Modeli cerrahi eğitim: Fetoscopic Laser Photocoagulation, Monochorionic Diamniotic Tek Kişilik plasenta gerçekçi simülatörleri kullanarak becerileri edinme

Özet

Özel beceri pratik monochorionic plasental fetoscopic lazer koagulasyon için gerekli anastomoses gerçekçi modeller üzerinde daha az tecrübeli cerrahlar dik öğrenme eğrisi şimdi olarak kabul edilir Bu yordamla ilgili üstesinden yardımcı olabilir Standart tedavi ikiz-ikiz transfüzyon sendromu için.

Özet

Fetoscopic lazer koagulasyon arterio-Venöz anastomoses (AVA) bir şey monochorionic yok, standart tedavi için ikiz-ikiz transfüzyon Sendromu (TTTS), ama teknik olarak zor ve önemli komplikasyonlara yol açabilir. Edinme ve gerekli cerrahi becerileri sağlamak tutarlı uygulama, kritik davalarla ve zaman gerektirir. Gerçekçi cerrahi simülatörleri eğitim potansiyel olarak bu öğrenme eğrisi kısaltmak ve aynı anda yordamı özel beceri elde etmek birkaç proceduralists sağlar. Burada tarif biz gerçekçi simülatörleri ekipman ve belirli adımları TTTS fetoscopic işleme de dahil olmak üzere, cerrahi tedavisinde gerekli kullanıcı aşinalık anterior ve posteiror plasenta, tanınması için yaklaşımlar sağlamak için tasarlanmış anastomoses ve gemilerin verimli koagülasyon. Biz özellikle cerrah model üzerinde pratik ve klinik bir durumda uygulayabileceğiniz plasental lazer koagulasyon yürütülmesinde önemli yetenekleri tanımlamak. Bu modeller malzeme durumu bağlı olarak kolayca uyarlanabilir ve standart fetoscopy donanım gerektirir. Böyle eğitim sistemleri geleneksel cerrahi çıraklık için tamamlayıcı ve klinik bu hizmeti sunan fetal tıp birimleri için yararlı AIDS olabilir.

Giriş

Bir yeni, minimal invaziv Cerrahi teknik edinimi kez geleneksel cerrahi çıraklık modeli tek bir canlı bir hastaya ameliyat uzman bir cerrah gözlemleyerek öğrenir ve sonunda tekniği altında gerçekleştirir istihdam gözetim¹kapatın. Onur bu model genellikle bireysel stajyer akıl hocası bilgi geçiş sınırlar ve ağır eğitim fon ve hasta durumda-yük²gibi kaynakların kullanılabilirliğini dayanmaktadır. Fetoscopic cerrahi yüksek riskli bir minimal invaziv cerrahi, gebelikte anne ve fetus riskleri olduğu erken bir birey üzerinde gerçekleştirilen bir örnektir. Her cerrahi işlemde olduğu gibi öğrenme eğrisi ilk dik yamaç daha yüksek komplikasyon oranları ortaya çıkmaktadır. Böylece, ameliyatlar genellikle kritik birim hasta sonuçları³optimize etmek için servis talepleri karşılamak için en üst düzey veya yetenekli cerrah tarafından gerçekleştirilir.

