החייאה מלאה וחלקית של בלון אנדווסקולרי חסימה של אבי העורקים להלם דימומי

Summary

קטטר מסחרי תוכנן כדי להקל על חסימת בלון אנדווסקולרי בהחייאה חלקית אמיתית של אבי העורקים (REBOA) ולטפל בסיבוכים הקשורים לחסימה מוחלטת של אבי העורקים. דיווחים קליניים ראשוניים מצביעים על כך ש-REBOA חלקי משפר את המעבר לרפרפוזיה, הפחתת איסכמיה דיסטלית והארכת זמן החסימה הבטוח בהשוואה לחסימה מלאה.

Abstract

חסימת בלון אנדווסקולרי בהחייאה של מכשירי אבי העורקים (REBOA) צמחה מתוך שותפות צבאית-אזרחית לפיתוח יכולות חדשות לבקרת דימום. עם הופעתם של מכשירים ייעודיים, REBOA הפכה נפוצה יותר ויותר במסגרות טראומה וטיפול אקוטי באזרחים. צנתרי REBOA הזמינים כיום תוכננו כמכשירי חסימה שלמים של אבי העורקים. עם זאת, החלון הטיפולי לחסימה מוחלטת של אבי העורקים מוגבל בזמן עקב פציעת איסכמיה-רפרפוזיה. ההליך החלקי מאפשר זרימת דם מעבר לרמת החסימה תוך שמירה על לחץ פרוקסימלי ממוקד, אשר הוכח כמפחית איסכמיה דיסטלית ודרישות החייאה נלווית במחקרים פרה-קליניים עם זמני חסימה ממושכים בהשוואה לחסימה מלאה מסורתית.

pREBOA-PRO הוא הצנתר הראשון שנועד לאפשר חסימה חלקית ומלאה של אבי העורקים, והוא נמצא כעת בשחרור מוגבל בשוק בשבעה מרכזי טראומה ברמה I בצפון אמריקה. מאמר זה יתמקד בשיקולים פרוצדורליים עבור REBOA, כולל קריטריונים לבחירת מטופלים והשוואה של חסימה מלאה וחלקית של אבי העורקים בסימולטור, יחד עם הדגשת צעדים קריטיים לשיפור התוצאות הקליניות. בנוסף, מאמר זה סוקר סריקת CT משופרת ניגודית של מטופל טראומה המציגה פרפוזיה דיסטלית לאחר 2 שעות של חסימה חלקית של אבי העורקים באמצעות צנתר זה שתוכנן לאחרונה ודן בתוצאות מייצגות מפרסום השוק המוגבל כדי להדגיש את ההשפעה העמוקה של חדשנות טכנולוגית על התוצאות במצבי חירום וסקולריים.

Introduction

חסימת בלון אנדווסקולרי בהחייאה של התקני אבי העורקים (REBOA) מקורה במאמץ מחקר ופיתוח צבאי-אזרחי לשליטה באקסנגווינציה מדימום פלג גוף עליון שאינו ניתן לדחיסה כגישה חלופית לחסימת אבי העורקים הפתוחה. עם הופעתם של התקנים ייעודיים והתקדמות בטכנולוגיית REBOA, כולל צנתרים ללא מדריך ותאימות עם 7 נדנים Fr הזמינים במכשירי הדור השני, REBOA הפכה נפוצה יותר ויותר במסגרות טראומה אזרחיות וטיפול אקוטי. כמקובל בחידושי טראומה צבאיים, REBOA מצאה שימוש בטראומה אזרחית, תוך הדגשת היתרון של חדשנות בטראומה צבאית לחולי טראומה אזרחית. השימוש בטכניקה זו ובמכשירים ייעודיים מצא יישום גם בדימום לא טראומטי, עם דיווחים על שימוש בדימום פרילידה, דימום במערכת העיכול, כריתת גידול ודימום איטרוגני.

REBOA כרוך בהתקדמות מדרדרת של צנתר בלון דרך עורק הירך המשותף (CFA) כדי לחסום לחלוטין את אבי העורקים היורד ומאפשר למנתח את הזמן הדרוש כדי להשיג שליטה מוחלטת בדימום. בהתבסס על מיקום הדימום, ניתן לנפח את הבלון באזור אבי העורקים הסופרדיאפרמטי I, המשתרע מהעורק התת-קלבי השמאלי ועד לגזע הצליאק, או באזור אבי העורקים III, המשתרע מעורק הכליה הנמוך ביותר ועד לביפורקציה של אבי העורקים. המגבלה הקריטית ביותר של חסימה מוחלטת של אבי העורקים בהליך זה היא זמני חסימה ממושכים. חסימה ארוכה יותר יוצרת השפעות איסכמיות מתקדמות על רקמות ואיברים במורד הזרם ופציעות איסכמיה-רפרפוזיה. הנחיות הפרקטיקה הקלינית ממליצות כי זמני החסימה לא יעלו על 30-60 דקות עבור חסימה מלאה של אזור I ^1,2, שכן זמני חסימה ארוכים יותר קשורים לסיכון מוגבר לסיבוכים איסכמיים ולהמשך רפרפוזיה נלווה, כולל לחץ דם לחץ דם בריבאונד ופציעת איסכמיה-רפרפוזיה³.

