Hemorajik Şok için Aortun Tam ve Parsiyel Resüsitatif Endovasküler Balon Tıkanıklığı

Özet

Aortun gerçek parsiyel resüsitatif endovasküler balon oklüzyonu (REBOA) kolaylaştırmak ve tam aort oklüzyonu ile ilişkili komplikasyonları ele almak için ticari bir kateter tasarlanmıştır. İlk klinik raporlar, parsiyel REBOA'nın reperfüzyona geçişi, distal iskeminin azalmasını ve güvenli oklüzyon süresinin uzamasını tam oklüzyona kıyasla iyileştirdiğini göstermektedir.

Özet

Aort (REBOA) cihazlarının resüsitatif endovasküler balon tıkanıklığı, kanama kontrolü için yeni yetenekler geliştirmek üzere askeri-sivil bir ortaklıktan doğmuştur. Amaca yönelik cihazların ortaya çıkmasıyla REBOA, sivil travma ve akut bakım ortamlarında giderek daha yaygın hale gelmiştir. Şu anda mevcut olan REBOA kateterleri tam aort oklüzyon cihazları olarak tasarlanmıştır. Bununla birlikte, tam aort oklüzyonu için terapötik pencere iskemi-reperfüzyon hasarı nedeniyle zaman sınırlıdır. Kısmi prosedür, geleneksel tam oklüzyona kıyasla uzun oklüzyon sürelerine sahip preklinik çalışmalarda distal iskemiyi ve yardımcı resüsitasyon gereksinimlerini azalttığı gösterilen hedeflenen proksimal basıncı korurken, oklüzyon seviyesini geçen kan akışına izin verir.

pREBOA-PRO, kısmi ve tam aort oklüzyonu sağlamak için tasarlanmış ilk kateterdir ve şu anda Kuzey Amerika'daki yedi Seviye I travma merkezinde sınırlı sayıda piyasaya sürülmektedir. Bu yazıda, hasta seçim kriterleri ve bir simülatörde tam ve kısmi aort tıkanıklığının karşılaştırılması da dahil olmak üzere REBOA için prosedürel hususlara odaklanacak ve klinik sonuçları iyileştirmek için kritik adımları vurgulayacaktır. Ek olarak, bu yazıda, yeni tasarlanan bu kateter kullanılarak 2 saatlik kısmi aort oklüzyonu sonrası distal perfüzyon gösteren bir travma hastasından kontrastlı BT taraması gözden geçirilmekte ve teknolojik yeniliklerin vasküler acil durumlarda sonuçlar üzerindeki derin etkisini vurgulamak için sınırlı pazar sürümünden elde edilen temsili sonuçlar tartışılmaktadır.

Giriş

Aort (REBOA) cihazlarının resüsitatif endovasküler balon oklüzyonu, açık aort tıkanıklığına alternatif bir yaklaşım olarak sıkıştırılamayan gövde kanamasından ekssanguinasyonu kontrol altına almak için askeri-sivil bir araştırma ve geliştirme çabasından kaynaklanmaktadır. Kılavuz telsiz kateterler ve ikinci nesil cihazlarda bulunan 7 Fr kılıflarla uyumluluk da dahil olmak üzere REBOA teknolojisindeki ilerlemeler ve amaca yönelik cihazların ortaya çıkmasıyla REBOA, sivil travma ve akut bakım ortamlarında giderek daha yaygın hale gelmiştir. Askeri travma yeniliklerinde yaygın olduğu gibi, REBOA sivil travmada da kullanım alanı bulmuş ve askeri travma inovasyonunun sivil travma hastalarına faydasını vurgulamıştır. Bu tekniğin ve amaca yönelik cihazların kullanımı, peripartum kanama, gastrointestinal kanama, tümör rezeksiyonu ve iyatrojenik kanamada kullanım raporları ile travmatik olmayan kanamalarda da uygulama alanı bulmuştur.

REBOA, inen aortu tamamen tıkamak için bir balon kateterinin ortak femoral arter (CFA) boyunca retrograd ilerlemesini içerir ve cerraha kesin kanama kontrolü elde etmek için gereken zamanı sağlar. Kanamanın konumuna bağlı olarak, balon sol subklaviyen arterden çölyak gövdesine uzanan supradiyafragmatik aort Bölge I'de veya en düşük renal arterden aort bifurkasyonuna kadar uzanan aort Bölge III'te şişirilebilir. Bu prosedürle tam aort tıkanıklığının en kritik sınırlaması uzamış oklüzyon süreleridir. Daha uzun oklüzyon aşağı akım doku ve organlar üzerinde ilerleyici iskemik etkiler ve iskemi-reperfüzyon yaralanmaları oluşturur. Klinik uygulama kılavuzları, tam Bölge I oklüzyon^1,2 için oklüzyon sürelerinin 30-60 dakikayı geçmemesini önermektedir^, çünkü daha uzun oklüzyon süreleri artmış iskemik komplikasyon riski ve rebound hipotansiyon ve iskemi-reperfüzyon hasarı dahil olmak üzere ilişkili reperfüzyon sekelleri ile ilişkilidir³.

