autres maladies lombo-sacrées, telles que la hernie discale lombaire, la sténose spinale, le spondylolisthésis lombaire et la scoliose². Des études antérieures ont montré que l’allongement des racines nerveuses s’accompagne d’une diminution de leurs sections transversales ^3,4. La surveillance électrophysiologique a montré que la vitesse de conduction nerveuse diminue progressivement et finit par être complètement bloquée à mesure que la tension sur la racine nerveuse augmente⁵. La courbure physiologique de la région lombo-sacrée humaine est comme un arc. En raison de l’augmentation de la tension axiale, le sac dural et les racines nerveuses du patient ressemblent à une corde d’arc ; par conséquent, la LNBD est également appelée maladie des cordes d’arc¹. Les symptômes des douleurs lombaires et des jambes s’aggravent avec le temps en raison de l’augmentation de la tension.

La courbure physiologique de la colonne vertébrale causée par la chirurgie de la colonne vertébrale est également une cause importante de LNBD ^6,7. En raison de l’absence de symptômes cliniques typiques et de manifestations d’imagerie pour LNBD, il est sous-diagnostiqué. Selon la pathogenèse, la LNBD peut être classée en maladie développementale des cordes de l’arc et en maladie dégénérative des cordes de l’arc¹. La maladie a généralement deux pics d’incidence. Le premier pic se produit chez les adolescents parce que les patients de cet âge sont à un stade de croissance et de développement rapides, et le tissu osseux de la colonne vertébrale se développe plus rapidement que le tissu nerveux, ce qui entraîne l’étirement du tissu nerveux et le patient devient symptomatique. Ces patients présentent généralement des douleurs lombaires et des douleurs aux membres inférieurs à des degrés divers ^8,9. Le deuxième pic se situe chez les personnes âgées, lorsque la LNBD est généralement accompagnée d’autres maladies lombo-sacrées. Les maladies lombo-sacrées (telles que la scoliose, le spondylolisthésis lombaire ou la hernie discale lombaire) entraînent une augmentation de la tension des racines nerveuses, qui peut également être la cause de la LNBD chez les personnes âgées¹⁰. Souvent, la LNBD est négligée et seules les maladies lombo-sacrées sont traitées. Les symptômes chez ces patients sont généralement plus graves et se manifestent par des douleurs lombaires réfractaires, un pied tombant et un dysfonctionnement intestinal¹¹.

Les traitements conservateurs de la LNBD comprennent la pharmacothérapie, le repos au lit et la physiothérapie ¹. Cependant, aucune de ces méthodes de traitement ne peut résoudre fondamentalement l’état de haute tension du nerf étiré et ne peut généralement pas obtenir l’effet thérapeutique attendu¹². La chirurgie est un traitement prometteur et efficace pour le LNBD. Plusieurs ostéotomies ont été signalées pour raccourcir la colonne vertébrale dans le traitement de la LNBD, telles que la vertébrectomie et l’ostéotomie de soustraction pédiculaire (OSP)13,14,15. La fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF) est une technique chirurgicale couramment utilisée par les chirurgiens de la colonne vertébrale et peut être appliquée à différentes maladies de la colonne vertébrale¹⁶. Comparée à d’autres techniques chirurgicales, cette technique est relativement simple et la plupart des chirurgiens de la colonne vertébrale peuvent maîtriser cette technique habilement. Le PLIF a une sécurité accrue et réduit le risque d’endommager d’autres tissus¹⁷.

Ici, nous présentons une technique chirurgicale pour le traitement de la LNBD par PLIF modifié. Nous rapportons le cas d’un patient de 45 ans dont les principaux symptômes étaient une douleur aux membres inférieurs gauches, une diminution de la force musculaire et une hypoesthésie.

Protocole

Le protocole a été approuvé par le Comité d’éthique du troisième hôpital de l’Université de médecine du Hebei. Le consentement éclairé du patient a été obtenu avant l’inclusion dans l’étude.

1. Critères d’inclusion et d’exclusion

1. Sélectionner les patients en fonction des critères d’inclusion et des critères d’exclusion suivants.
   1. Critères d’inclusion : 1) patients atteints de LNBD présentant des symptômes neurologiques sévères ; 2) les patients avec des données cliniques complètes, y compris les données de base, les dossiers de traitement et les données d’imagerie.
   2. Critère d’exclusion : 1) symptômes neurologiques dus à une hernie discale lombaire ; 2) des techniques chirurgicales plus compliquées en raison d’une fracture, d’une dégénérescence, d’un spondylolisthésis, d’une infection et d’autres facteurs.
2. Assurez-vous que les patients reçoivent un examen physique complet et un examen d’imagerie avant la chirurgie, et confirmez que les patients ne présentent aucune contre-indication chirurgicale. Lorsque tout est prêt, organisez l’opération pour le patient.