İyi fetoscopy becerileri minimal invaziv, hatta yapısal kusur^4,5,6düzeltme ile ilgili olmayı hedeflemektedir fetal tedavi geleceği için önemlidir. Fetoscopic Cerrahi teknik olarak zordur ve pratik ve gerçek hayat tiyatro ortamında yeni beceriler geliştirme ile ilgili hasta güvenliği için doğal riskler vardır. Hatta cerrahlar gerektirir zaman ve tutarlı pratik uzmanlık, zorluklar ortaya çıkan zaman sorun giderme becerileri elde etmek için birden fazla hasta üzerinde kurulan ve tahmin etmek ve önlemek tuzaklar yeni ve karmaşık bir prosedür olarak içgüdüsü. Suboptimal sonuçlar genellikle acemi proceduralists⁷ile ilişkili için daha az hoşgörü vardır. O hasta güvenliği fetoscopic ameliyat ilk uygulama sırasında değil uzlaşma önemli olmakla birlikte, aynı zamanda ile beceri ve uzmanlık elde tüm proceduralists tarafından özellikle de verimliliği artırmak için bir ihtiyaç olduğunu daha küçük klinik birimleri yeni fetoscopy uygulamaya başlıyor. Alternatif bir sistem için geleneksel çıraklık tamamlayıcı sınırlı eğitim fon ve küçük hasta hangi alanında son derece uzman bu yordamları master temel zorlukları karşılamak için gereklidir. Yordam öğrenme eğrileri kısaltılmış ve eğitim yüksek sadakat makineleri veya adanmış geleneksel rehberlik veya uzak proctorship ve kademeli öğrenme yordamı odaklı^{8ile kadavra hayvan modelleri üzerinde düşülmesi komplikasyonlar, 9,10,11}. Alışma fetoscope manipülasyon ile vasküler Ekvator ve gerçek ameliyat gerçekleştirmeden önce lazer koagulasyon intrauterin yönünü operatif komplikasyonlar^12,13azaltmak potansiyeline sahiptir. Bu eğitim kısaltabilir öğrenme eğrisi olarak onlar yeni operatörler için gerçekçi doku model üzerinde ana temel becerileri.

Üniforma frekansı 3-5-1000 gebelik etkileyen dünya çapında Monozygotic eşleştirme oluşur ve monochorionic diamniotic (MCDA) placentation ile monozygotic ikizlerin % 75, şu anda yaklaşık 10-%15 olmak zordur TTTS önemli risk altındadır MCDA gebelik, ya da 1-3 başına 10.000 doğumlular¹⁴. Görülme sıklığı ile in vitro fertilizasyon (IVF) 2 12-fold artış olduğu sıklığını artırmak için bekleniyor monozygosity^{15,16,17,18,19}. TTTS tek yönlü arası fetal kan akışından derin intraplacental AVA ile ortaya çıkar. Tedavi edilmezse, bu 60-%100 mortalite ve fetusa^20,21,22hayatta kalmak için önemli morbidite taşır.

Selektif fetoscopic lazer koagulasyon (SFLP) kurtarma ile her iki ikiz fetoscopic kimlik ve soruna neden olan AVA ablasyon amaçlı sadece şifalı müdahale ve standart tedavi TTTS aşamalı II-IV olarak kabul edilir (~ tüm vakaların % 93) içinde gebelik < 26 haftalık gebelik, klinik ile çalışmalar bu da seçilen Sahne Alanı'na uygulanması gereken eğer belirlemek için devam eden ben hastalığı^23,24,25. SFLP genel olarak perinatal bir yaşama taşır ~ % 70 daha yüksek bir olasılık daha ileri gebelik ve daha yüksek doğum ile ağırlık teslim^26,27 ve doğrudan tanımlık gibi diğer müdahaleler için üstün olarak kabul edilir Patoloji TTTS^28,29,30altında yatan. Müdahale kendisi komplikasyon olmadan değildir ve lazer tedavi TTTS yineleme ile ilişkili (0-%16), perinatal mortalite (~ % 35) ve uzun vadeli nörolojik handikap²³şansı 5-%20. Doğru becerileri edinimi, uzmanlık dik bir öğrenme eğrisi, fetoscopic uygulama, uluslararası standartlara bağlılığı üzerinde bina ve bakımı cerrahi el becerisi bu karmaşık hastalığında^{13 en iyi sonuçları sunmak için gerekli olan ,31,32,33}. Bu kez mali ve insan kaynakları ve³⁴elde etmek için önemli ölçüde saat alabilir miyim vakaların kritik bir birim bağlıdır. Kurulan fetal tedavi merkezleri şu anda Batı Avrupa ve Kuzey Amerika'da yoğunlaşmıştır, ancak tahmin edilen nüfus patlaması (ve böylece yeni gebelik) çoğunlukla Asya ve Afrika^35,36etkiler. Bu nedenle, fetal anomaliler intrauterin tedavi için mükellef insidansı bir artış bu alt-kaynak nüfus beklenebilir. Fetoscopic cerrahi gibi hizmetler uzman yayılması bir bölgesel öncelik³⁷ele alınması gereken bir sorundur. Bu bölgelerde yeni fetal tedavi merkezleri güvenilir bir şekilde kendi toplumlarına ihtiyaçlarını karşılamak için SFLP Hizmetleri sağlamanız gerekir, ancak önemli yatırım ve zaman eşdeğer sonuçlar kurulmuş olanlar^38, ulaşmak yeni merkezleri için gereklidir ^{39 , 40 , 41}.