חסימה חלקית של אבי העורקים, שבה זרימה אבי העורקים בנפח נמוך מותרת לדיסטלית עד חסימה, הוצעה כטכניקה להקלת ההשלכות האיסכמיות של חסימה מוחלטת. הספרות הפרה-קלינית מצביעה על כך שבהשוואה לחסימה מוחלטת, חסימה חלקית מפחיתה את העדויות של סמנים ביולוגיים לפגיעה באיברים (למשל, לקטט, K⁺, קריאטינין, pH), מפחיתה את דרישות ההחייאה הנלוות (למשל, נוראדרנלין, ביקרבונט)^4,5,6, ומגבירה את ההישרדות עם חסימה ממושכת פי⁶ . בנוסף, ספרות קלינית ראשונית הדגימה את היתרונות של חסימה חלקית ואת ההיתכנות של יישום חסימה חלקית במסגרת קלינית. באופן ספציפי, טראומת הלם של אוניברסיטת מרילנד ביצעה סקירה רטרוספקטיבית של חולים שטופלו ב- REBOA חלקי או מלא של אזור 1. בהשוואה לחסימה מוחלטת, חסימה חלקית הפחיתה באופן משמעותי את דרישות התמיכה הווזואקטיבית והגדילה את מספר החולים ששוחררו הביתה במקרים הדורשים חסימה של >30 דקות, עם מגמה של הפחתת כשל איברים וצרכי תמיכה באיברים מופחתים⁷. זה מצביע על כך ש-REBOA חלקי עשוי לסייע בהפחתת איסכמיה ופציעות רפרפוזיה, במיוחד במקרים הדורשים חסימה ממושכת של פי ^7,8. יתרונות אלה עשויים להתרחב גם לתרחישים הנוטים יותר לדרוש זמני חסימה ארוכים יותר, כגון סביבות צנועות⁹ וטיפול בשטח טראומה צבאית וטיפול בדרכים¹⁰.

בשל אופי טכנולוגיית הבלון התואמת, פונקציות חסימת בלון אנדווסקולריות סטנדרטיות באופן בינארי; שינוי קטן בנפח הבלון גורם לשינוי משמעותי בזרימת הדם סביב הבלון. התוצאה היא שהכלי חסום לחלוטין והזרימה הדיסטלית יורדת לאפס, או שהיא לא חסומה והזרימה הכמעט נורמלית מתחדשת. למרות שמעבר הדרגתי אפשרי עם קטטרים קיימים בידי משתמשים מנוסים ובעלי משאבים טובים¹¹, קשה להשיג זאת עם טכנולוגיה נוכחית זו מכיוון שהיא דורשת מניפולציה תכופה כדי לשמור על הרמה הרצויה של חסימת אבי העורקים החלקית. צנתר ה-pREBOA-PRO מהדור השלישי מאושר כיום על ידי ה-FDA ונמצא במהדורה מוגבלת בשוק בשבעה מרכזי טראומה ברמה I בצפון אמריקה. זהו הצנתר הראשון שתוכנן במיוחד כדי לטפל במגבלות הטכנולוגיה הקיימת על ידי כך שהוא מאפשר חסימה חלקית עם עיצוב ייחודי של בלון חצי תואם המשלב ערוצי זרימה המאפשרים שליטה מדויקת על חסימת אבי העורקים כדי להקל על האיזון בין בקרת דימום, יציבות המודינמית וזלוף דיסטלי. בנוסף, השליטה המשופרת עשויה לאפשר מעבר הדרגתי לרפרפוזיה, ככל הנראה תוך הימנעות משינויים חדים בהמודינמיקה המסבכים את מאמצי ההחייאה. פרוטוקול זה יתמקד בשיקולים פרוצדורליים עבור REBOA חלקי, כולל קריטריונים לבחירת מטופלים והשוואה של חסימה מלאה וחלקית של אבי העורקים עם קטטר pREBOA-PRO (להלן צנתר REBOA חלקי ייעודי) בסימולטור. יודגשו שלבים קריטיים הקשורים לתוצאות קליניות ממוטבות באמצעות צנתר REBOA החלקי הייעודי. בנוסף, תיבדק בדיקת CT משופרת בניגודיות של מטופל טראומה המציגה זלוף דיסטלי לאחר 2 שעות של חסימה חלקית של אבי העורקים באמצעות צנתר REBOA החלקי הייעודי ותדון בתוצאות מייצגות מהשימושים הראשוניים.

Protocol

מנתחים משתמשים במכשיר REBOA המאושר על ידי ה-FDA בחולי טראומה כאשר הדבר נחוץ מבחינה רפואית. נתונים אלה נבדקו על ידי ועדת IRB של המרכז הרפואי גרנט/אוהיו הלת', ונקבע כי הם פטורים ממחקר של נבדקים אנושיים. מכיוון שלא מתקבל מידע על המטופל, אין צורך בהסכמה בכתב של המטופלים. עיין בטבלת החומרים לקבלת פרטים אודות החומרים והציוד המשמשים בפרוטוקול זה.