Düşük hacimli aort akımının distal oklüzyona izin verildiği kısmi aort oklüzyonu, tam oklüzyonun iskemik sonuçlarını hafifletmek için bir teknik olarak önerilmiştir. Preklinik literatür, tam oklüzyona kıyasla, kısmi oklüzyonun organ hasarının biyobelirteç kanıtlarını (örneğin, laktat, K ⁺, kreatinin, pH) azalttığını, yardımcı resüsitasyon gereksinimlerini azalttığını (örneğin, norepinefrin, bikarbonat)^4,5,6 ve uzun süreli oklüzyon süreleri ile sağkalımı arttırdığını göstermektedir ⁶ . Ek olarak, ön klinik literatür kısmi oklüzyonun yararlarını ve kısmi oklüzyonun klinik ortamda uygulanmasının fizibilitesini göstermiştir. Spesifik olarak, Maryland Üniversitesi Şok Travması, Bölge 1 kısmi veya tam REBOA ile tedavi edilen hastaların retrospektif bir incelemesini gerçekleştirdi. Tam oklüzyon ile karşılaştırıldığında, kısmi oklüzyon vazoaktif destek gereksinimlerini önemli ölçüde azaltmış ve >30 dakika oklüzyon gerektiren olgularda eve taburcu edilen hasta sayısını artırmış, organ yetmezliğinin azalması ve organ destek ihtiyacının azalması yönünde bir eğilim^{göstermiştir 7}. Bu, kısmi REBOA'nın, özellikle uzun süreli oklüzyon süreleri gerektiren durumlarda iskemi ve reperfüzyon yaralanmalarını hafifletmeye yardımcı olabileceğini düşündürmektedir ^7,8. Bu faydalar, sade ortamlar⁹ ve askeri travma saha bakımı ve yolda bakım¹⁰ gibi daha uzun tıkanma süreleri gerektirmeye daha yatkın senaryolara da uzanabilir.

Uyumlu balon teknolojisinin doğası gereği, standart endovasküler balon tıkanıklığı ikili bir şekilde işlev görür; Balon hacmindeki küçük bir değişiklik, balonun etrafındaki kan akışında önemli bir değişikliği tetikler. Sonuç olarak, damar ya tamamen tıkanır ve distal akış sıfıra düşer ya da tıkanmaz ve normale yakın akış devam eder. Deneyimli ve iyi kaynaklara sahip kullanıcıların elindeki mevcut kateterlerle kademeli geçiş mümkün olsa da¹¹, bu güncel teknoloji ile elde edilmesi zordur, çünkü istenen parsiyel aort tıkanıklığı seviyesini korumak için sık manipülasyon gerektirir. Üçüncü nesil pREBOA-PRO kateteri şu anda FDA onaylı ve Kuzey Amerika'daki yedi Seviye I travma merkezinde sınırlı sayıda piyasaya sürülmektedir. Kanama kontrolü, hemodinamik stabilite ve distal perfüzyon arasındaki dengeyi kolaylaştırmak için aort oklüzyonun hassas kontrolünü sağlayan akış kanallarını içeren benzersiz bir yarı uyumlu balon tasarımı ile kısmi oklüzyonu mümkün kılarak mevcut teknolojinin sınırlamalarını ele almak için özel olarak tasarlanmış ilk kateterdir. Ek olarak, geliştirilmiş kontrol, muhtemelen resüsitasyon çabalarını zorlaştıran hemodinamikteki hızlı değişikliklerden kaçınarak reperfüzyona kademeli bir geçişe izin verebilir. Bu protokol, hasta seçim kriterleri ve tam ve kısmi aort oklüzyonun bir simülatörde pREBOA-PRO kateteri (burada özel kısmi REBOA kateteri olarak anılacaktır) ile karşılaştırılması da dahil olmak üzere kısmi REBOA için prosedürel hususlara odaklanacaktır. Özel kısmi REBOA kateteri kullanılarak optimize edilmiş klinik sonuçlarla ilişkili kritik adımlar vurgulanacaktır. Ek olarak, özel parsiyel REBOA kateteri kullanılarak 2 saatlik kısmi aort oklüzyonu sonrası distal perfüzyon gösteren bir travma hastasından kontrastlı BT taraması gözden geçirilecek ve ilk kullanımlardan temsili sonuçlar tartışılacaktır.

Protokol

Cerrahlar, tıbbi olarak gerekli olduğunda travma hastalarında FDA onaylı bir REBOA cihazı kullanıyorlar. Bu veriler, Grant Medical Center / OhioHealth'in IRB komitesi tarafından gözden geçirildi ve insan deneklerin araştırmalarından muaf tutulduğu belirlendi. Hasta bilgisi alınmadığı için hastalardan yazılı onam alınması gerekmemektedir. Bu protokolde kullanılan malzeme ve ekipmanlarla ilgili ayrıntılar için Malzeme Tablosu'na bakın.