2. Procédures préopératoires et chirurgicales

1. Avant d’administrer une anesthésie chirurgicale, reconfirmez les informations sur le patient.
2. Après une anesthésie générale avec intubation endotrachéale, placez le patient en position couchée et utilisez un cadre pour réduire la pression dans la cavité abdominale du patient. Utilisez de l’iodophore pour stériliser la zone chirurgicale et couvrez le patient avec des feuilles stériles.
3. Utilisez une approche postérieure de routine à travers une incision médiane de 15 cm au site de l’opération.
4. Utilisez un scalpel pour inciser la peau et chaque couche de tissu à tour de rôle, et séparez les tissus autour des apophyses épineuses, des lames vertébrales et des apophyses articulaires.
5. Exposez les apophyses épineuses L3, L4 et L5, la lame et les apophyses articulaires à l’aide d’écarteurs. Faites attention à l’hémostase pendant ce processus.
6. Prenez l’apex du sillon triangulaire entre le bord latéral de la lame vertébrale et l’apophyse transversale comme point d’entrée de l’ongle.
7. Selon l’angle du pédicule indiqué dans les données d’imagerie, placez les vis pédiculaires dans le pédicule et le corps vertébral sous la direction de la sonde pédiculaire. Insérez six vis pédiculaires dans L3, L4 et L5.
8. Exciser les apophyses épineuses, les limbes et les apophyses articulaires des segments correspondants à l’aide de couteaux et de rongeurs en os. Décollez soigneusement d’autres tissus du canal rachidien autour du sac dural, tels que les ligaments et la graisse, pour éliminer les facteurs qui oppriment le sac dural et la racine nerveuse.
   REMARQUE : N’endommagez pas les racines nerveuses et le sac dural pendant ce processus.
9. Après avoir exposé les disques L3/L4 et L4/L5, utilisez un scalpel et un rongeur pour retirer l’anneau fibreux de surface, et utilisez une curette pour retirer le noyau pulpeux et l’anneau fibreux devant l’espace du disque intervertébral. Enfin, utilisez un rasoir à disque de la taille appropriée pour lisser la surface irrégulière de la plaque d’extrémité du cartilage.
10. Remplissez l’os autologue des apophyses épineuses réséquées, des apophyses transverses et des lames vertébrales du patient dans des cages de tailles appropriées, et placez les cages au milieu des espaces intervertébraux. Placez l’os autologue restant autour des cages. Si l’os autologue est insuffisant, prélever une partie de l’os iliaque du patient.
11. Pliez les tiges pour les adapter à l’inclinaison des vis pédiculaires, placez les tiges dans la rainure des vis pédiculaires de chaque côté et utilisez les écrous pour relier étroitement les tiges et les vis pédiculaires. Confirmer la position correcte des tiges et des vis pédiculaires par un examen radiologique peropératoire.
12. Utilisez des compresseurs pour réduire la distance entre les vis et raccourcir la colonne vertébrale. Assurez-vous que la distance raccourcie permet à la cage d’être fermement fixée dans l’espace intervertébral. Verrouillez tous les écrous. Vérifiez la tension des racines nerveuses dans le foramen intervertébral pour vous assurer que les racines nerveuses ne sont pas comprimées.
13. Placez un tube de drainage en silicone (F18) à l’extrémité distale du site d’incision et fixez le tube de drainage avec une suture. Rincer le champ opératoire avec une grande quantité de solution saline. Arrêtez complètement le saignement avec l’électrocoagulation bipolaire. Suturez chaque couche de tissu et de peau à tour de rôle. Enfin, bandez la plaie avec des pansements stériles.

3. Traitement postopératoire

1. Administrer au patient le traitement à base de céphalosporine de première génération selon les directives dans les 24 heures suivant la chirurgie.
2. Deux à trois jours après la chirurgie, lorsque le volume de drainage est inférieur à 50 ml, retirez le tube de drainage.
3. Si le patient ne présente pas de contre-indications, utilisez de l’héparine de bas poids moléculaire (4 250 UI, injection sous-cutanée tous les jours) pour prévenir la thrombose veineuse profonde jusqu’à la sortie.
4. Si la thromboembolie veineuse n’est pas détectée par l’échographie postopératoire des veines profondes, laissez le patient marcher à l’aide d’une orthèse thoraco-lombo-sacrée 3 jours après l’opération. Utilisez l’orthèse pendant au moins 3 mois.

4. Suivi des patients

1. Demandez à tous les patients d’avoir un suivi ambulatoire 1 à 2 mois et 6 mois après la chirurgie, et assurez-vous qu’ils reçoivent un examen physique (principalement sensoriel et musculaire) et un examen radiologique (radiographie, tomodensitométrie et IRM).

Résultats

Un patient de 45 ans se plaignant de douleurs et d’engourdissements dans le membre inférieur gauche depuis six mois a été référé au service de chirurgie de la colonne vertébrale du troisième hôpital de l’Université de médecine du Hebei. Le consentement éclairé du patient a été obtenu avant d’utiliser les renseignements connexes. Les principaux symptômes de ce patient s’aggravaient avec l’activité et diminuaient avec le repos. Le patient a reçu un médicament p...

Discussion

La LNBD comprend une série de symptômes neurologiques causés par des facteurs congénitaux ou iatrogènes qui entraînent la traction du nerf lombo-sacré et une tension axiale excessive¹. Les symptômes cliniques de la LNBD sont des symptômes neurologiques des membres inférieurs, qui se manifestent principalement par une douleur, un engourdissement et une faiblesse des membres inférieurs. Les patients sévères peuvent présenter un engourdissement périné...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2*190 mm
Compressor	Qingniu	qjz887	straight head, head width 9
Compressor	Qingniu	qjz890	forward bending 5 °, head width 9
Curette	Qingniu	20739.01	300*Ø9*5°
Disc shaver	Qingniu	qjz860	small
Disc shaver	Qingniu	qjz861	middle
Disc shaver	Qingniu	qjz862	large
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240*8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220*3.0*130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2058.03	220*5.0*130°
Pedicle probe	Qingniu	qjz866	straight type, 2.0
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5*45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5*50 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220x3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220x3.0 mm
Retractor	Qingniu	qjz901	large, double head
Retractor	Qingniu	qjz902	small, double head
Rod	WEGO	800386040	5.5*500 mm
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 ml
Titanium cage	WEGO	9051228	19*80 mm