1. גישה עורקית נפוצה לעורקי הירך

1. אתר את עורק הירך הנפוץ (CFA) באמצעות ציוני דרך מלעוריים והנחיית אולטרסאונד¹².
   1. חפש אחד או יותר מהסימנים הבאים בחולה: i) לחץ דם סיסטולי (SBP) <90 מ"מ כספית; 2) חולף או לא מגיב לעירוי; 3) הלם עקשן עמוק; 4) דום לב מחוץ לבית החולים עם חזרה של זרימת דם ספונטנית.
      הערה: יצירת גישה ל- CFA מאפשרת גם הגדלה מהירה אם יש צורך בחסימה, ובכך מפחיתה את הזמן שלוקח להשיג חסימה של אבי העורקים^13,14.
2. לגישה בטוחה לעורקים, השתמש בטכניקת סלדינגר ששונתה: השתמש במחט כדי לנקב את דופן העורק הגחוני של ה- CFA בזווית של 45°. הכנס חוט עזר תואם דרך המחט לתוך העורק והסר את המחט. מניחים את נדן 4 Fr עם מרחיב בחוזקה במקום מעל החוט ולתוך העורק. הסר את החוט והמרחיב, והשאר את הנדן במקום¹⁵.
3. תעתיק את קו העורקים CFA, אמת את צורת הגל והתמר את הלחץ כדי לאשר את מיקום העורקים.

2. הליך רבואה

1. כאשר REBOA מצוין, בקש מהצוות להכין את קו העורקים השני. תייג קו עורקי אחד פרוקסימלי ואת קו העורקים השני דיסטלי.
   הערה: קווי עורקים דו-ערוציים עוזרים להנחות את ההחייאה ולמטב את החסימה החלקית (איור 1).
   1. זהה שיש צורך ב- REBOA כאשר מתקיים אחד מהתנאים הבאים.
      1. חפשו מטופלים עם פציעה חודרת או קהה שהם תת-לחץ דם (SBP < 90) ואינם מגיבים מספיק להחייאה ראשונית עם 1 או 2 יחידות של דם שלם (או 1:1:1 מרכיב טיפול) במפרץ הטראומה.
      2. חפשו מטופלים עם דימום לא טראומטי הסובלים מלחץ דם עמוק וזקוקים לעירוי דם כדי לשמור על SBP > 90.
      3. חפשו חולים שנמצאים במעצר אך אינם מעבר להצלה על פי הנחיות ATLS לחולים בדום לב היפובולמי¹.
2. באמצעות טכניקת סלדינגר עם חוט בגודל 0.035 אינץ', הגדל ל-7 נדן צרפתי תואם.
3. הכן את הצנתר על פי הוראות היצרן:
   1. באמצעות שימוש במזרק של 30 מ"ל עם מי מלח רגילים, יש להכין את שסתום הבטיחות תוך השארת קליפת התפוזים במקומה.
      הערה: אין צורך לבדוק את הבלון לפני ההחדרה מכיוון שכל הבלונים נבדקים במהלך תהליך הייצור. סידור מחדש של הפילינג מעל הבלון להחדרה הוא קשה ויוצר צעדים מיותרים שגוזלים זמן רב כדי להרכיב מחדש את המכשיר.
   2. משוך את השואב כדי לפנות את האוויר ולסגור את התחנה.
   3. הקדמו את קליפת התפוזים כדי ליישר ולכסות את קצה ה-P האטראומטי להחדרה.
   4. חברו את קו העורקים הפרוקסימלי ליציאת ה-ART בהתקן (איור 2) והסמוקו. חברו את קו העורקים הדיסטלי לזרוע הצדדית של הנדן.
4. בצע רבואה
   1. מחדירים את קליפת התפוז לתוך שסתום ההמוסטאזיס על נדן כ-5 מ"מ עד שהוא נעצר, ומקדמים את קטטר החסימה החלקית הייעודי לאזור אבי העורקים הרצוי באמצעות סמני האזור והמידות על הצנתר.
   2. הסר את קליפת התפוז משסתום ההמוסטאזיס.
   3. יש לשטוף את שני קווי העורקים לאחר מיקום הצנתר.
   4. אם היא זמינה, השתמש בהדמיה, כגון צילום רנטגן או פלואורוסקופיה, כדי לאשר את מיקום הבלון לפני האינפלציה. השתמש בסמני רדיופק המשולבים בקטטר משני קצות הבלון כהפניות למיקום.
   5. באמצעות התגובה הפיזיולוגית של המטופל כמדריך, לנפח לאט את הבלון עם מלוחים באמצעות מזרק 30 מ"ל. לנפח כדי לתמוך במטרה פרוקסימלית של לחץ דם סיסטולי של 100-130 מ"מ כספית.
      1. כדי לבצע REBOA חלקי, ודא את נוכחותה של זרימת פעימה על צורת הגל של העורק הדיסטלי שנמדדה מהנדן כדי להבטיח חסימה חלקית.
         הערה: זרימה לא פעימה מצביעה על חסימה מוחלטת של אבי העורקים, גם אם ה- SBP אינו אפס. טיטרציה של לחץ דיסטלי היא שיקול משני בעת ביצוע חסימה חלקית, עם SBP מטרה של 20-50 מ"מ כספית במידת האפשר.
      2. אם נדרשת חסימה מלאה, יש להמשיך להתנפח עד שתתקיים זרימה שאינה פועמת על קו העורקים הדיסטליים.
   6. אבטחו את המכשיר ליד הנדן בעזרת קליפס האבטחה.
5. ספק בקרת דימום סופית.
   1. זהה ושלוט במקור הדימום באמצעות טכניקות כירורגיות והדמיה מתאימות כאשר צוין קלינית. השתמש בשיקול דעת קליני כדי לקבוע את הערך והסיכונים של הדמיה נוספת.
      הערה: הדמיה משופרת בניגודיות היא אפשרית בעת השארת הבלון בחסימה חלקית כדי לשמור על יציבות המודינמית תוך מתן אפשרות זרימת דם וניגודיות מעבר לבלון¹⁶ (מוצג בסרטון 1). הדמיה קשורה לעלייה של 47% בהישרדות ב-24 שעות ולעלייה של 65% בהישרדות לאחר 28 ימים, למרות זמן ארוך יותר ליזום המוסטזיס כירורגי¹⁷.
   2. עקוב אחר הסימנים החיוניים של המטופל לאורך כל ההליך.
      הערה: אם מתקבל קו עורקי רדיאלי בחדר הניתוח, סביר להניח שה-SBP יהיה גבוה יותר מניטור הלחץ המשולב של אבי העורקים המרכזי מהקטטר עקב הגברת לחץ דופק¹⁸.
   3. קבל אמצעי מעבדה כפי שצוין קלינית, כולל ניתוח גזי דם.
      הערה: אין לשאוב דם מהיציאה העורקית שעל הצנתר מכיוון שאורך הצנתר דורש נפח הדחה גדול ועלול לקרוש אם לא נשטף לחלוטין לאחר שאיבת דם.
6. הסר את רבואה.
   1. מנפחים את הבלון באיטיות ומנטרים את תגובת המטופל.
      הערה: דפלציה הדרגתית מאפשרת מעבר משופר לרפרפוזיה.
   2. במידת הצורך, יש להקדים את המדריך דרך הצנתר ולהשאיר אותו במקומו לצורך הליכים נוספים כגון סלילים אנדווסקולריים לשליטה בדימום.
      הערה: מדריך בצנתר אינו תואם לניטור לחץ.
   3. לנפח את הבלון באמצעות מזרק 30 מ"ל ולמשוך ואקום חזק כדי להבטיח פינוי מלא של נפח הבלון; ואז לסגור את הסטופקוק. הסר את הצנתר והתחל להסתובב בסימן 20 ס"מ כדי לעטוף את הבלון סביב מוט הצנתר כך שיתאים דרך הנדן בקלות רבה יותר.
      1. אין להשתמש בכוח מופרז כדי להסיר את הצנתר דרך הנדן. אם נתקלים בהתנגדות, יש להתאים את הצנתר לאזור בטוח של חסימה ולנפח מחדש לזמן קצר כדי להפיץ מחדש את חומר הבלון. בצע שוב את שלב ההסרה הקודם, תוך הקפדה על ואקום חזק ופיתול תכוף עם ההסרה.
         הערה: לבלון זה יש שטח פנים גדול יותר מאשר לבלונים קודמים עקב תעלות הזרימה, כך שההתאמה דרך הנדן תהיה הדוקה יותר.