1. Ortak femoral arteriyel erişim

1. Perkütan işaretleri ve ultrason rehberliğini kullanarak ortak femoral arteri (CFA) bulun¹².
   1. Hastada aşağıdaki belirtilerden birini veya birkaçını arayın: i) sistolik kan basıncı (SBP) <90 mmHg; ii) transfüzyona geçici veya yanıt vermeyen; iii) derin refrakter şok; iv) spontan dolaşımın geri dönüşü ile hastane dışı kalp durması.
      NOT: CFA erişiminin kurulması, tıkanmanın gerekli hale gelmesi durumunda hızlı bir şekilde yükselmeye izin verir ve aort tıkanıklığına ulaşmak için gereken süreyi azaltır^13,14.
2. Güvenli arteriyel erişim için, modifiye edilmiş Seldinger tekniğini kullanın: CFA'nın ventral arter duvarını 45 ° açıyla delmek için bir iğne kullanın. İğnenin içinden artere uyumlu bir kılavuz tel yerleştirin ve iğneyi çıkarın. Dilatörlü 4 Fr kılıfını telin üzerine ve arterin içine sıkıca yerleştirin. Teli ve dilatörü çıkarın, kılıfı¹⁵ yerinde bırakın.
3. CFA arteriyel hattını dönüştürün, dalga formunu doğrulayın ve arteriyel yerleşimi doğrulamak için basıncı dönüştürün.

2. REBOA prosedürü

1. REBOA belirtildiğinde, ekibin ikinci arteriyel hattı hazırlamasını sağlayın. Bir arteriyel hattı Proksimal ve diğer arteriyel hattı Distal'i etiketleyin.
   NOT: Çift kanallı arteriyel hatlar resüsitasyonu yönlendirmeye ve kısmi oklüzyonu optimize etmeye yardımcı olur (Şekil 1).
   1. Aşağıdaki koşullardan herhangi biri yerine getirildiğinde REBOA'nın gerekli olduğunu belirleyin.
      1. Penetran veya künt yaralanması olan ve hipotansif (SBP < 90) olan ve travma bölmesinde 1 veya 2 ünite tam kan (veya 1: 1: 1 bileşen tedavisi) ile ilk resüsitasyona yeterince yanıt vermeyen hastaları arayın.
      2. Travmatik olmayan kanaması olan ve derin hipotansif olan ve SBP'yi 90'> korumak için kan transfüzyonu gerektiren hastaları arayın.
      3. Hipovolemik kalp durması^1'deki hastalar için ATLS kılavuzlarına göre arrest olan ancak kurtarmanın ötesinde olmayan hastaları arayın.
2. 0,035 inçlik bir tel ile Seldinger tekniğini kullanarak, uyumlu bir 7 Fransız kılıfına yükseltin.
3. Kateteri üreticinin talimatlarına göre hazırlayın:
   1. Normal salinli 30 mL'lik bir şırınga kullanarak, portakal kabuğunu yerinde bırakırken emniyet valfini astarlayın.
      NOT: Tüm balonlar üretim sürecinde test edildiğinden, yerleştirmeden önce balonun incelenmesi gerekli değildir. Soyulmanın yerleştirilmek üzere balonun üzerine yeniden ilerlemesi zordur ve cihazı yeniden monte etmek için gereksiz, zaman alıcı adımlar oluşturur.
   2. Havayı tahliye etmek için vakumu çekin ve stopcock'u kapatın.
   3. Yerleştirme için atravmatik P-ucunu düzeltmek ve örtmek için portakal kabuğunu ilerletin.
   4. Proksimal arteriyel hattı cihazdaki ART portuna bağlayın (Şekil 2) ve yıkayın. Distal arteriyel çizgiyi kılıfın yan koluna bağlayın.
4. REBOA Gerçekleştirme
   1. Portakal kabuğunu durana kadar kılıf ~5 mm üzerindeki hemostaz kapağına yerleştirin ve kateter üzerindeki bölge belirteçlerini ve ölçümlerini kullanarak özel kısmi oklüzyon kateterini istenen aort bölgesine ilerletin.
   2. Portakal kabuğunu hemostaz kapağından çıkarın.
   3. Kateterin yerleştirilmesinden sonra her iki arteriyel hattı da yıkayın.
   4. Varsa, şişirmeden önce balonun yerleştirildiğini doğrulamak için röntgen veya floroskopi gibi görüntülemeleri kullanın. Balonun her iki ucundaki kateterle entegre edilmiş radyoopak belirteçleri yerleştirme için referans olarak kullanın.
   5. Hastanın fizyolojik tepkisini bir rehber olarak kullanarak, 30 mL'lik bir şırınga kullanarak balonu salinle yavaşça şişirin. 100-130 mmHg'lik proksimal sistolik kan basıncı hedefini desteklemek için şişirin.
      1. Kısmi REBOA gerçekleştirmek için, kısmi tıkanıklığı sağlamak için kılıftan ölçülen distal arteriyel dalga formunda pulsatil akışın varlığını doğrulayın.
         NOT: Pulsatil olmayan akış, SBP sıfır olmasa bile tam aort tıkanıklığının gerçekleştirildiğini gösterir. Distal basıncın titrasyonlanması, kısmi oklüzyon gerçekleştirilirken ikincil bir husustur ve mümkün olduğunda hedef SBP 20-50 mmHg'dir.
      2. Tam tıkanıklık gerekiyorsa, distal arteriyel hatta pulsatil olmayan akış gözlenene kadar şişirmeye devam edin.
   6. Cihazı, emniyet klipsi ile kılıfın yanına sabitleyin.
5. Kesin kanama kontrolü sağlar.
   1. Klinik olarak belirtildiğinde uygun cerrahi teknikler ve görüntüleme kullanarak kanamanın kaynağını tanımlayın ve kontrol edin. Ek görüntülemenin değerini ve risklerini belirlemek için klinik yargıyı kullanın.
      NOT: Hemodinamik stabiliteyi korumak için balonu kısmi oklüzyon sırasında bırakırken kontrastlı görüntüleme mümkündür ve aynı zamanda kanın ve^{kontrastın balon 16'dan} geçmesine izin verir ( Video 1'de gösterilmiştir). Görüntüleme, cerrahi hemostazı başlatmak için daha uzun süreye rağmen, 24 saatte sağkalımda% 47'lik bir artış ve 28 günde sağkalımda% 65'lik bir artış ile ilişkilidir¹⁷.
   2. İşlem boyunca hastanın hayati belirtilerini izleyin.
      NOT: Ameliyathanede radyal arteriyel bir hat elde edilirse, SBP muhtemelen nabız basıncı amplifikasyonu¹⁸ nedeniyle kateterden entegre merkezi aort basıncı izlemesinden daha yüksek olacaktır.
   3. Kan gazı analizi de dahil olmak üzere klinik olarak belirtildiği gibi laboratuvar önlemleri alın.
      NOT: Kateter üzerindeki arteriyel porttan kan almayın, çünkü kateterin uzunluğu büyük bir yıkama hacmi gerektirir ve kan alımından sonra tamamen yıkanmazsa pıhtılaşabilir.
6. REBOA'yı kaldırın.
   1. Balonu yavaşça söndürün ve hastanın tepkisini izleyin.
      NOT: Kademeli deflasyon, reperfüzyona daha iyi bir geçişi kolaylaştırır.
   2. Gerekirse, kateterden bir kılavuz tel ilerletin ve kanama kontrolü için endovasküler bobinler gibi ek prosedürler için yerinde bırakın.
      NOT: Kateterdeki bir kılavuz tel, basınç izleme ile uyumlu değildir.
   3. Balonu 30 mL'lik bir şırınga kullanarak söndürün ve balon hacminin tamamen boşaltılmasını sağlamak için güçlü bir vakum çekin; sonra stopcock'u kapatın. Kateteri çıkarın ve balonu kateter milinin etrafına sarmak için 20 cm işaretinde dönmeye başlayın, böylece kılıfa daha kolay sığar.
      1. Kateteri kılıftan çıkarmak için aşırı güç kullanmayın. Dirençle karşılaşılırsa, kateteri güvenli bir oklüzyon bölgesine yeniden ilerletin ve balon malzemesini yeniden dağıtmak için kısa bir süre yeniden şişirin. Önceki çıkarma adımını tekrar gerçekleştirin, güçlü bir vakum ve çıkarıldıktan sonra sık sık bükülme sağlayın.
         NOT: Bu balon, akış kanalları nedeniyle önceki balonlardan daha fazla yüzey alanına sahiptir, bu nedenle kılıfın içine oturması daha sıkı olacaktır.

