תרגולי דגם: רכישת מיומנויות של לייזר Fetoscopic Photocoagulation של Monochorionic Diamniotic טווין השליה באמצעות סימולטורים מציאותי

Summary

לתרגל את מיומנויות ספציפיות הדרושות עבור לייזר fetoscopic קרישה של היפרדות monochorionic. חיבור על מודלים ריאליסטיים יכול לסייע מנתחים מנוסים פחות להתגבר על עקומת למידה תלולה המשויך הליך זה נחשב עכשיו רמת הטיפול לתסמונת התאום-טווין עירוי.

Abstract

לייזר fetoscopic קרישה של arterio-ורידים. חיבור (אווה) בשליה monochorionic רמת הטיפול לתסמונת התאום-טווין עירוי (TTTS), אבל מבחינה טכנית הוא מאתגר, יכול להוביל לסיבוכים משמעותיים. רכישת ותחזוקה את הכישורים הדרושים כירורגי דורשים תרגול עקבי, קריטי עומס התיקים וכן זמן. הדרכה על סימולטורים ניתוח מציאותי פוטנציאלי יכול לקצר את עקומת למידה תלולה ומאפשרת מספר proceduralists לרכוש מיומנויות ספציפיות הליך בו זמנית. כאן נתאר סימולטורים מציאותי נועד לאפשר למשתמש ההיכרות עם הציוד ואת פירוט השלבים הנדרשים לטיפול כירורגי TTTS, כולל טיפול fetoscopic, גישות anterior ואת אחורי השליה, הכרה . חיבור, קרישה יעיל של כלי. אנו מתארים את הכישורים חשובים במיוחד בביצוע קרישה לייזר היפרדות המנתח יכול להתאמן על המודל, להחיל במקרה קליניים. מודלים אלה ניתן להתאים בקלות על בסיס זמינות החומרים, דורשת ציוד פטוסקופיה סטנדרטי. מערכות אימונים כאלה משלים מסורתיים חניכות כירורגי, יכולים להיות איידס שימושי עבור יחידות ברפואת המספקים שירות זה קליניים.

Introduction

רכישת טכניקה כירורגית- קארב לעיתים קרובות מעסיקה המודל המסורתי החניכות כירורגי שבו הפרט לומד מהתבוננות מנתח מומחה מנתחים מטופל בשידור חי ומבצע בסופו של דבר את הטכניקה תחת סגור את הפיקוח¹. מודל זה ששורשיה לעיתים קרובות מגביל את המעבר של הידע של המורה הרוחני המתאמן בודדים, מסתמכת במידה רבה על הזמינות של משאבים כגון קרנות השתלמות ועומס התיק החולה². ניתוח fetoscopic הוא דוגמה של ניתוח מינימלית פולשנית בסיכון גבוה, המבוצעות על אדם לידה מוקדמת במהלך ההריון שבו קיימים סיכונים הן האם והעובר. כמו עם כל הליך כירורגי, שיעור סיבוך גבוה נובעים במדרון תלול הראשונית של עקומת למידה. לפיכך, ניתוחים בדרך כלל מתבצעים על ידי המנתח הבכיר ביותר או מיומן על מנת לעמוד האחסון הקריטיים של המקרים כדי למטב את תוצאות המטופל³.