Kaynak-ağır çıraklık modeli çıkış yapan beceri ve uzmanlık topluluklar için büyük bir talep olduğu için duyulan yayılması kolaylaştıracaktır. Bu zaman ve kaynak tüketen ve teker teker bilgi ve becerilerini geçit bir stajyer için sınırlar gibi geleneksel cerrahi çıraklık alakalı ama daha az çok daha küçük klinik birimleri için pratik. Proctorship altında simülatörü eğitim daha geniş bir ölçekte daha uygulanabilir ve bilgi ve becerilerini bir uzmandan atölye çalışmaları ve düzenli becerileri güvenilir doku modelleri¹³tarihinde^, eğitimi için birden fazla kişi geçtiğini geçişini kolaylaştırır ^{42 , 43}. onun nadir nedeniyle TTTS tedavi onun sonuçları geliştirmek için yüksek hacimli fetal merkezlerinde birikmiş olabilir, sürülmüştür. Henüz, aynı zamanda tedavi için hasta erişimi geliştirmek için yeni fetal bakım merkezleri kurmaya gerek yoktur. Fetal bakım merkezlerinde, National University Hospital Singapur (NUH) gibi gelişmekte olan kendi cerrahi sonuçları, Yani, şekil 1' de^{37 görüldüğü gibi Siriraj-NUH proctorship sistemi korumak için belirli kurallar için uymaları gerekir} .

Hangi ile tandem altında belgili tanımlık yardım bir uzman proctor ve hangi becerileri uygulanan cerrahi el becerisi arasındaki uzun aralıkları sırasında korumak için eğitim becerileri yeni proceduralists geçirmek için model tabanlı bir sistemin anlatacağız bu makalede hastalar. Biz tecrübelerimizi Bangkok Siriraj hastanede ve NUH fetal tedavi^6,44,45Senato'da Singapur üzerinden pratik noktaları paylaşacak.

Protokol

Dönem teslimatlar üzerinden insan plasenta topluluğu Siriraj Kurumsal değerlendirme Komitesi (SIRB 704/2559) Bangkok Siriraj hastane ve Singapur NUH (DSRB C/00/524) etki alanı belirli inceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır. Her durumda, hastalar için toplanan örnek kullanımını ayrı bilinçli yazılı izni verdi. Domuz sidiktorbası yerel bir kasap Singapur üzerinden toplanan ve tür bağış Dr Ying Woo Ng (NUH) üzerinden vardı. İnsan dışı primat (NHP) plasenta Macaca fascicularis Sağlık Bakanlığı (Singapur) Ulusal Tıbbi Araştırma Konseyi altında vermek NMRC/CSA/043/kesinlikle için kurumsal kalarak 2012, üreme toplanan atık malzeme edildi Hayvan bakım ve kullanım Komitesi (IACUC) Singapur Ulusal Üniversitesi ve Singapur Sağlık Hizmetleri sanayi ve Ticaret Ltd (IACUC 2009-SHS-512) ve bir tür bağış a / Prof Jerry Chan.