3. REBOA sonrası kılıf yönetimi ve çıkarılması

1. Tıkanma prosedürünü takiben kılıfı mümkün olan en kısa sürede çıkarın.
   NOT: 7 Fransız kılıfı veya mümkün olan en kısa sürede tamamlanması gereken acil bir bakım gereksinimi ile sonraki prosedür (ler) için bir plan yoksa, kılıfın çıkarılmasına devam edin. Kılıfın yerinde bırakılması gerekiyorsa, kılıf çıkarılana kadar yönetilmelidir.
2. Kılıf yönetimi
   1. Kılıf yerindeyken dönüştürün ve kristaloid ile demleyin veya tromboz riskini en aza indirmek için düzenli olarak yıkayın.
   2. İki taraflı nabızları değerlendirmek için saatlik vasküler kontroller yapın; Doppler ultrasonografi ve ayak bileği-brakiyal indeks ölçümlerini düşünün¹⁹.
      NOT: Hasta transfer edilirse, kılıf yönetiminin teslim edildiğinden emin olun ve kılıfı kimin çıkaracağını tartışın.
3. Kılıf çıkarma
   1. Protrombin zamanı gibi konvansiyonel pıhtılaşma tahlilleri veya tromboelastografi (TEG) ve rotasyonel tromboelastometri (ROTEM) dahil viskoelastik tahliller kullanarak koagülopatiyi ^{değerlendirin20}.
      NOT: Hasta koagülopatik ise, kılıf çıkarılmadan önce koagülopatiyi tersine çevirmeyi veya kılıf çıkarıldıktan sonra arteriyotominin cerrahi onarımını düşünün.
   2. Tam ve eşit nabızları doğrulamak için bilateral alt ekstremite nabızlarını kontrol edin.
      NOT: Azalmış nabız not edilirse, ilgili travma cerrahını bilgilendirin ve fonksiyonu geri yüklemek için en iyi eylem yolunu belirlemek için dubleks ultrason veya BT anjiyogramı düşünün.
   3. Kılıfı çıkarın ve 30 dakika boyunca doğrudan basınçla kapatın veya kurum politikası ve hekim tercihine göre kapatma cihazı kullanın. Kılıfın çıkarılmasından sonra hastanın etkilenen bacak düz olacak şekilde yatak istirahatine yerleştirildiğinden emin olun.
   4. Erişim bölgesi^21'in düzenli olarak izlenmesini gerçekleştirin: bölgeyi görselleştirin, nörovasküler fonksiyonu değerlendirin ve distal nabız kontrolleri ve Doppler ultrason ile vasküler fonksiyonu izleyin. Hastayı 4 saat boyunca her saat başı ve sonraki 24 saat boyunca her 6 saatte bir izleyin. Bu kontrollerden herhangi biri sırasında azalmış vasküler veya nörovasküler fonksiyon not edilirse, derhal travma cerrahını bilgilendirin ve fonksiyonu geri yüklemek için en iyi eylem yolunu belirlemek için dubleks ultrason veya BT anjiyogramı düşünün.
      NOT: Kılıf çıkarıldıktan sonra vasküler fonksiyonu proaktif olarak değerlendirmek için kılıf çıkarıldıktan 24 saat sonra dubleks ultrasonu düşünün.

