9.23 : Документация в условиях долгосрочного и домашнего медицинского обслуживания

Документирование в учреждениях длительного ухода и медицинские услуги на дому имеют решающее значение для обеспечения непрерывного, скоординированного и комплексного ухода за пациентами. Для каждого параметра предусмотрены свои конкретные процессы и инструменты документирования:

Учреждения долгосрочного ухода

• Цель: Документация в учреждениях длительного ухода имеет решающее значение для межпрофессиональной оценки и планирования проживания. Это гарантирует, что все аспекты ухода за резидентом - от медицинских потребностей до повседневной помощи - тщательно контролируются и управляются.
• Комплексный уход: Жители этих учреждений получают всесторонний уход, включая медицинское лечение, личную помощь и удовлетворение основных жизненных потребностей, таких как жилье и питание.
• Инструменты для документации:
  • Минимальный набор данных (MDS): это стандартизированный инструмент для оценки функциональных возможностей жителей учреждений длительного ухода. Он заполняется при поступлении, а затем периодически обновляется для мониторинга состояния и потребностей резидента.
  • Оценка зоны ухода (CAA): этот инструмент помогает выявить и решить конкретные проблемы и потребности жителей, являясь неотъемлемой частью процесса планирования ухода.

Медицинское обслуживание на дому

• Характер документации: Документация по медицинскому обслуживанию на дому включает в себя целый ряд мероприятий, включая оценку состояния пациента, процесс направления к врачу, заполнение форм приема и формулирование межпрофессионального плана ухода.
• Доступность и совместная работа: Доступ к медицинским записям на дому можно получить удаленно, часто через ноутбуки, планшеты или компьютеры. Эта функция обеспечивает сотрудничество между различными медицинскими работниками, обеспечивая скоординированный уход за пациентом.
• Инструменты документации:
  • Набор информации о результатах и оценке (OASIS): Этот инструмент необходим в частности для взрослых пациентов, получающих квалифицированную помощь, финансируемую Medicare или Medicaid, в медицинских учреждениях на дому. Это важно для клинической оценки и определения соответствующего ухода и услуг.
  • Система Омахи: Эта систематика, основанная на исследованиях, расширяет практику, документацию и управление информацией в сфере ухода на дому. Она предлагает комплексную структуру для записи и анализа ухода за пациентами.

В обоих случаях подчеркивается необходимость точной, своевременной и подробной документации для обеспечения качественного ухода. В учреждениях долгосрочного ухода приоритет отдается обеспечению постоянного и комплексного ухода за жильцами. В то же время в сфере домашнего здравоохранения особое внимание уделяется оценке и управлению потребностями пациента дома с использованием подхода, адаптированного к индивидуальным требованиям. Использование стандартизированных инструментов, таких как MDS, CAA, OASIS и Omaha System, обеспечивает согласованность и облегчает общение между медицинскими работниками, повышая общий стандарт медицинской помощи.