Drainage biliaire guidé par échographie endoscopique: Hépaticogastrostomie guidée par échographie endoscopique dans l’obstruction biliaire maligne. Les patients présentant une obstruction biliaire maligne sont souvent non résécables et avancés à la présentation. La décompression biliaire endoscopique palliative est souvent nécessaire dans la prise en charge de ces cas.
La CPRE est la principale méthode de drainage biliaire dans la mesure du possible et si cela échoue ou est contre-indiqué, le PTBD est utilisé comme méthode de récupération. Cependant, les complications associées au SSPT sont élevées, notamment la septicémie, la cholangite, les saignements, la perte d’électrolytes, les fuites, l’infection des plaies et l’inconfort local. Le drainage biliaire guidé par échographie endoscopique fournit une méthode de drainage biliaire alternative physique.
Les méthodes d’EUS-BD sont généralement la cholédodenstomie guidée par EUS, l’hépaticogastrostomie guidée par EUS, l’endoprothèse antérograde guidée par EUS et la procédure de rendez-vous guidée par EUS. Dans ce cas, nous démontrons les techniques de l’hépaticogastrostomie guidée par EUS. Le protocole est conforme aux directives éthiques du centre médical de l’Université de Malaisie.
Un consentement écrit et une explication détaillée de la procédure ont été obtenus du patient. L’autorisation a également été accordée de produire la vidéo de la procédure à des fins éducatives. Il s’agit d’une dame de 71 ans souffrant d’hypertension sous-jacente et de dyslipidémie.
Elle a présenté une jaunisse indolore et une perte de poids de quatre kilogrammes pendant deux semaines. Les tests de la fonction hépatique montrent que les niveaux de bilirubine avec 212 micromoles par litre. La tomodensitométrie a révélé une tumeur hilaire provoquant une dilatation marquée du canal intrahépatique avec des lymphadénopathies emmêlées et des métastases hépatiques.
Sur EUS, il y a une masse hilaire de quatre par cinq centimètres avec des canaux intrahépatiques dilatés. Une biopsie à l’aiguille fine a été effectuée. L’histologie a révélé que l’adénocarcinome avec CK7 positif et CA19-9, ce qui est compatible avec le cholangiocarcinome.
Comme vous pouvez le voir sur l’image CT, il y a des canaux intrahépatiques nettement dilatés montrant qu’il y a une obstruction biliaire maligne importante. Et sur l’image EUS, vous pouvez voir la coagulation hilaire au niveau du foie à laquelle EUS-FNB a été fait. Nous avons procédé à une hépatico-gastrostomie guidée par EUS chez cette patiente pour soulager son obstruction biliaire.
Voici les équipements et accessoires nécessaires à cette procédure. Tout d’abord, le patient a été placé en position couchée. Une sédation modérée par perfusion intraveineuse de propofol a été administrée et titrée par l’anesthésiste.
Cela a été suivi par l’identification du canal intrahépatique gauche dilaté et de l’accès de l’aiguille dans le canal intrahépatique ciblé. L’échoendoscope linéaire a été avancé en s’assurant qu’il passe la jonction gastro-œsophagienne. Les canaux intrahépatiques du segment 3 dilatés ont été identifiés comme on le voit sur cette image.
L’angle de la pointe de l’échoendoscope a été légèrement incliné vers le haut pour faciliter l’étape suivante de la ponction de l’aiguille. L’échographie Doppler a d’abord été utilisée pour s’assurer qu’il n’y avait pas de vaisseaux sanguins intermédiaires autour du canal intrahépatique ciblé. À l’aide d’une aiguille de calibre 19, le canal intrahépatique du segment 3 a été perforé.
À l’aide d’une seringue de 10 mil préchargée avec sept mils de solution de contraste, une expiration douce a été faite pour s’assurer que l’intestin était aspiré. Il s’agissait de confirmer le succès de l’accès biliaire. Après cela, injection de contraste et remplissages pour opacifier le canal intrahépatique gauche et le reste du système biliaire.
Manipulation de fil de guidage. Un fil guide de 0,025 pouce a été utilisé pour naviguer dans le canal intrahépatique gauche sous guidage fluoroscopique. Le fil guide a été canulé avec succès dans le canal intrahépatique droit.
Dilatation des voies de la fistule. Le tractus de la fistule est dilaté à l’aide d’un dilatateur d’électrocautérisation 6 Fr en plus d’utiliser un dilatateur à ballonnet billaire de quatre millimètres. Le temps de gonflage du ballon était d’environ cinq secondes.
Ce faisant, la position des accessoires a été constamment surveillée à l’aide de l’image échographique et fluoroscopique, garantissant que le fil était visible et que la position de l’échoendoscope était maintenue. Il s’agissait d’assurer une transition en douceur dans l’échange d’accessoires, ce qui est très important. Déploiement de stents.
Un stent biliaire partiellement recouvert de 10 millimètres d’une longueur de 10 centimètres a été déployé sous guidage fluoroscopique. L’endoprothèse a une partie distale non couverte de trois centimètres et la partie proximale couverte de sept centimètres. La partie non couverte doit être assurée d’être à l’intérieur du canal intrahépatique comme les marqueurs montrés dans cette image.
L’extrémité distale de l’endoprothèse s’ouvre dans le canal intrahépatique et l’extrémité proximale dans le canal de travail de l’échoendoscope, le libérant ensuite dans l’estomac avec de la bile qui coule dans l’endoprothèse. La procédure a pris environ 30 minutes. Le patient était bien après la procédure sans aucune complication.
Les niveaux de bilirubine sont passés de 212 micromoles par litre à 92 micromoles par litre. Elle a reçu son congé trois jours après l’intervention et une tomodensitométrie répétée a été effectuée après deux semaines de la procédure. Lors du suivi, les niveaux de bilirubine étaient à 30 micromoles par litre après deux semaines et à 14 micromoles par litre après quatre semaines.
Il s’agit de la tomodensitométrie répétée deux semaines après la procédure. Le stent peut être vu en position avec de la bilirubine à l’intérieur. Au total, 15 patients ont subi une hépaticogastrostomie guidée par EUS pour une obstruction biliaire maligne non résécable dans notre établissement et les résultats sont présentés dans ce tableau.
L’hépaticogastrostomie guidée par EUS est une méthode réalisable et sûre de drainage biliaire dans l’obstruction biliaire maligne non résécable. Il peut coexister avec les méthodes de drainage biliaire actuelles, telles que la CPRE et le PTBD. Les indications sont chez les patients qui ont échoué ERCP, papille inaccessible, ceux qui ont une anatomie altérée, et chez certains patients sélectionnés, un mode primaire de drainage biliaire.
Cette procédure, cependant, est contre-indiquée chez les patients qui sont inaptes à l’endoscopie, ceux qui ont une faible espérance de vie, une coagulopathie et un présent d’ascite.