Sonuçlar

Şu anda, tarif edilen özel kısmi REBOA kateteri, kısmi oklüzyonu sağlamak için özel olarak tasarlanmış FDA onaylı tek kateterdir ve Kuzey Amerika'daki 7 Seviye I travma merkezinde sınırlı sayıda piyasaya sürülmektedir. Sağlanan veriler, deneyimli REBOA kullanıcılarından elde edilen nitel cerrah izlenimleridir, ancak bu çabanın bir parçası olarak nicel ölçümler elde edilmemiştir. Bu ilk sonuçları yorumlarken dikkatli olunması gerekir; kısmi oklüzyon sağlamak için alternatif REBOA cihazları kullanıldığında benzer sonuçlar gözlenmeyebilir.

Üçüncü nesil, özel, kısmi REBOA kateteri, entegre kan basıncı izleme ve görüntüsüz ve telsiz kullanım dahil olmak üzere ikinci nesil, tam oklüzyon kateterlerinin temel özelliklerinin çoğunu korurken kısmi tıkanıklığı sağlamak için özel olarak tasarlanmıştır. Ek olarak, kolayca titredilebilir kısmi aort oklüzyonu sağlamak ve reperfüzyona geçişi iyileştirmek için oklüzyonun önemli ölçüde geliştirilmiş hassas kontrolünü sağlar (Video 2). Özel parsiyel REBOA kateterinin önemli bir klinik yararı, 2 saatlik kısmi aort oklüzyonu sonrası yapılan BT anjiyografisinde görüldüğü gibi, balonu geçen perfüzyona izin vermek için aort oklüzyonun derecesini hassas bir şekilde kontrol edebilme yeteneğidir (Video 1). BT'de kontrastlı görüntüleme sırasında kısmi oklüzyon yapılmaktadır. Distal perfüzyon, arteriyel hat veya başka bir uygun yöntemle distal nabızların mevcut olduğundan emin olarak gerçek zamanlı olarak izlenmelidir.

Her ne kadar bölge 1 maksimum hemodinamik destek²² sağlasa da, bölge 1'deki tam oklüzyon fizyolojik tehlikeleri azaltmak için kısa oklüzyon süreleri ile ilişkilendirilmiştir. Veriler, kısmi oklüzyonun bölge 1 oklüzyon kullanımını arttırdığını (2017'den günümüze AORTA veritabanında bildirilen %67'ye kıyasla %80) ve kısmi REBOA'nın tam oklüzyona kıyasla belirli özelliklerle ilişkili olduğunu göstermektedir. Tablo 1'de gösterildiği gibi, tam oklüzyona kıyasla, kısmi oklüzyon aşağıdaki gözlemlenen faydaları önemli ölçüde arttırmaktadır: reperfüzyona geçişin iyileştirilmesi (%56.9'a karşı %0), güvenli oklüzyon süresinin uzaması (%47.1'e karşı %5.6), distal iskeminin azaltılması (%39.2'ye karşı %5.6), proksimal hipertansiyonun azalmasına yönelik bir eğilimle (%21.6'ya karşı %0). Beklendiği gibi, interoperatif kanamanın azalması ve kan kullanımının azalması ile ilgili gözlemler iki oklüzyon stratejisi arasında farklı değildir. İki oklüzyon stratejisi arasında temel hasta fizyolojisinde farklılıklar olabileceği (örneğin, SBP, yaralanma şiddeti) unutulmamalıdır, çünkü cerrahlar kısmi REBOA'ya karşı hasta intoleransını yalnızca tam REBOA kullanmanın ana nedeni olarak bildirmektedir (% 85.7, n = 14 katılımcının 12'si).

Ek olarak, uzatılmış (≥30 dakika) oklüzyon süresi gerektiren olgularda, cerrahlar distal iskeminin azaldığını (%47.5'e karşı %8.7) ve güvenli oklüzyon süresinin uzadığını (%50.0'a karşı %21.7) oklüzyon sürelerinin <30 dakika olduğundan anlamlı derecede daha yüksek oranlarda gözlemlemişlerdir (Şekil 3). Oklüzyon süresinin bildirilmediği ve bu analizden çıkarılan altı vaka vardı. Bu ilk gözlemlenen faydaların bir sınırlaması, cerrahların klinik deneyimine ve uzmanlığına dayanan öznel gözlemlerin kullanılmasıdır, çünkü bu maddeler nicel olarak ölçülmemiştir. Klinik ortamda kısmi oklüzyona verilen fizyolojik yanıtların ölçülmesi alana fayda sağlayacaktır.