3. ניהול והסרה של נדן לאחר REBOA

1. הסר את הנדן בהקדם האפשרי לאחר הליך החסימה.
   הערה: אם אין תוכנית לפרוצדורות הבאות עם 7 הנדן הצרפתי או דרישת טיפול מתפתחת שיש להשלים בהקדם האפשרי, המשך בהסרת הנדן. אם יש צורך להשאיר את הנדן במקומו, יש לנהל את הנדן עד להסרתו.
2. ניהול נדן
   1. בזמן שהנדן נמצא במקום, מתמרים ומחדירים אותו עם גביש או שוטפים אותו באופן קבוע כדי למזער את הסיכון לפקקת.
   2. לערוך בדיקות כלי דם לפי שעה כדי להעריך פולסים דו-צדדיים; קחו למשל את מדידות האולטרסאונד של דופלר ואת מדד הקרסול-ברכיאל¹⁹.
      הערה: אם המטופל מועבר, ודא שהנהלת הנדן נמסרת ודון בשאלה מי יסיר את הנדן.
3. הסרת נדן
   1. הערך קוגולופתיה באמצעות מבחני קרישה קונבנציונליים כגון זמן פרותרומבין, או מבחנים ויסקואלסטיים, כולל טרומבלסטוגרפיה (TEG) ותרומבלסטומטריה סיבובית (ROTEM)²⁰.
      הערה: אם המטופל הוא coagulopathic, שקול היפוך coagulopathy לפני הסרת נדן או תיקון כירורגי של העורק לאחר הסרת נדן.
   2. בדוק פולסים דו-צדדיים בגפיים התחתונות כדי לאמת פולסים מלאים ושווים.
      הערה: אם צוין דופק מופחת, הודע למנתח הטראומה המטפל, ושקול אולטרסאונד דופלקס או אנגיוגרמה של CT כדי לקבוע את דרך הפעולה הטובה ביותר להחזרת התפקוד.
   3. הסר את הנדן וסגור בלחץ ישיר למשך 30 דקות או השתמש במכשיר סגירה לפי מדיניות המוסד והעדפת הרופא. יש לוודא שהמטופל מונח על משענת המיטה עם רגל מושפעת ישרה למשך 6 שעות לאחר הסרת נדן.
   4. בצע ניטור קבוע של אתר הגישה²¹: דמיין את האתר, העריך את תפקוד כלי הדם העצבי ופקח על תפקוד כלי הדם באמצעות בדיקות דופק דיסטליות ואולטרסאונד דופלר. עקוב אחר המטופל כל שעה במשך 4 שעות, ולאחר מכן כל 6 שעות במשך 24 השעות הבאות. אם תפקוד מופחת של כלי הדם או הנוירו-וסקולרים מצוין במהלך כל אחת מהבדיקות הללו, הודע מיד למנתח הטראומה המטפל, ושקול אולטרסאונד דופלקס או אנגיוגרמה CT כדי לקבוע את דרך הפעולה הטובה ביותר להחזרת התפקוד.
      הערה: שקול אולטרסאונד דופלקס 24 שעות לאחר הסרת נדן כדי להעריך באופן יזום את תפקוד כלי הדם לאחר הסרת נדן.