1. alışma Fetoscope işleme ve plasental yönü Fetoscopy simülatörünü kullanma

1. Fetoscopy simülatörü ve donatım (Şekil 2A - C) ayarlayın.
   1. 2.0 mm fiber düz fetoscope parçalarını tanımlamak: lens (0° veya 30°), standart veya uzak göz-kapağı (Şekil 2A); kılıf içine ile 2.0 mm fetoscope (Şekil 2B) kullanmak için ultrason rehberliği altında amniyon boşluğu doğrudan ekleme için keskin obturator uç ile işletim 3.0 mm çift Lümen.
   2. Fetoscope çalışma kılıf obturator çıkarıldıktan sonra yere takıp göz kapağı hiç fotoğraf makinesine bağlayın.
      Not: Bu düz fiber endoskoplar yarı esnek ve kaplamalar faaliyet dikkatle kadar 20-35 ° için ön plasenta ile kullanmak için uygun eğriliği sağlamak için orta eksenden bükülebilir. Endoskop içinde olmadan çalışma kılıf viraj. Arka ve ön plasenta için uygun diğer fetoscopes Malzemeler tablolistelenir.
2. Ultrason sonda fetoscope ekleme sırasında aynı anda manipüle edilebilir "operatör" yakınındaki karnın Kulesi ve ultrason makinesi düzenleyin.
   1. Ağzına kadar fetoscopy simülatörü, tek yönlü valf bağlantı noktalarından biri üzerinden su ile doldurun.
   2. Ya bir anterior veya posterior plasenta (Şekil 2C) temsil etmek için istenen yönde plastik üsteki dolu simülatörü getirin.
      Not: Üst yüzey simülatörü şimdi ön anne karnında ultrason sonda yerleştirildiği ve fetoscope nerede eklenmesi gereken temsil edecek.
3. Eğrisel ultrason sonda "anterior anne karın" şeffaf cilt üzerinde sulu jel ile kullanmak fetoscopy simülatörü içinde plasenta görselleştirmek için. Plasental konum ve bir pencere hangi fetoscope yerleştirmek yanındaki (için bir ön plasenta) tanımlar.
4. Uygun fetoscope çalışma kılıf altında sürekli ultrason yardım (Şekil 2C) bağlantı noktası üzerinden ekleyin.
   1. 0 ° düz fetoscope için posterior plasenta ve 0 ° kavisli fetoscope bir ön plasenta (Tablo reçetesi) kullanın.
   2. Ultrason tarafından monitör ekleme ve fetoscope derinliği ve plasenta görünüme getirmek.
   3. Keskin kabartma (Şekil 2D - F) vizyon getirmek için fotoğraf makinesinin odak ayarlamak.
5. Vasküler Ekvator bitişik arası İki Yataklı membranlar tanımlayın.
   1. Plasenta yüzey vasküler ekvatorda tanımlamak ve end-to-end sistematik ablasyon için tipik AVAs tanımlamak için hareketli damarlara keşfedin.
      Not: Bu anastomoses koryonik yüzeyde çalışan görülecektir; arter daha koyu ve her zaman (Şekil 2C, E) damar üzerinde çalışır.
6. Pratik bir ön plasenta, ya da tersi yapılırsa posterior plasenta temsil etmek için simülatörü yönünü değiştirin.
   1. Ultrason değerlendirme, fetoscope giriş planlama ve fetoscope ekleme işlemi yineleyin.
      Not: Yönü simülatörü ve böylece plasenta, fetoscopic yerleştirme plasenta, çeşitli pozisyonlar için ve ayrıca farklı (eğri, düz) fetoscopes test etmek için her zaman değiştirilebilir.

2. doku modelleri doğrudan Fetoscopic giriş, Seldinger tekniği ve lazer koagulasyon damarlarının pratiği için