Özetle, parsiyel REBOA, tam oklüzyona kıyasla reperfüzyona geçişin iyileşmesi, güvenli oklüzyon süresinin uzaması ve distal iskeminin azalması gözlemini önemli ölçüde arttırmaktadır (Tablo 1). Ek olarak, cerrahlar ≥30 dakika oklüzyon gerektiren olgularda distal iskeminin azaldığını ve güvenli oklüzyon süresinin uzadığını, daha kısa oklüzyon uzunluğuna sahip olgulara göre anlamlı derecede daha sık bildirmektedir (Şekil 3). Bu faydalar, aort tıkanıklığına distal kan akışı ile karakterize olan kısmi REBOA ile ilişkilidir (Video 1).

Şekil 1: Kısmi REBOA'yı yönlendirmek için çift arteriyel kan basıncı izlemenin kullanılması . (A) Kısmi REBOA, yarı uyumlu balona dahil edilen akış kanalları kullanılarak gerçekleştirilir. Kateterin ucundan entegre merkezi aort basıncı izleme, resüsitasyonu yönlendirmek ve hastanın kısmi oklüzyona tepkisini değerlendirmek için kullanılır ve oklüzyon bölgesinin üzerinde bir kan basıncı okuması sağlar. (B) CFA kılıfından ölçülen arteriyel basınç, distal perfüzyonu değerlendirmek için kullanılır; pulsatil arteriyel akımın varlığı, kısmi tıkanıklığın gerçekleştiğini gösterir. (C) Kateter, çift kanallı basınç izleme yeteneklerine sahip tekil bir erişim alanı için CFA kılıfından geçirilir. Kısaltmalar: REBOA = Aortun resüsitatif endovasküler balon tıkanıklığı; CFA = ortak femoral arter. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Resim 2: pREBOA-PRO kateterinin diyagramı ve özellikleri. Kateter, (A) aort duvarına yerleştirildiğinde akış kanalları oluşturan ve kısmi REBOA'yı mümkün kılan yarı uyumlu bir kuru erik balonu ile karakterize edilir. Kateter iki uzatma hattı içerir: (B) Bal balon şişirme için (C) balın aşırı şişmesini önlemek için entegre bir emniyet valfi ve (D) merkezi aort basıncını ölçmek için entegre bir arteriyel çizgiye sahip ART. Kısaltma: REBOA = Aortun resüsitatif endovasküler balon tıkanıklığı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Uzun oklüzyon süreleri (≥30 dakika, n=40) gerektiren pREBOA-PRO olgularında perfüzyonla ilişkili faydalar, daha kısa oklüzyona (<30 dakika, n=23) kıyasla daha sık gözlenmektedir. Oklüzyon süreleri 30 dakikadan uzun olan olgularda, azalmış distal iskemi ve güvenli oklüzyon süresinin uzaması, oklüzyon süreleri daha kısa olan olgulara göre anlamlı derecede daha sık gözlenir. * p'yi 0.05'< gösterir, ** Fisher'ın kesin testi ile p < 0.01'i gösterir. Veriler ortalama ± SEM temsil etmektedir. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Video 1: BT anjiyografide bölge 1'de 2 saat kısmi REBOA sonrası perfüzyon distal ila aort tıkanıklığı ile gözlenen parsiyel REBOA. Hasta motorlu taşıt çarpışmasındaydı ve travma bölmesine başvurulduğunda abdominal kanamayı düşündüren pozitif bir FAST muayenesi ile ısrarla hipotansif idi. Bölge 1'de kısmi REBOA uygulandı ve hasta eksploratif laparotomi için ameliyathaneye götürüldü. Önemli bir kanama kaynağı tespit edilmediğinden, 2 saatlik kısmi aort oklüzyonu sonrasında tam vücut kontrastlı BT taraması yapıldı. Tarama sırasında kısmi oklüzyon yapıldı, bu da hemodinamik stabiliteyi korurken kontrastın geçmesine izin verdi. Kısaltmalar: REBOA = Aortun resüsitatif endovasküler balon tıkanıklığı; BT = bilgisayarlı tomografi; HIZLI = travmada sonografi ile odaklanmış değerlendirme. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.

Video 2: Reperfüzyona geçişin iyileştirildiğini gösteren REBOA balonu deflasyonunun yan yana karşılaştırılması. Her iki REBOA balonu da 19 mm iç çapa sahip silikon bir tüpte tıkanıklığı tamamlamak için şişirilir ve bölge 1 aort tıkanıklığını simüle eder. Distal kan basıncından pulsatil olmayan bir dalga formu ile kanıtlanan tam aort tıkanıklığı, monitörlerde gözlenebilir. Balonlar bir şırınga çektirici kullanılarak aynı anda 0,2 cc/sn'de söndürülür. ER-REBOA kateteri (solda) 2.3 cc'lik bir geçiş hacmine sahipken, pREBOA-PRO (sağda) 9.4 cc'lik bir geçiş hacmine sahiptir. Özel parsiyel oklüzyon cihazının artan geçiş hacmi, aort oklüzyonu ve reperfüzyonun daha fazla kontrolünü sağlar. Kısaltma: REBOA = Aortun resüsitatif endovasküler balon tıkanıklığı. Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.

Gözlemlenen fayda:		Kısmi REBOA N=% 51 (n)	Komple REBOA N=18 % (n)	p değeri
Reperfüzyona daha iyi geçiş		56.9 (29)	0 (0)	*p=0,00001
Güvenli tıkanma süresinin uzatılması		47.1 (24)	5.6 (1)	*p=0,001
Azalmış distal iskemi		39.2 (20)	5.6 (1)	*p=0,007
Azalmış proksimal hipertansiyon		21.6 (11)	0 (0)	+p=0,05
Azaltılmış interoperatif kanama		45.1 (23)	22.2 (4)	p=0,10
Daha az kan kullanımı		33.3 (17)	11.1 (2)	p=0,12

Tablo 1: Vaka sırasında herhangi bir noktada kısmi REBOA kullanan olgularda, sadece tam aort oklüzyonu kullanan olgulara kıyasla gözlenen faydalar. Fisher'ın kesin testi, gözlemlenen faydalar için yanıt oranlarının aort oklüzyon stratejisinden (kısmi veya tam) farklı olup olmadığını belirlemek için kullanıldı. Tam p değerleri rapor edilir, * p < 0.05 ve ⁺ p = 0.05 gösterir.

Tartışmalar

Kritik adımlar
Parsiyel REBOA, acil kanamanın etkin kontrolünü, distal iskemi ve reperfüzyon hasarının azaltılması ve oklüzyon üzerine suprafizyolojik proksimal kan basıncının azaltılması ile dengeleyebilen bir tekniktir. Özel kısmi REBOA kateterinden önce, kısmi oklüzyon sadece yetenekli kullanıcılar tarafından gerçekleştirilebiliyordu¹¹ ve istenen kısmi aort oklüzyonu seviyesini korumak için balon hacminin sık sık manipüle edilmesi gerekiyordu. Yeni balon oklüzyon teknolojisi, aortun duvarına yerleştirildiğinde, balonun üzerinden kontrollü miktarda perfüzyona izin veren entegre akış kanallarına sahiptir. Çift kanallı basınç izleme proksimal (katetere entegre) ve distal (kılıfın yan kolu), resüsitasyonun kilit aşamalarında (Şekil 1) basınç rehberliğinde tedaviye ve distal perfüzyonu optimize etmek için kısmi REBOA'nın daha güvenli, daha etkili bir şekilde verilmesine izin verir.

Bu kateter şu anda Kuzey Amerika'daki yedi Seviye I travma merkezinde sınırlı sayıda piyasaya sürülmektedir ve bu da tıkanma prosedürlerinin uygulanmasında bazı kritik adımları aydınlatmıştır; bunların birçoğu cihazı kullanmadan önce meydana gelmektedir. İlk adım, tüm hipotansif travma hastalarında erken arteriyel erişim elde etmek için hastane veya bölüm kılavuzları ve / veya protokolleri oluşturmak ve uygulamaktır. Merkezi aort kan basıncı, şoktaki hastalar için kan basıncı manşet^23'e kıyasla üstün hemodinamik izleme sağlar, bu da resüsitasyonu yönlendirmeye ve müdahale ihtiyacını daha doğru bir şekilde değerlendirmeye yardımcı olur. Arteriyel erişim ayrıca, REBOA'ya ilerleme^13,14 olarak belirtilirse^, 7 Fransız kılıfına hızlı bir şekilde yükselmeyi kolaylaştırır. Bir sonraki adım, hasta seçim kriterlerini ve REBOA kullanımı için endikasyonları özetleyen bir kılavuz uygulamaktır. Erken müdahaleyi göz önünde bulundurmak önemlidir, çünkü başlatma sırasında daha yüksek SBP'ler iyileştirilmiş sonuçlarla ilişkilidir²⁴. REBOA sonrası kılıf yönetimi ve rutin erişim sitesi izleme yönergeleri de uygulanmalıdır. Tüm cerrahlar ve personel için eğitim, REBOA prosedürü sırasındaki rol ve sorumluluklarını bilmeleri için yapılmalıdır. Kan basıncı izleme için proksimal (katetere entegre) ve distal (kılıfın yan koluna entegre) tıkanma bölgesine çift arteriyel hatlar gerekli olduğundan, personel çift arteriyel hatların zamanında hazırlanması konusunda eğitilmelidir.

Yöntemin değiştirilmesi ve sorun giderme
Bu protokolde belirli alanlarda yapılan değişiklikler, kurumda standartlaştırılmış kılavuzlar / protokoller varsa kabul edilebilir. Örneğin, arteriyel erişim elde etmek için tercih edilen ilk kılıf boyutunda bazı farklılıklar vardır, bunların çoğu 4, 5 veya 7 Fransız kılıfı veya 18 G mikroponktur kiti kullanır. 18 G'den küçük arteriyel çizgiler önerilmez, çünkü REBOA¹³ olarak belirtilirse 7 Fransız kılıfına yükseltmek için gereken 0,035 inç kılavuz tel ile uyumlu değildir. El tipi basınç transdüser cihazları²⁵ gibi arteriyel hat alternatifleri, özellikle düşük kaynaklı veya sade ortamlarda da düşünülebilir.

Yöntemin sınırlamaları
Özel parsiyel REBOA kateteri aort tıkanıklığının hassas kontrolüne izin verdiğinden, SBP 100-130 mmHg aralığında istenen proksimal kan basıncını desteklemek için oklüzyon derecesi titre edilmelidir. Parsiyel oklüzyon tekniğinin bir sınırlaması, bazı hastaların kısmi REBOA'yı tolere edememesi ve hemodinamik stabiliteyi sağlamak için tam aort oklüzyonu gerektirmesidir. Bu kateter tam aort oklüzyonu desteklese de, bu durumlarda kısmi oklüzyonun bazı faydaları gözlenmeyecektir (Tablo 1). Kısmi oklüzyonun yapıldığından emin olmak için oklüzyon sırasında distal akış göstergeleri doğrulanmalıdır.

Gerçek kısmi REBOA
Parsiyel REBOA, tam aort oklüzyonu ile ilişkili distal iskemi ve iskemi-reperfüzyon hasarının inatçı klinik problemini ele alan mevcut REBOA teknolojisinin bir evrimidir. Özel bir parsiyel REBOA kateteri, minimum sağlayıcı titrasyonu⁴ ile kısmi oklüzyonu kolaylaştırır. AORTA veri tabanına kıyasla kısmi REBOA kullanımı (Mükemmeliyet Merkezlerindeki 80 olgunun %73'ü) oranında artmaktadır (tıkanma stratejisi belirtilen 125 olgunun %3'ü, Kasım 2021 itibariyle veriler). Parsiyel oklüzyondan kaynaklanan başlıca değişiklikler, özellikle kesin kanama kontrolünü tamamlamak için oklüzyon sürelerinin >30 dakika olması gerektiğinde, reperfüzyona geçişin iyileştirilmesi ve distal iskeminin azaltılmasıdır. Mükemmeliyet Merkezlerindeki cerrahların ilk kullanımlarında gözlenen önemli bir değişiklik, AORT veri tabanına kıyasla (2017'de 7 Fransız uyumlu cihazın ortaya çıkmasından günümüze kadar 686 vakanın% 67'si) özel kısmi REBOA kateteri (merkezlerdeki 80 vakanın% 73'ü) ile Bölge 1 tıkanıklığında önemli bir artış olmasıdır. Parsiyel REBOA, Bölge 1 oklüzyon^22'nin maksimum hemodinamik destek faydalarını sunarken, distal iskemi 4,5,6,7,8 nedeniyle sınırlı güvenli oklüzyon süresine ilişkin endişeleri azaltır.

Parsiyel oklüzyonun klinik öncesi faydaları gösterilmiş olmasına rağmen, objektif klinik ölçümler henüz elde edilememiştir. Subjektif, cerrah tarafından bildirilen geri bildirim, kısmi REBOA'nın, reperfüzyona geçişin iyileştirilmesi, güvenli oklüzyon süresinin uzaması, distal iskeminin azaltılması ve proksimal hipertansiyonun azalması dahil olmak üzere tam oklüzyon ile gözlenmeyen spesifik faydaları kolaylaştırdığını göstermektedir (Tablo 1). Ayrıca, cerrahlar, sırasıyla ≥30 dakika oklüzyonu olan vakaların% 48 ve% 50'sinde distal iskeminin azaltılması ve güvenli oklüzyon süresinin uzatılması da dahil olmak üzere 30 dakikayı geçen faydaları gözlemlediklerini bildirmektedir (Şekil 3). Özel bir parsiyel REBOA kateteri ile gözlemlenen faydalar henüz klinik olarak ölçülmemiş olsa da, sınırlı piyasa salınım verileri, kısmi REBOA gerçekleştirme yeteneğinin önceki oklüzyon yeteneklerine göre önemli bir iyileşmeyi temsil ettiğini ve özellikle uzun süreli oklüzyon süresi olan vakalarda distal perfüzyonu optimize etmek için klinik ihtiyacı ele aldığını göstermektedir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
IV Pole	Any		Arterial Line Setup
Jelly	Any		Ultrasound for Vascular Access
Micropuncture kit	Cook	MPIS-405-SST	21 G needle for vascular access, 4 Fr x 10 cm arterial sheath
Non-compliant pressure tubing, 2	Any		Arterial Line Setup
Normal saline, 2x 500 mL	Any		Arterial Line Setup
pREBOA-PRO Catheter	Prytime Medical	PRP7226PRO	Partial REBOA Catheter
Pressure bag, 2	Any		Arterial Line Setup
Probe cover	Any		Ultrasound for Vascular Access
Probe for vascular access	Any		Ultrasound for Vascular Access
REBOA Catheter Convenience Set	Prytime Medical	KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can)	18 G needle, 7 Fr introducer sheath, 4x 10 cc saline syringe, 30 cc syringe, scalpel, 2-0 suture, three quarter drape, catheter securement device
Transducers with extension lines, 2	Any		Arterial Line Setup
Ultrasound machine	Any		Ultrasound for Vascular Access
Vital sign monitor – dual channel BP capable	Any		Arterial Line Setup, displays blood pressure from ART lines above and below the balloon