מיומנויות פטוסקופיה טוב חשובים לעתיד של טיפול בעובר, אשר שואפת להיות פולשנית, אפילו לגבי התיקון של פגמים מבניים-^4,-^5,-⁶. ניתוח fetoscopic הוא מאתגר מבחינה טכנית, ויש סיכונים הכרוכים בטיחות המטופל המשויך תרגול ופיתוח מיומנויות חדשות הסביבה תיאטרון אמיתי. אפילו הקים מנתחים דורשים זמן ותרגול עקבית בחולים רבים לרכוש מיומנויות והתמחות, מיומנויות בפתרון כאשר מתעוררות בעיות, והאינסטינקט לחזות ולהימנע מלכודות בשגרה חדשים ומורכבים. יש פחות סובלנות לתוצאות שיוצרת המשויכים בדרך כלל המתחיל proceduralists⁷. אמנם חשוב לא להתפשר בטיחות המטופל במהלך היישום הראשוני של ניתוח fetoscopic, יש גם צורך כדי לשפר את היעילות שבה מומחיות ומיומנויות נרכשים על ידי כל proceduralists, בפרט קטן יותר קליני יחידות רק מתחילים לתרגל פטוסקופיה. מערכת חלופית משלים חניכה מסורתי יש צורך לעמוד באתגרים של קרנות השתלמות מוגבלת והוא מטופל קטנים הבסיס שעליו לשלוט הליכים מאוד מיוחדים אלה. למידה פרוצדורלי עקומות יכול להתקצר, וסיבוכים מופחת על ידי אימון על מכונות אמינות גבוהה או מודלים בעלי חיים cadaveric, חונכות מסורתי ייעודי או proctorship הרחוק, ממוקדות הליך למידה stepwise^{8, 9,10,11}. להכרות עם מניפולציה fetoscope, התמצאות תוך רחמי של כלי דם המשווה, וכן לייזר קרישה לפני ביצוע הניתוח בפועל יש פוטנציאל להפחית סיבוכים פעיל^12,13. הכשרה זו עלולים לקצר עקומת למידה עבור אופרטורים חדשים כפי שהם בסיס מיומנויות בסיסיות על מודל ריאליסטי רקמות.

תאומות מונוזיגוטיים מתרחשת בתדירות אחידה ברחבי העולם המשפיעים על 3-5 לכל 1,000 הריונות, 75% של תאומים מונוזיגוטיים עם monochorionic diamniotic (MCDA) placentation נמצאות בסיכון משמעותי TTTS, אשר מסבך כיום כ 10-15% הריונות MCDA או 1-3 לכל 10,000 לידות¹⁴. השכיחות צפוי לגדול עם התדירות של הפריה חוץ גופית (IVF) שבו יש 2 כדי להגדיל 12-fold monozygosity^{15,16,17,18,19}. TTTS נובע זרימת הדם העוברי בין חד-כיוונית ויה intraplacental עמוק אווה. ללא טיפול, שזה נושא של 60-100% תמותה ותחלואה קרדיווסקולרית משמעותית בזכות ששרדתי את העוברים^20,21,22.

לייזר fetoscopic סלקטיבי קרישת הדם (SFLP) הוא ההתערבות רק המרפא שמטרתה החילוץ של שני תאומים באמצעות זיהוי fetoscopic ו אבלציה של הפוגע לאווה, והוא נחשב סטנדרטי של טיפול בשלבים TTTS II-IV (~ 93% מכלל המקרים) ב הריונות ב- < 26 שבועות של הריון, עם קליניים מחקרים כדי לקבוע אם זה צריך גם להיות מוחל על הבמה שנבחר נשמרת אני המחלה^23,24,25. SFLP נושאת על ההישרדות הכוללת הלידה של ~ 70% עם סבירות גבוהה יותר של ההיריון מתקדם יותר, לידה גבוה עם משקולות בגיל^26,משלוח²⁷ , נחשב נעלה התערבויות אחרות כמו זה ישירות מתקן בבסיס הפתולוגיה של TTTS^28,29,30. ההתערבות עצמה אינה ללא סיבוכים, שטופלו לייזר TTTS מזוהה עם מופע חוזר (0-16%), התמותה הלידה (~ 35%), או סיכוי 5-20% נכות נוירולוגית לטווח ארוך²³. רכישת הכישורים המתאימים, בניית המומחיות מעל עקומת למידה תלולה, הדבקות על פי הסטנדרטים הבינלאומיים של תרגול fetoscopic, ושמירה על מיומנות כירורגית חיוניים כדי לספק את התוצאה הטובה ביותר במחלה זו מורכבת^{13 ,31,32,33}. זה לעתים קרובות תלויים נפח קריטי של המקרים שעשוי להימשך זמן רב כדי לרכוש³⁴ומשאבים כספיים, אנושיים. מרכזי טיפול עוברי הוקמה מרוכזים כיום במערב אירופה, צפון אמריקה, אבל האוכלוסיה החזויה בום (ובכך הריונות חדשים) תשפיע בעיקר על^35,של אסיה ואפריקה -³⁶. לכן, ניתן לצפות עלייה בשכיחות של העובר חריגות לבצע טיפול תוך רחמי באוכלוסיות אלה התחתונה-משאב. הפצת שירותי מיוחדים כגון ניתוח fetoscopic הוא אתגר שצריך להיות כאל אזורי עדיפות³⁷. מרכזים חדשים עוברית טיפול באזורים אלה באופן אמין לספק שירותי SFLP כדי לענות על הצרכים של הקהילות שלהם, אבל ההשקעה והזמן נדרש עבור מרכזים חדשים להשיג תוצאות שוות ערך כמו אלה הוקמה^{38, 39 , 40 , 41}.

היוצאת המודל משאבים מסיבי החניכות יקל על הפצת נחוצים של מיומנויות ומומחיות קהילות שבהם יש ביקוש גדול בשביל זה. חניכותו כירורגי המסורתי הוא עדיין רלוונטי אבל פחות מעשית ליחידות קטנות קליניים רבים, כאשר היא צריכת זמן, משאבים, מגביל את המעבר של ידע ומיומנויות מתלמד אחד בכל פעם. סימולטור אימונים תחת proctorship ישימה יותר בקנה מידה רחב יותר ומקל את המעבר של ידע ומיומנויות עבר ממומחה אחד לאנשים מרובים דרך סדנאות ומיומנויות רגיל הדרכה על רקמות אמין מודלים^{13, 42 , 43}. הוצע כי בגלל הנדירות שלה, טיפול TTTS צריך ניתן לצבור במרכזי עוברית בנפח גבוה, כדי לשפר את התוצאות. ובכל זאת, יש גם צורך בהקמת מרכזים חדשים עוברית טיפול לשיפור הנגישות המטופל לטיפול. מתעוררים מרכזי טיפול בעובר, כמו החולים האוניברסיטאי הלאומי סינגפור (נה), יהיה עליך לדבוק הנחיות מסוימות על מנת לשמור על שלהם ניתוח תוצאות, כלומר, לא. לא-Siriraj proctorship מערכת כפי שניתן לראות באיור 1³⁷ .

במאמר זה נתאר מערכת מבוססת על מודל אשר proceduralists חדש ניתן לעבור הכשרה במשולב תחת הדרכתו של פרוקטור מומחה, ועל -ידי האסטרטגיה שבהם יכול להיות מתורגל כדי לשמור על מיומנות כירורגית במהלך מרווחי זמן בין במיומנויות מטופלים. אנחנו נשתף נקודות מעשיות מההתנסויות שלנו בבית החולים Siriraj בבנגקוק את נה בסינגפור ב ליזום טיפול עוברי^6,44,45.

Protocol

האוסף של השליה האנושית מן המונח משלוחים אושרה על ידי ועדת הבדיקה ספציפית לתחום של נה של סינגפור (DSRB C/00/524) ועל ידי Siriraj מוסדיים ועדת הבדיקה (SIRB 704/2559) של בית החולים Siriraj בבנגקוק. בכל המקרים, חולים נתן נפרד הסכמה בכתב מושכלות לשימוש של הדגימה שנאספו. שלפוחיות חזיר היו שנאספו קצב מקומי בסינגפור והיו תרומה סוג של ד ר יינג וו Ng (נה). מאחד לשני אנושיות הפרימטים (NHP) היו הליכלוך אסף מהרבעה מאכאכה fascicularis תחת משרד הבריאות (סינגפור) רפואי מחקר המועצה הארצית להעניק NMRC/CSA/043/2012, הקפדה גופים מוסדיים טיפול בבעלי חיים ועל שימוש הוועדה (IACUC) באוניברסיטה הלאומית של סינגפור, סינגפור בריאות Services Pte בע מ (IACUC 2009-SHS-512) היו תרומה סוג א / צ'אן ג'רי פרופ.