תוצאות

נכון לעכשיו, קטטר ה-REBOA החלקי המתואר הוא הצנתר היחיד שאושר על ידי ה-FDA שתוכנן במיוחד כדי לאפשר חסימה חלקית ונמצא בשחרור מוגבל בשוק ב-7 מרכזי טראומה ברמה I בצפון אמריקה. הנתונים המסופקים הם רשמי מנתחים איכותיים ממשתמשי REBOA מנוסים, אך לא מתקבלות מדידות כמותיות כחלק ממאמץ זה. זהירות מוצדקת בעת פירוש התוצאות הראשוניות הללו; ייתכן שלא ניתן לראות תוצאות דומות בעת שימוש בהתקני REBOA חלופיים כדי לספק חסימה חלקית.

צנתר ה-REBOA החלקי מהדור השלישי, הייעודי, תוכנן במיוחד כדי לאפשר חסימה חלקית תוך שמירה על רבות מהתכונות המרכזיות של צנתרי הדור השני, בעלי חסימה מלאה, כולל ניטור לחץ דם משולב ושימוש ללא תמונה וללא חוטים. בנוסף, הוא מספק שליטה מדויקת משופרת באופן משמעותי של חסימה כדי לספק חסימה חלקית של אבי העורקים הניתן להעברה בקלות ולשפר את המעבר לרפרפוזיה (וידאו 2). אחד היתרונות הקליניים העיקריים של קטטר REBOA החלקי הייעודי הוא היכולת לשלוט במדויק על היקף החסימה של אבי העורקים כדי לאפשר זלוף מעבר לבלון, כפי שניתן לראות באנגיוגרמה CT שבוצעה לאחר 2 שעות של חסימה חלקית של אבי העורקים (וידאו 1). ב-CT מתבצעת חסימה חלקית במהלך הדמיה משופרת בניגודיות. יש לנטר את הזלוף הדיסטלי בזמן אמת על ידי וידוא כי פולסים דיסטליים נמצאים באמצעות קו העורקים או בשיטה מתאימה אחרת.

למרות שאזור 1 מספק תמיכה המודינמית מקסימלית²², חסימה מלאה באזור 1 נקשרה לזמני חסימה קצרים כדי למתן סיכונים פיזיולוגיים. הנתונים מראים כי חסימה חלקית הגבירה את השימוש בחסימת אזור 1 (80% לעומת 67% שדווחו במסד הנתונים של AORTA משנת 2017 ועד היום), וכי REBOA חלקי קשור לתכונות ספציפיות בהשוואה לחסימה מוחלטת. כפי שניתן לראות בטבלה 1, בהשוואה לחסימה מלאה, חסימה חלקית מגדילה באופן משמעותי את היתרונות הנצפים הבאים: שיפור המעבר לרפרפוזיה (56.9% לעומת 0%), הארכת זמן החסימה הבטוחה (47.1% לעומת 5.6%), הפחתת איסכמיה דיסטלית (39.2% לעומת 5.6%), עם מגמה של הפחתת יתר לחץ דם פרוקסימלי (21.6% לעומת 0%). כצפוי, התצפיות סביב דימום בין-ניתוחי מופחת וצמצום השימוש בדם אינן שונות בין שתי אסטרטגיות החסימה. יש לציין כי ייתכנו הבדלים בפיזיולוגיה הבסיסית של המטופל (למשל, SBP, חומרת הפציעה) בין שתי אסטרטגיות החסימה, שכן המנתחים מדווחים על אי סבילות של מטופלים ל-REBOA חלקי כסיבה העיקרית לשימוש ב-REBOA מלא באופן בלעדי (85.7%, n = 12 מתוך 14 משיבים).

בנוסף, במקרים הדורשים זמן חסימה ממושך (≥30 דקות), מנתחים הבחינו בהפחתה של איסכמיה דיסטלית (47.5% לעומת 8.7%) והארכת זמן החסימה הבטוח (50.0% לעומת 21.7%) בשיעורים גבוהים משמעותית מאשר כאשר זמני החסימה הם <30 דקות (איור 3). היו שישה מקרים שבהם זמן החסימה לא דווח והם בוטלו מניתוח זה. מגבלה אחת של היתרונות הראשוניים שנצפו היא השימוש בתצפיות סובייקטיביות המבוססות על ניסיון קליני ומומחיות של המנתחים, שכן פריטים אלה אינם נמדדים באופן כמותי. כימות התגובות הפיזיולוגיות לחסימה חלקית במסגרת הקלינית יועיל לתחום.