1. Doku model #1 - plasenta bir kutu içinde
   1. 35 x 18 x 15 cm³ boyutları bir standart, dükkan satın plastik kap su geçirmez bir kilit ile (şekil 3A) kullanarak kutu modeli oluşturun.
      1. Plastik kapak geniş bir pencereden dışarı kesmek ve ultrason şeffaf lastik kapak kenar boşluklarına dikişli "deri" ile değiştirin. Bu fetoscope ile yerleştirildiği simüle anne karın ön yüzey oluşturur. Kauçuk lateks bir örtü Ultrasonografik yankı (şekil 3A - C) önlemek için kutunun alt kısımdaki bağlayın.
   2. Örnek koleksiyonu için uygun onayı ile dönem doğumlular sonra insan plasenta toplamak. Plasenta (taşıma önce emek Ward yarar odasında bunun en iyisi) lavaboya musluk suyu ile yüzey yıkamak. Plasenta yüzey kan temiz olduğundan emin olun ve yönetilebilir uzunluğu, örneğin, 5 cm güçlü doku makas kullanarak göbek kordonu kesme.
      1. Plasenta mühürlü biohazard plastik bir torbaya laboratuvar ikincil bir kapsayıcı içindeki ulaşım.
         Not: Her zaman plasenta ve kişisel koruyucu donanımları (tek kullanımlık eldiven, göz kalkanları, vb) kullanarak diğer biyolojik maddeler kullanın. Bu çalışmanın gerçekleştirmeden önce uygun kurumsal etik onayları yerinde olduğundan emin olun.
      2. Tarafından kesilmiş sonuna dışında çalışan kan önlemek için bir dikiş grubu veya pamuk kordon kaset göbek kordonu ücretsiz ucunu kravat.
         Not: Kan damarlarında da gemi Yırtıkları lazer uygulamaları sırasında aşırı koagulasyon üzerinden benzetimini yapmak yardımcı olacaktır.
   3. Bir ön plasenta benzetimini yapmak için şeffaf plastik iplik veya net plastik bir yerde tutmak için kapsayıcı yeniden moda kapak için plasenta düzeltmek.
   4. Posterior plasenta benzetimini yapmak için alt kapsayıcı kauçuk sayfasına plasenta düzeltmek ve bir plastik net veya küçük ağırlık (şekil 3B) ile yerde tutun.
   5. Konteyner musluk suyuyla doldurun ve yerde kapağı kilitleyin.
   6. 0 ° düz fetoscope posterior plasenta ve çalışma kanalı ile çalışma, kılıf ve çok kanallı 0 ° kavisli fetoscope anterior plasenta (Tablo reçetesi) için hazır olun. Göz kapağı için fotoğraf makinesini bağlayın.
      1. Lazer hazırlayın. Örneğin, diode lazer ile 400 μm kalınlığında veya 600-mikron lazer fiber kullanılıyorsa, ilk gerilim 15-30 W ayarlayabilir ve yavaş yavaş etkili koagülasyon için gerekirse artırmak.
   7. 1.3. adımda açıklandığı gibi plasenta ultrason değerlendirmesi gerçekleştir.
      1. Plasenta-Alerjik bir pencere hangi objektif plasenta ortasına (nerede arası İki Yataklı Ekvator bir şey MCDA yok içinde olması bekleniyor) yukarıda yatıyor öyle ki eğri fetoscope eklemek ön plasenta bitişik bulun.
      2. 0 ° objektif konumlandırılmış dik plasenta ortasına öyle ki düz fetoscope posterior plasenta için eklemek istediğiniz yeri belirleyin.
   8. Doğrudan fetoscopic giriş içinde belgili tanımlık "deri" keskin bir bıçak ile 2 mm bıçak kesi yaparak gerçekleştirmek. Onun piramit obturator ile çalışma trokar (Bu bir hastada alıcı ikiz sac) sürekli ultrason rehberliği altında sıvı dolu konteyner ("amniyotik kese") içine yerleştirin.
      1. Plasenta fetoscope ultrason görüş altında yavaş yavaş ilerleyen piercing kaçının. Piramit obturator yavaş yavaş sürekli ultrason görüş altında çalışma trokar kaldırın.
      2. Fetoscope objektif dikkatle çalışma trokar daha önce obturator tarafından işgal kanal içine yerleştirin ve plasenta ve yüzey damarlara (şekil 3C) keskin odak haline getirmek.
   9. İpucu kılıf sonuna yaklaşırken lazer fiber işletim yan kanallı ve önceden yavaş yavaş ekleyin.
      Not: lazer ışını mümkün olduğunca dik hedef gemiyi lazer etkisi^46,47maksimize etmek için devam et.
      1. Lazer fiber uç yaklaşık 5-10 mm çalışma kılıf ötesine geçmek.
         Not: lazer ipucu çok ileri kılıf ilerler eğer o-lacerate gemi. Ucu çok yakındır, koagülasyon etkisi olabilir (şekil 3D) tehlikeye. Lazer fiber uç gemi yüzeyden 2-3 mm olmalı ve zaman ( şekil 3Dsarı ok) ateş gemisi dokunmamanız gerektiğini.