1. ולהכרות עם טיפול Fetoscope וכיוון היפרדות באמצעות סימולטור פטוסקופיה

1. להגדיר את סימולטור פטוסקופיה וציוד (איור 2א - ג).
   1. לזהות את החלקים של fetoscope ישר סיב 2.0 מ מ: (0° או 30 מעלות), תקן או מרחוק העין-כיסוי העדשה (איור 2א); לומן זוגי 3.0 מ מ הפעלה מעטפת עם קצה חד האטם להכנסה ישירה לתוך חלל מי השפיר בהנחיית אולטרסאונד, לשימוש עם fetoscope 2.0 מ מ (איור 2B).
   2. להכניס את fetoscope בתוך נדן ההפעלה לאחר הסרת האטם וחבר את העין-הכובע עם המצלמה לפרוסקופיה, חזיון הבטן.
      הערה: אלה הסיבים ישרים-אנדוסקופים גמישים למחצה, הפועלים מעילי פרווה אפשר בזהירות לכופף את 20-35 מעלות מן הציר קו האמצע כדי לספק את שיפוע המתאים לשימוש עם הקדמי מאחד לשני. כיפוף נדן הפעלה ללא אנדוסקופ בפנים. אחרים fetoscopes מתאימים עבור מאחד לשני האחורי ו הקדמי מפורטים בטבלה של חומרים.
2. לסדר לפרוסקופיה, חזיון הבטן מגדל ואולטרסאונד המכונה ליד "המפעיל" כך החללית אולטרסאונד ניתן לטפל במקביל במהלך הכניסה fetoscope.
   1. למלא את סימולטור פטוסקופיה עד הקצה עם מים דרך אחת מהיציאות שסתום חד-כיווני.
   2. מקם את סימולטור מילוי על בסיס פלסטיק בכיוון הרצוי כדי לייצג גם את הקדמיים או האחוריים השליה (איור 2C).
      הערה: המשטח העליון של הסימולטור עכשיו תייצג את הבטן אימהי הקדמי היכן ימוקם החללית אולטרסאונד, איפה שיש להוסיף את fetoscope.
3. השתמש החללית אולטרסאונד לאכסדרות עם ג'ל מימית על העור שקופה של "הבטן אימהי הקדמי" כדי להמחיש את השליה בתוך הסימולטור פטוסקופיה. לזהות את מיקום היפרדות וחלון בצמוד אליו (עבור השליה קדמית) שבה ניתן למקם את fetoscope.
4. הוסף את fetoscope המתאים נדן הפעלה דרך היציאה בהנחיית אולטרסאונד רציפה (איור 2C).
   1. להשתמש את fetoscope ישר 0° עבור השליה האחורי, את fetoscope 0° מעוקל השליה קדמית (טבלה של חומרים).
   2. פקח על הכניסה ועל עומק fetoscope על ידי אולטרסאונד ולהביא את השליה לתצוגה.
   3. התאם את המוקד של המצלמה כדי להכניס את החזון ברור (איור 2D - F).
5. לזהות את הקרומים הבין-זוגי אשר מוצבות המשווה כלי הדם.
   1. לזהות קו המשווה כלי הדם על פני השטח של השליה ולחקור את להערכת לנוע end-to-end באופן שיטתי כדי לזהות את AVAs אופיינית עבור אבלציה.
      הערה: חיבור אלה יראו רץ על פני שליה; העורק הוא כהה יותר, רץ תמיד את הווריד (איור 2C, E).
6. שינוי הכיוון של סימולטור שייצג את השליה האחורי אם האימון סיים עם השליה קדמית, או להיפך.
   1. חזור על התהליך של אולטרסאונד הערכת, תכנון fetoscope ערך והוספת את fetoscope.
      הערה: הכיוון של הסימולטור ובכך של השליה יכול להשתנות בכל פעם כדי לתרגל את המיקום fetoscopic לתפקידים שונים של השליה, וגם כדי לבדוק fetoscopes שונים (מעוקל, ישר).

2. רקמת מודלים לאימון של הזנה Fetoscopic ישירה, טכניקה Seldinger ו לייזר קרישה של כלי

1. רקמות דגם #1 - השליה בקופסה
   1. ליצור מודל התיבה באמצעות מיכל פלסטיק סטנדרטיים, קנויות של 35 x 18 x 15 ס מ³ ממדים עם מנעול אטומה למים (איור 3א).
      1. לגזור חלון רחב של מכסה פלסטיק ולהחליף אותו עם גומי אולטרסאונד-שקוף "עור" תפור לשולי המכסה. זה יוצר המשטח הקדמי של הבטן אימהי מדומה שדרכו מושם על fetoscope. הר סדין גומי לייטקס לאורך החלק התחתון של התיבה כדי למנוע הדהוד sonographic (איור 3א - ג).
   2. לאסוף מאחד לשני בני אדם לאחר לידות המונח, בהסכמת נאות לאיסוף הדגימה. לשטוף את פני השטח של השליה עם מים מהברז בכיור (עדיף לעשות זאת בחדר השירות של מחלקת העבודה לפני תחבורה). להבטיח כי השטח היפרדות נקי מדם, לחתוך את חבל הטבור בעזרת מספריים רקמה חזקה לניהול אורך, למשל, 5 ס מ.
      1. מעבירים את השליה בשקית ניילון אטומה הביולוגי בתוך גורם מכיל משני למעבדה.
         הערה: תמיד לנהל את השליה וחומרים ביולוגיים אחרים באמצעות ציוד מגן אישי (כפפות חד פעמיות, עין מגינים, וכו '). ודא סיבות מוצדקות מוסדיים אתית במקום לפני ביצוע העבודה.
      2. לקשור בסוף חבל הטבור חינם על ידי תפרים להקה או כותנה חוט קלטת כדי למנוע את הדם אוזל הסוף לחתוך.
         הערה: הדם בכלי הדם תסייע גם לדמות כלי מהכף קרישת יתר במהלך אימון לייזר.
   3. כדי לדמות של השליה קדמית, לתקן את השליה כדי המכסה מחדש נושן של המיכל עם חוט ניילון שקופות או רשת פלסטיק כדי להחזיקו במקום.
   4. כדי לדמות של השליה האחורי, לתקן את השליה על הגיליון גומי בתחתית המיכל והחזק אותו במקום עם רשת פלסטיק או משקולות קטנות (איור 3ב).
   5. למלא את המיכל עם מים מהברז ונעל את המכסה במקום.
   6. להכין את fetoscope ישר 0° השליה האחורי, ורבת הפעלה עם ערוץ עבודה, את fetoscope רב-ערוצי 0° מעוקל עבור שליה קדמית (טבלה של חומרים). להתחבר הכיפה העין המצלמה.
      1. הכינו את הלייזר. לדוגמה, אם משתמש לייזר דיודה עם סיבים לייזר 400 μm או 600-μm, להגדיר את המתח הראשוני ב 15-30 W ולהגדיל בהדרגה במידת הצורך עבור קרישה יעיל.
   7. לבצע את ההערכה אולטרסאונד של השליה כפי שמתואר בשלב 1.3.
      1. למצוא חלון ללא השליה הסמוכים השליה קדמית בו להוסיף את fetoscope מעוקל כך העדשה נמצא מעל המרכז של השליה (איפה המשווה בין-טווין צפוי להיות בשליה MCDA).
      2. לקבוע היכן להוסיף את fetoscope ישר עבור השליה האחורי כך העדשה 0° היא בניצב ממוקם במרכז של השליה.
   8. לבצע הזנה fetoscopic ישירה על ידי ביצוע חתך 2-מ מ לדקור עם סכין חדה בעור"". הכנס את הנקז הפעלה עם האטם כפירמידה שלה מלאות נוזל המכולה ("השפרה") בהנחיית אולטרסאונד רציפה (זה הקרום של התאום הנמען לחולה).
      1. הימנע פירסינג השליה על ידי קידום את fetoscope לאט תחת אולטרסאונד חזון. הסר את האטם כפירמידה הנקז ההפעלה לאט תחת חזון אולטרסאונד רציפה.
      2. למקם את העדשה של fetoscope בקפידה הנקז ההפעלה בערוץ בעבר כבשו את האטם, והבא את השליה להערכת משטח להתמקד חדה (איור 3ג').
   9. הכנס את סיב לייזר לתוך ערוץ צדדי הפעלה מראש לאט כמו הטיפ מתקרב לסוף נדן.
      הערה: לשמור על קרן הלייזר כמו בניצב ככל האפשר לכלי השיט היעד על מנת למקסם את האפקט^46,של לייזר⁴⁷.
      1. לקדם את הטיפ סיב לייזר כ 5-10 מ"מ מעבר נדן ההפעלה.
         הערה: אם הטיפ לייזר מתקדם מדי מהנדן, זה ייתכן lacerate את כלי הקיבול. אם הקצה קרוב מדי, האפקט קרישת הדם עשוי להיות בסכנה (איור 3ד'). הטיפ סיב לייזר צריכה להיות 2-3 מ מ פני כלי, לא צריכים לגעת בכלי ירי (חץ צהוב איור 3ד').