לסיכום, REBOA חלקי מגדיל באופן משמעותי את התצפית על מעבר משופר לרפרפוזיה, הארכת זמן חסימה בטוח והפחתת איסכמיה דיסטלית בהשוואה לחסימה מלאה (טבלה 1). בנוסף, מנתחים מדווחים על הפחתה של איסכמיה דיסטלית ועל הארכת זמן חסימה בטוח לעתים קרובות יותר באופן משמעותי במקרים הדורשים ≥30 דקות של חסימה בהשוואה למקרים של אורך חסימה קצר יותר (איור 3). יתרונות אלה קשורים ל- REBOA חלקי, המאופיין בזרימת דם דיסטלית לחסימת אבי העורקים (וידאו 1).

איור 1: שימוש בניטור לחץ דם דו-עורקי כדי להנחות REBOA חלקי. (A) REBOA חלקי מבוצע באמצעות תעלות הזרימה המשולבות בבלון החצי-תואם. ניטור לחץ אבי העורקים המרכזי המשולב מקצה הצנתר משמש להנחיית החייאה ולהערכת תגובת המטופל לחסימה חלקית, ומספק קריאת לחץ דם מעל אתר החסימה. (B) לחץ עורקי הנמדד מנדן CFA משמש להערכת זלוף דיסטלי; נוכחות של זרימת עורקים פועם מצביעה על כך שמתבצעת חסימה חלקית. (C) הצנתר ממוקם דרך נדן CFA עבור אתר גישה יחיד עם יכולות ניטור לחץ דו-ערוציות. קיצורים: REBOA = חסימת בלון אנדווסקולרי בהחייאה של אבי העורקים; CFA = עורק עצם הירך הנפוץ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 2: דיאגרמה של קטטר pREBOA-PRO ותכונותיו. הצנתר מאופיין ב-(A) בלון שזיפים מיובשים תואם למחצה היוצר ערוצי זרימה כאשר הוא מוצמד לדופן אבי העורקים, ומאפשר REBOA חלקי. הצנתר כולל שני קווי הרחבה: (B) BAL לניפוח בלון עם (C) שסתום בטיחות משולב למניעת אינפלציית יתר של הבלון ו-(D) ART עם קו עורקי משולב למדידת לחץ אבי העורקים המרכזי. קיצור: REBOA = חסימת בלון אנדווסקולרי בהחייאה של אבי העורקים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 3: יתרונות הקשורים לזלפוזיה נצפים בתדירות גבוהה יותר במקרי pREBOA-PRO הדורשים זמני חסימה ממושכים (≥30 דקות, n = 40) בהשוואה לחסימה קצרה יותר (<30 דקות, n = 23). במקרים עם זמני חסימה העולים על 30 דקות, איסכמיה דיסטלית מופחתת והארכת זמן חסימה בטוח נצפים בתדירות גבוהה יותר באופן משמעותי מאשר במקרים עם זמני חסימה קצרים יותר. * מציין p < 0.05, ** מציין p < 0.01 באמצעות הבדיקה המדויקת של פישר. הנתונים מייצגים ממוצע ± SEM. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

וידאו 1: REBOA חלקי שנצפה באנגיוגרמה של CT עם חסימה דיסטלית עד אבי העורקים לאחר 2 שעות של REBOA חלקי באזור 1. החולה היה בהתנגשות ברכב מנועי והיה סובל מלחץ דם מתמשך עם הצגתו למפרץ הטראומה עם בדיקת FAST חיובית, המרמזת על דימום בבטן. REBOA חלקי נפרס באזור 1, והמטופל נלקח לחדר הניתוח לצורך לפרוטומיה גישוש. מכיוון שלא זוהו מקורות משמעותיים לדימום, בוצעה בדיקת CT משופרת בגוף מלא לאחר 2 שעות של חסימה חלקית של אבי העורקים. חסימה חלקית בוצעה במהלך הסריקה, מה שאיפשר לניגוד לעבור, תוך שמירה על יציבות המודינמית. קיצורים: REBOA = חסימת בלון אנדווסקולרי בהחייאה של אבי העורקים; CT = טומוגרפיה ממוחשבת; FAST = הערכה ממוקדת עם סונוגרפיה בטראומה. אנא לחץ כאן כדי להוריד את הסרטון הזה.

סרטון 2: השוואה זה לצד זה של דפלציה של בלון REBOA המדגימה מעבר משופר לרפרפוזיה. שני בלוני REBOA מנופחים כדי להשלים חסימה בצינור סיליקון בקוטר פנימי של 19 מ"מ, המדמה חסימה של אבי העורקים באזור 1. חסימה מוחלטת של אבי העורקים, המעידה על ידי צורת גל שאינה פעימה מלחץ הדם הדיסטלי, ניתן לראות על צגים. הבלונים מנופחים בו זמנית במהירות של 0.2 סמ"ק/שנייה באמצעות מושך מזרקים. לצנתר ER-REBOA (משמאל) יש נפח מעבר של 2.3 סמ"ק, בעוד של-pREBOA-PRO (מימין) יש נפח מעבר של 9.4 סמ"ק. נפח המעבר המוגבר של מכשיר החסימה החלקית הייעודי מספק שליטה מוגברת על חסימה של אבי העורקים והתפשטות. קיצור: REBOA = חסימת בלון אנדווסקולרי בהחייאה של אבי העורקים. אנא לחץ כאן כדי להוריד את הסרטון הזה.