   10. Göbek kordonu (şekil 3E) ve plasental gemiler (şekil 3F) tanımlayın. Plasental damarlara için bir ultrason ve doğrudan fetoscopic vizyon kullanarak sıra gözden geçirin.
       Not: Fetoscope 90 ° açıyla hedef gemisine yönelik olmalıdır. Şekil 3 G AVA gerçek monochorionic bir şey monochorionic yok içinde gösterir. Ayak pedalı konumda zaman gemi veya anastomoz dikey lazer yangın için kullanın.
   11. Dokunmadan tekniği ile blanches kadar gemi koagüle ve akışının tam bırakma gerçekleştirilir kadar 1-2 cm bir parçasını koagüle hedefliyoruz. Gemi düzleştirilmiş görünmelidir (daraltılmış) ve koagülasyon etkili kabul edilebilir için soluk.
       1. Sistematik olarak koagülasyon diğer bir plasental ucundan gemilerin pratik. Lazer koagüle çevre (böylece "bir kalın abartılı gemi dar daha az sıkışık bir anıya tıraş") rüptürü önlemek için geminin ortasına doğru kalın gemileri. Alternatif olarak, daha küçük besleme koagüle damarları decongestion izin ve vasküler rüptürü önlemek için ilk büyük olanlar önce.
   12. Bireysel damarları plasental dichorionisation^48,49tamamlamak için pıhtılaşmış sonra Solomon tekniği uygulama. Anastomoses tek tek pıhtılaşmış katıldı kadar bir satır ile lazer tarafından yüzeysel koagülasyon plasental yüzeyde oluşturun.
2. Doku model #2 - domuz kesesi "rahim"
   Not: malzemeler hazır iseniz bir melez doku model birleştirerek bir domuz mesane ve Orta üç aylık insan plasenta da simülasyon için kabul edilebilir. Bu model üfleme uygulama için kullanılabilir ve yaygın olarak yeniden oluşturmak için "rahim" sıvı kaldırılması komplikasyonları gibi kanlı içki ve fetoscope ekleme Seldinger tekniği uygulamaya fetoscopy karşılaştı.
   1. Temizlenmiş domuz mesane elde etmek. Kullanıcı boyunca bisect şekilde daha geniş kavisli çevre ile üst cephalad kutup ve dar bölümü alt Kaudal direk konumlandırın cephalad sınır ve mesane gibi bir istiridye kabuğu (şekil 4A açılır öyle ki caudally, devam edin , kırık hattı).
      Not: biyolojik güvenlik kişisel koruyucu ekipman giyen kabine ve biyolojik doku işleme uygun kurumsal onayı ile insan ve hayvan dokuları ile tüm yordamları gerçekleştirin.
   2. Küçük bir orta gebelik insan plasenta teslim veya tıbbi kaynaklı gebelik sonlandırma sonra almak. Uygun izni elde ve numune anonimleştirilir emin olun.
   3. Plasenta (fetal/göbek yüzeye bağlı filmler, beyaz bez) dan fazla amniyotik membran trim doku makas kullanırken ve bir onun çevresindeki plasenta (kırmızı ok, fetal yüzey dışa doğru anne tarafından yüzey içe doğru) dikiş yarısı domuz kesesi. İlk domuz kesesi (siyah ok) ikinci yarısında dikiş çevresinde kesik su geçirmez bir moda (şekil 4B, C).
   4. "Rahim" modeli pelvis şekil 4Dgösterildiği gibi yerleştirin. Rahim ya benzetimini yapmak için bir anterior veya posterior plasenta (şekil 4D) yönlendirmek.
   5. (Eğer kauçuk deriye ultrason için şeffaf) ultrason rehberliği altında uygulama doğrudan ekleme trokar ve onun çalışma kılıf içinde fetoscope.
   6. Gerçek zamanlı ultrason rehberliği altında amniyotik uzaya eklenen bir keskin içi boş trokar kullanarak Seldinger tekniği uygulama. Yumuşak J uçlu embolisinin Lümen aracılığıyla ilerlemek ve kanül yerinde bırakarak ile DİLATÖR embolisinin amniyotik uzaya embolisinin ve DİLATÖR tamamen, geri çekilme önce yüklenen künt bir kanül geçen trokar tutar. Son olarak, fetoscope kanül (şekil 4E) ile rahim içine yerleştirin.
   7. Plasental yüzeyi kaplar fetoscopically inceleyin. Azaltmak ya da bir 50 mL şırınga "intrauterin" basıncı azaltmak veya artırmak için ve kan lekeli veya bulanık sıvı taze serum değiştirmek için çalışma kanal yoluyla sıvı ekleyin.
   8. Pratik lazer koagulasyon damarlarının açıklanan adımları 2.1.11-2.1.12 içinde aynı şekilde.
   9. Model kurumsal protokolüne göre biyolojik malzeme olarak atın.

3. insan hasta modele öğrendim becerileri aktarma

1. Hastada MCDA ikiz gebelik ile plasenta ultrason muayenesi gerçekleştirmek ve her iki fetus plasenta üzerinde kordon ekleme noktaları tanımlar.
   Not: Bu durumda, bağlarından biri MCDA plasenta kenar boşluğu yakın takýlý olabilir. İki plasental kordon eklemeleri katılmadan bir çizgi olduğunu düşünün ve vasküler Ekvator konumunu gösterir ve özellikle önemli bir ile her iki halatlar eşit uzaklıkta yerine daha küçük donör ikiz daha yakın olabilir bu satırın orta noktasını belirlemek Amniyotik kese boyutu tutarsızlık var. Vasküler Ekvator Ses tellerini katılmadan hattına dik yatıyor.
2. Fetoscope ekleme siteyi belirlemek.
   1. Bir ön plasenta için bir pencere plasenta, plasental doku, öyle ki objektif vasküler Ekvator üzerinde yatıyor içinden eğri fetoscope manipüle edilebilir arınmış ultrason görselleştirme altında bulabilirsiniz.
   2. İçin posterior plasenta, fetoscope vasküler Ekvator üzerinde Ses tellerini arasında yaklaşık orta nokta ekleyin. Fetoscopic objektif yukarı ve aşağı koruyarak bir süpürme hareketi kullanarak vasküler Ekvator hareket bir yaklaşık 90° açı Ekvator, lazer koagulasyon için en iyi için.
      Not: Bu polyhydramnios sac tarafında plasenta çevre ötesinde vasküler Ekvator için yanal ekleme site gerektirebilir.
3. Plasental dichorionization tamamlanmasından sonra kalan anastomoses (şekil 5A - C) değerlendirmek için fetusa teslim olup olmadığını denetleyin. Donör ve alıcı atar ve toplar damarlardaki arasında gerekli hazırlık sonra yukarıda açıklanan^44,50ayırt etmek için farklı renkli boyalar ile göbek kordonu damarlara enjekte.

Sonuçlar

Fetoscopy simülatörü için temel gereksinimleri "plasenta model ve MCDA plasenta temsilcisi bir model içinde ultrason görselleştirme sağlar şeffaf bir cilt" vardır. Burada resimli simülatörü Siriraj hastanede (Bangkok) geliştirilmiş ve bir orta gebelik monochorionic plasenta (şekil 1) silikon kopyasını birleştirmek kapalı bir sistem. Bu model tutarlı kullanımını plasental Yönlendirme ve fetoscope yerleşim acemi cerrah güven artırmak...

Tartışmalar

Fetoscopy bir simülatör ve doku modellerinde uygulanan becerileri teknik yetenekler SFLP için gerekli çoğunluğu kapsayacak. Aynı anda ultrason sonda ve fetoscope, vasküler Ekvator boyunca bütün sistematik incelenmesi pratik düz ve eğri fetoscopes işleme ile aşinalık işlemek öğrenme eğitim bu modellerde avantajları şunlardır yüksek sadakat MCDA plasenta ve ani görme kaybı da dahil olmak üzere ciddi sonuçlara yol açabilir rüptürü önlemek için büyük ve yüksek akış damarları üzerinde k...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fetoscopic Simulator	Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand	NA.	Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder	Olympus Singapore	Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder	Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe	GE Healthcare Singapore	GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)	Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630AA	Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630 KF	Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11506AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11508AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre	Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore	S/N D60-353	Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W)
Laser fibre	400-600µm laser fiber	Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613	Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser.
Large plastic container with ultrasound transparent skin;	NA	NA.	Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation.
Pig bladder and small mid-gestation placenta	NA	NA.	Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation