9.23 : תיעוד במוסדות בריאות ובבית לטווח ארוך

תיעוד במוסדות בריאות ובמסגרות בריאות ביתיות הוא חיוני להבטחת טיפול רציף, מתואם ומקיף בחולים. לכל הגדרה יש את תהליכי התיעוד והכלים הספציפיים שלה:

מוסדות טיפול

• מטרה: התיעוד במוסדות בריאות ארוך טווח הוא קריטי להערכה ותכנונים בין-מקצועיים של מתמחים. היא מבטיחה שכל היבטי הטיפול במטופל - מצרכים רפואיים ועד סיוע בחיי היומיום - מנוטרים ומנוהלים באופן יסודי.
• טיפול מקיף: המטופלים במוסדות אלו מקבלים טיפול נרחב, הכולל טיפול רפואי, סיוע אישי וצרכי חיים בסיסיים כמו דיור וארוחות.
• כלים לתיעוד:
  • ❖ סט נתונים מינימלי (MDS): זהו כלי סטנדרטי להערכת היכולות התפקודיות של המטופלים במוסדות טיפול. הוא מסתיים עם הקבלה ולאחר מכן מעת לעת למעקב אחר מצבו וצרכיו של המטופל.
  • ❖ הערכת אזור טיפול (CAA): כלי זה עוזר לזהות ולטפל בנושאים וצרכים ספציפיים של המטופלים, ומהווה חלק בלתי נפרד מתהליך תכנון הטיפול.

טיפול בריאות בייתי

• אופי התיעוד: תיעוד שירותי בריאות ביתי מקיף קשת של פעילויות, כולל הערכת מטופל, תהליכי הפניה, מילוי טפסי קבלה וגיבוש תוכנית טיפול בין-מקצועית.
• נגישות ושיתוף פעולה: ניתן לגשת לרישומי טיפול ביתי מרחוק, לרוב באמצעות מחשבים ניידים, טאבלטים או מחשבים. תכונה זו מאפשרת שיתוף פעולה בין אנשי מקצוע שונים בתחום הבריאות, ומבטיחה טיפול מתואם למטופל.

כלי תיעוד:

• סט מידע והערכה על תוצאות: (OASIS) כלי זה נדרש במפורש עבור מטופלים מבוגרים המקבלים טיפול מיומן במימון מדיקייר או מדיקייד במסגרות בריאות ביתיות. זה חיוני להערכות קליניות ולקביעת הטיפול והשירותים המתאימים.
• מערכת אומהה: טקסונומיה מבוססת מחקר זו משפרת תרגול, תיעוד וניהול מידע בטיפול ביתי. הוא מציע מבנה מקיף לרישום וניתוח הטיפול בחולה.

שתי ההגדרות מדגישות את הצורך בתיעוד מדויק, בזמן ומפורט כדי להבטיח טיפול איכותי. מתקנים סיעודיים נותנים עדיפות למתן טיפול שוטף והוליסטי למטופלים. יחד עם זאת, בריאות הבית שמה דגש רב על הערכה וניהול של צרכי המטופל בביתו בגישה המותאמת לדרישות האישיות. שימוש בכלים סטנדרטיים כמו MDS, CAA, OASIS ומערכת Omaha מבטיח עקביות ומקל על תקשורת בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות, ומעלה את רמת הטיפול הכללית.