התועלת הנצפית:		REBOA חלקי N = 51 % (n)	REBOA שלם N = 18 % (n)	ערך p
מעבר משופר לרפרפוזיה		56.9 (29)	0 (0)	*p=0.00001
הארכת זמן החסימה הבטוחה		47.1 (24)	5.6 (1)	*p=0.001
איסכמיה דיסטלית מופחתת		39.2 (20)	5.6 (1)	*p=0.007
יתר לחץ דם פרוקסימלי מופחת		21.6 (11)	0 (0)	+p=0.05
דימום אינטראופרטיבי מופחת		45.1 (23)	22.2 (4)	p=0.10
שימוש מופחת בדם		33.3 (17)	11.1 (2)	p=0.12

טבלה 1: נצפו יתרונות במקרים של שימוש ב-REBOA חלקי בכל שלב במהלך המקרה בהשוואה למקרים המשתמשים בחסימת אבי העורקים המלאה בלבד. הבדיקה המדויקת של פישר שימשה כדי לקבוע אם שיעורי התגובה לתועלת הנצפית נבדלים זה מזה באסטרטגיית חסימת אבי העורקים (חלקית או מלאה). ערכי p מדויקים מדווחים, כאשר * מציין p < 0.05 ו- ⁺ המציין p = 0.05.

Discussion

שלבים קריטיים
REBOA חלקי היא טכניקה שיכולה לאזן שליטה יעילה בדימום המתהווה עם הפחתה של איסכמיה דיסטלית ופציעת רפרפוזיה והפחתת לחץ הדם הפרוקסימלי הסופראפיזיולוגי עם החסימה. לפני קטטר REBOA החלקי הייעודי, חסימה חלקית יכלה להתבצע רק על ידי משתמשים מיומנים¹¹ ודרשה מניפולציה תכופה של נפח הבלון כדי לשמור על הרמה הרצויה של חסימה חלקית של אבי העורקים. טכנולוגיית חסימת הבלונים החדשה שילבה תעלות זרימה שכאשר הן מחוברות לדופן אבי העורקים, מאפשרות כמות מבוקרת של זלוף מעבר לבלון. ניטור לחץ דו-ערוצי פרוקסימלי (משולב בקטטר) ודיסטלי (הזרוע הצדדית של הנדן) מאפשר טיפול מונחה לחץ בשלבים מרכזיים של החייאה (איור 1) ואספקה בטוחה ויעילה יותר של REBOA חלקי כדי לייעל את הזלוף הדיסטלי.

קטטר זה נמצא כעת בשחרור שוק מוגבל בשבעה מרכזי טראומה ברמה I בצפון אמריקה, מה שהאיר כמה שלבים קריטיים ביישום נהלי חסימה, שחלקם מתרחשים לפני השימוש במכשיר. הצעד הראשון הוא לקבוע וליישם הנחיות ו/או פרוטוקולים של בית חולים או מחלקתים לקבלת גישה מוקדמת לעורקים על כל חולי הטראומה ההיפוטנסיבית. לחץ דם מרכזי באבי העורקים מספק ניטור המודינמי מעולה לחולים בהלם בהשוואה לשרוול לחץ דם²³, המסייע להנחות את ההחייאה ולהעריך את הצורך בהתערבות בצורה מדויקת יותר. גישה עורקית גם מאפשרת עלייה מהירה ל-7 נדנים צרפתיים אם ההתקדמות ל-REBOA מסומנת^ב-13,14. השלב הבא הוא ליישם הנחיה המתווה קריטריונים לבחירת מטופלים והתוויות לשימוש ב-REBOA. חשוב לשקול התערבות מוקדמת, שכן SBPs גבוהים יותר עם ההתחלה קשורים לתוצאות משופרות²⁴. יש ליישם גם הנחיות לניהול נדן לאחר REBOA ולניטור שגרתי של אתרי גישה. יש לערוך הכשרה לכל המנתחים והצוות, כך שהם מכירים את תפקידם ואחריותם במהלך הליך REBOA. מכיוון שקווי עורקים כפולים נחוצים לניטור לחץ דם פרוקסימלי (משולב בצנתר) ודיסטלי (משולב בזרוע הצדדית של הנדן) לאתר החסימה, יש לאמן את הצוות בהכנה בזמן של קווי עורקים כפולים.

שינויים ופתרון בעיות של השיטה
שינויים מפרוטוקול זה בתחומים מסוימים מקובלים אם קיימים הנחיות/פרוטוקולים סטנדרטיים במוסד. לדוגמה, קיימת שונות מסוימת בגודל הנדן ההתחלתי המועדף לקבלת גישה עורקית, כאשר רובם משתמשים בנדן צרפתי של 4, 5 או 7 או בערכת מיקרופונקטורה של 18 גרם. קווי עורקים הקטנים מ-18 גרם אינם מומלצים מכיוון שהם אינם תואמים את חוט ההנחיה בגודל 0.035 אינץ' הנדרש כדי להגדיל לנדן צרפתי של 7 אם REBOA^{מצוין 13}. ניתן לשקול גם חלופות לקו עורקי, כגון התקני מתמר לחץ ידני²⁵, במיוחד בסביבות דלות משאבים או צנועות.

מגבלות השיטה
מכיוון שצנתר REBOA החלקי הייעודי מאפשר שליטה מדויקת על חסימה של אבי העורקים, יש למדוד את מידת החסימה כדי לתמוך בלחץ דם פרוקסימלי רצוי בטווח של SBP 100-130 מ"מ כספית. מגבלה של טכניקת החסימה החלקית היא שחלק מהחולים לא יוכלו לסבול REBOA חלקי וידרשו חסימה מלאה של אבי העורקים כדי להשיג יציבות המודינמית. למרות שצנתר זה תומך בחסימה מוחלטת של אבי העורקים, במקרים אלה לא נצפו יתרונות מסוימים של חסימה חלקית (טבלה 1). יש לאמת אינדיקטורים לזרימה הדיסטלית במהלך החסימה כדי להבטיח חסימה חלקית.

רבואה חלקית אמיתית
REBOA חלקי הוא אבולוציה של טכנולוגיית REBOA הקיימת המטפלת בבעיה הקלינית הבלתי ניתנת לתיקון של איסכמיה דיסטלית ופגיעה באיסכמיה-רפרפוזיה הקשורה לחסימה מוחלטת של אבי העורקים. קטטר REBOA חלקי ייעודי מאפשר חסימה חלקית עם טיטרציה מינימלית של הספק⁴. יש ניצול הולך וגובר של REBOA חלקי (73% מתוך 80 מקרים במרכזי המצוינות) בהשוואה למסד הנתונים של AORTA (3% מתוך 125 המקרים עם אסטרטגיית חסימה שצוינה, נתונים נכון לנובמבר 2021). השינויים העיקריים הנובעים מחסימה חלקית הם מעבר משופר לרפרפוזיה והפחתה של איסכמיה דיסטלית, במיוחד כאשר זמני החסימה >30 דקות נדרשים כדי להשלים את בקרת הדימום המוחלטת. אחד השינויים המשמעותיים שנצפו בשימושים הראשוניים של המנתחים במרכזי המצוינות הוא שיש עלייה משמעותית בבלימת אזור 1 עם צנתר REBOA החלקי הייעודי (73% מתוך 80 מקרים במרכזים) בהשוואה למסד הנתונים של AORTA (67% מתוך 686 מקרים מהופעתם של 7 המכשירים התואמים לצרפת בשנת 2017 ועד היום). REBOA חלקי מציע את יתרונות התמיכה ההמודינמית המקסימלית של חסימה של אזור 1²², תוך הפחתת החששות לגבי זמן חסימה בטוח מוגבל עקב איסכמיה דיסטלית ^4,5,6,7,8.

למרות שהוכחו יתרונות פרה-קליניים של חסימה חלקית, מדידות קליניות אובייקטיביות טרם התקבלו. משוב סובייקטיבי, המדווח על ידי המנתחים, מצביע על כך ש- REBOA חלקי מקל על יתרונות ספציפיים שאינם נצפים עם חסימה מלאה, כולל מעבר משופר לרפרפוזיה, הארכת זמן חסימה בטוח, הפחתת איסכמיה דיסטלית ויתר לחץ דם פרוקסימלי מופחת (טבלה 1). יתר על כן, מנתחים מדווחים כי נצפו יתרונות מעבר ל-30 דקות, כולל הפחתת איסכמיה דיסטלית והארכת זמן החסימה הבטוחה ב-48% וב-50% מהמקרים עם ≥30 דקות של חסימה, בהתאמה (איור 3). למרות שהיתרונות שנצפו עם קטטר REBOA חלקי ייעודי טרם כומתו קלינית, נתוני השחרור בשוק המוגבל מצביעים על כך שהיכולת לבצע REBOA חלקי מייצגת שיפור משמעותי לעומת יכולות חסימה קודמות ונותנת מענה לצורך הקליני לייעל את הזלוף הדיסטלי, במיוחד במקרים עם זמן חסימה ממושך.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
IV Pole	Any		Arterial Line Setup
Jelly	Any		Ultrasound for Vascular Access
Micropuncture kit	Cook	MPIS-405-SST	21 G needle for vascular access, 4 Fr x 10 cm arterial sheath
Non-compliant pressure tubing, 2	Any		Arterial Line Setup
Normal saline, 2x 500 mL	Any		Arterial Line Setup
pREBOA-PRO Catheter	Prytime Medical	PRP7226PRO	Partial REBOA Catheter
Pressure bag, 2	Any		Arterial Line Setup
Probe cover	Any		Ultrasound for Vascular Access
Probe for vascular access	Any		Ultrasound for Vascular Access
REBOA Catheter Convenience Set	Prytime Medical	KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can)	18 G needle, 7 Fr introducer sheath, 4x 10 cc saline syringe, 30 cc syringe, scalpel, 2-0 suture, three quarter drape, catheter securement device
Transducers with extension lines, 2	Any		Arterial Line Setup
Ultrasound machine	Any		Ultrasound for Vascular Access
Vital sign monitor – dual channel BP capable	Any		Arterial Line Setup, displays blood pressure from ART lines above and below the balloon