   10. לזהות את הטבור (איור 3E) וכלי היפרדות (איור 3F). סקור את להערכת היפרדות מקצה-לקצה באמצעות שילוב של אולטרסאונד וחזון fetoscopic ישירה.
       הערה: fetoscope צריך להיות מופנה בזווית של 90° לכלי השיט היעד. איור 3 G מראה monochorionic בפועל את. אווה בשליה monochorionic. השתמש דוושת רגל לירות לייזר כאשר במצב אנכי או השקה.
   11. מצב של קרישת חסר הספינה עד זה blanches עם הטכניקה ללא מגע ומכוון מצב של קרישת חסר קטע של 1-2 ס מ עד להפסקה מוחלטת של זרימת מושגת. הספינה אמורה להופיע שעברו שיטוח (קרס) חיוור על קרישת הדם להיחשב יעיל.
       1. באופן שיטתי בפועל קרישה של כלי מקצה היפרדות אחד לשני. לייזר מצב של קרישת חסר כלי עבה מהפריפריה לכיוון המרכז של כלי השיט כדי למנוע קרע (ובכך "גילוח" כלי בבלס עבה לתוך אחד פחות צפופים צר יותר). לחלופין, מצב-של קרישת חסר ההזנה קטנים יותר כלי לראשונה לפני גדולים כדי לאפשר decongestion ולמנוע קרע בכלי הדם.
   12. לתרגל את הטכניקה שלמה לאחר כבר אימה קורה כלי שיט פרטניים כדי להשלים את היפרדות dichorionisation^48,49. ליצור שורה על פני היפרדות מאת קרישה שטחית עם הלייזר עד כל חיבור התקרש בנפרד מצורפות.
2. רקמות דגם #2 - שלפוחית שתן של חזיר "רחם"
   הערה: שילוב מודל רקמות היברידית שלפוחית שתן של חזיר ואת השליה האנושית של אמצע השליש עשויים גם להיחשב להדמיה אם החומרים הינם זמינים. מודל זה יכול לשמש כדי להתאמן insufflation, הסרת נוזל מתוך "הרחם" ליצור מחדש בדרך כלל נתקל סיבוכים של פטוסקופיה כמו ליקר מוכתם בדם, כדי לתרגל את טכניקת Seldinger fetoscope ההכנסה.
   1. רוכשים שלפוחית שתן של חזיר נקי. מקמו אותו עם ההיקף מעוקל רחבה יותר כמו העליון cephalad הקוטב, החלק הצר כמו הקוטב התחתון סימטרית, כדי שהמשתמש יכול קטיעות לאורך cephalad גבול והמשך. הקליפה, כך השלפוחית נפתחת כמו צדפה (איור 4א , שבור, קו).
      הערה: ביצוע כל ההליכים עם רקמות אדם ובבעלי בטיחות ביולוגית ארון ללבוש ציוד מגן אישי ועם אישור מוסדי מתאים לטיפול רקמות ביולוגיות.
   2. רוכשים בשליית בני אדם קטן של אמצע ההיריון לאחר משלוח או הפסקת הריון מבחינה רפואית-induced. ודא הסכמה מתאימה מושגת, תשוחררנה את הדגימה היא.
   3. לקצץ את קרום מי השפיר עודף מן השליה (לבן, שחזונה רקמות מצורף אל פני השטח העובר/חבל הטבור) באמצעות מספריים רקמה, תפר את השליה (חץ אדום, העובר משטח כלפי חוץ, אימהי משטח פנימה) סביב המערכת שלה אחד מחצית שלפוחית שתן של חזיר. תפר במחצית השנייה של חזיר שלפוחית השתן (חץ שחור) הראשון באזור החתך אופנה מים חזק (איור 4ב, ג).
   4. מקום של "רחם" האגן דגם כפי שמוצג באיור 4D. להתמצא הרחם כדי לדמות או של השליה או האחוריים (איור 4D).
   5. בהנחיית אולטרסאונד (אם העור גומי שקוף אולטרסאונד) עיסוק ישיר החדרת הנקז של fetoscope בתוך מעטפת ההפעלה שלה.
   6. לתרגל את טכניקת Seldinger באמצעות נקז חלול חדה מוכנס לתוך החלל מי השפיר בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת. לקדם את guidewire רך שקצהו J דרך לומן ולסגת את הנקז, עובר בצינורית בוטה עמוסה מרחיב מעל guidewire לחלל מי השפיר לפני פורש את guidewire ואת מרחיב לגמרי, עוזב את הצינורית במקום. לבסוף, להוסיף את fetoscope לתוך הרחם דרך הצינורית (איור 4E).
   7. לבחון את כלי הקיבול על המשטח היפרדות fetoscopically. להפחית או להוסיף נוזל דרך הערוץ הפעלה עם מזרק 50-mL כדי להגדיל או להקטין את הלחץ "תוך רחמי" וכדי להחליף נוזל מוכתם בדם או עכורים בתמיסת טריים.
   8. קרישת הדם של כלי באופן זהה המתואר צעדים 2.1.11-2.1.12 אימון לייזר.
   9. השלך את המודל כחומר ותברואה לפי פרוטוקול מוסדיים.

3. העברת מיומנויות למדו על המודל למטופל אנושי

1. על המטופל עם הריון תאומים MCDA, לבצע בדיקת אולטרסאונד של השליה ולזהות את נקודות הכניסה חוט של שני העוברים על השליה.
   הערה: במקרה זה, אחד של החבלים יכול להיות מוכנס קרוב מהשוליים של השליה MCDA. דמיינו קו הצטרפותו של הוספות היפרדות חוט שני, לקבוע נקודת האמצע של הקו אשר מציין את מיקומו של קו המשווה כלי דם, וייתכן שהוא קרוב יותר התאום התורם קטן יותר מאשר קו מקביל ל שני מיתרי במיוחד עם משהו מיוחד שק שפיר בגודל אי התאמה. קו המשווה כלי הדם הוא בניצב לקו מצטרף החבלים.
2. לקבוע את האתר של fetoscope ההכנסה.
   1. עבור השליה קדמית, למצוא חלון תחת אולטראסאונד הדמיה של השליה, חינם מרקמות היפרדות, שממנו fetoscope מעוקל ניתן לטפל כך העדשה נמצא מעבר לקו המשווה כלי הדם.
   2. השליה האחורי, להוסיף את fetoscope אל נקודת האמצע המשוער בין חבלים ישירות מעל קו המשווה כלי הדם. להזיז את העדשה fetoscopic למעלה ולמטה המשווה כלי הדם באמצעות תנועה גורף תוך שמירה כ 90° זווית לקו המשווה, אופטימלי לייזר קרישה.
      הערה: זה עשוי לדרוש הכניסה לאתר להיות לרוחב קו המשווה וסקולרית, מעבר לפריפריה של השליה בצד של הקרום ריבוי מי שפיר.
3. בדוק את השלמת היפרדות dichorionization לאחר המסירה של העוברים להעריך עבור חיבור שיורית (איור 5א - ג). להחדיר את כלי הטבור צובעים בצבע שונה כדי להבחין בין התורם וחתן העורקים והוורידים לאחר ההכנה הכרחי כמו שתואר לעיל^44,50.

תוצאות

הדרישות הבסיסיות בנושא סימולטור פטוסקופיה הם שקופים "מעטפת" המאפשרת ויזואליזציה אולטרסאונד של השליה בתוך המודל ודגם נציג של השליה MCDA. סימולטור מאויר כאן פותחה בבית החולים Siriraj (תל אביב), היא מערכת סגורה המשלבת העתק הסיליקון של השליה monochorionic אמצע ההיריון (איור 1<...

Discussion

הכישורים התאמנו על הסימולטור פטוסקופיה ועל הדגמים רקמות מקיפים את רוב היכולות הטכניות הדרושות עבור SFLP. היתרונות של אימון על מודלים אלה כוללים למידה לטפל בו זמנית את החללית אולטרסאונד ואת fetoscope, היכרות עם טיפול של fetoscopes ישרים ומעוקלים, תרגול לבחינה השיטתית של קו המשווה כלי הדם לאורך כל אור?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fetoscopic Simulator	Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand	NA.	Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder	Olympus Singapore	Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder	Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe	GE Healthcare Singapore	GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)	Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630AA	Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630 KF	Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11506AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11508AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre	Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore	S/N D60-353	Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W)
Laser fibre	400-600µm laser fiber	Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613	Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser.
Large plastic container with ultrasound transparent skin;	NA	NA.	Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation.
Pig bladder and small mid-gestation placenta	NA	NA.	Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation