אנדודונטיה מודרכת: תכנון תלת מימדי והכנת חללי גישה אנדודונטיים בעזרת תבנית

Summary

אנדודונטיה מודרכת מתארת גישה בעזרת תבנית להכנת חלל גישה. ההליך דורש טומוגרפיה ממוחשבת של קרן חרוט וסריקת פני שטח כדי לייצר תבנית. שרוול משולב מנחה את המקדחה לנקודת היעד. זה מאפשר הכנת חללי גישה אנדודונטיים זעיר פולשניים בשיניים מסולסלות.

Abstract

העלמת תעלת מוך השן (PCO) היא לעתים קרובות תוצאה של טראומה דנטלית, כגון פציעות לוקסציה. למרות שדלקת דנטין היא סימן למוך חיוני, דלקת מוך השן או דלקת חניכיים אפית עלולה להתפתח בטווח הארוך. טיפול שורש בשיניים עם PCO חמור ופתוזיס מוך השן או פריאפיקל הוא מאתגר עבור רופאים כלליים ואפילו עבור מומחים אנדודונטיים מצוידים היטב. כדי להבטיח זיהוי של תעלת השורש המסולסלת ולמנוע אובדן מוגזם של מבנה השן או ניקוב שורש, ניווט סטטי באמצעות תבניות ("אנדודונטיה מודרכת") הוצג לפני מספר שנים. זרימת העבודה הכללית כוללת הדמיה תלת-ממדית באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת של קרן חרוט (CBCT), סריקת פני שטח דיגיטלית, וסופר-אימפוזיציה של שניהם בתוכנת תכנון. לאחר מכן תכנון וירטואלי של חלל הגישה ועיצוב תבנית שתנחה את המקדחה לנקודת היעד הרצויה. כדי לעשות זאת, יש למקם תמונה וירטואלית נאמנה לקנה מידה של המקדחה באופן שקצה המקדחה יגיע לפתח תעלת השורש המסולסלת. לאחר שהתבנית נוצרה באמצעות תכנון בעזרת מחשב וייצור בעזרת מחשב (CAD/CAM) או מדפסת תלת-ממד, ניתן לבצע הכנה מודרכת של חלל הגישה באופן קליני. למטרות מחקר, ניתן להשתמש בתמונת CBCT לאחר הניתוח כדי לכמת את הדיוק של חלל הגישה שבוצע. עבודה זו נועדה להציג את הטכניקה של אנדודונטיה מונחית סטטית מהדמיה ועד יישום קליני.

Introduction

חיסולי תעלת מוך השן (PCO) הם סימנים של מוך חיוני, והם נצפים לעתים קרובות לאחר טראומה דנטלית¹ או כתגובה לגירויים כמו עששת, הליכים משקמים², או טיפול חיוני במוך השן³. כאשר אין סימנים קליניים או רדיוגרפיים של פתולוגיה, טיפול שורש אינו מצוין. בטווח הארוך, עם זאת, רקמת מוך השן הנותרת יכולה לפתח פתוזיס⁴. במקרים בהם קיימים סימנים קליניים או רדיוגרפיים של פתולוגיה מוך השן או האפיקל, טיפול שורש לא ניתוחי יהיה הטיפול המועדף לשימור השן.

לתוצאה מוצלחת של טיפול השורש, יש צורך בהכנת חלל גישה מתאים. שיניים עם PCO הזקוקות לטיפול שורש קשות לטיפול, אפילו לרופאי שיניים המתמחים בתחום האנדודונטיה⁵. ניסיון לאתר תעלת שורש מסולסלת עלול לגרום לאובדן גבוה של מבנה השן ובכך להיחלש או אף לניקוב השורש. זה מקטין את הפרוגנוזה של השן, ואת העקירה ניתן לציין⁶.

מכיוון שניווט מבוסס תבנית (סטטי) כבר משמש בהצלחה בהשתלת שיניים דרך הפה, היישום שלו באנדודונטיה תואר לראשונה בספרות לפני מספר שנים⁷. מאז, דיווחי מקרה ומחקרים רבים הוכיחו את היתרונות של הכנת חלל גישה אנדודונטית בעזרת תבנית במקרים עם PCO ^8,9.

מטרת עבודה זו היא להציג את הטכניקה של הכנת חלל גישה מודרכת באמצעות אנדודונטיה מודרכת. למטרות מחקר, הערכת טיפול (קביעת סטייה זוויתית ומרחבית בין חלל הגישה המתוכנן והמבוצע) אפשרית לאחר סריקת CBCT לאחר הניתוח, המוצגת גם במאמר זה.

Protocol

לא נדרש אישור או הסכמה לביצוע מחקר זה מכיוון שהשימוש בנתוני המטופלים אינו ישים. במחקר זה נעשה שימוש בנתוני DICOM ממודל מקסילרי המורכב משיני אדם שנעקרו, ללא זיהוי. שיניים נעקרו מסיבות שאינן קשורות למחקר זה.

1. תכנון חלל גישה וירטואלית

1. הפעל את תוכנית התכנון הדיגיטלית.
2. לחץ לחיצה ימנית על מומחה כדי לבחור את המצב המתקדם.
3. לחץ לחיצה ימנית על חדש כדי לפתוח מקרה חדש .
4. בחר בתיקייה עם נתוני תמונת DICOM כדי לייבא את נתוני התמונה לתוכנה.
5. התאם את ספי יחידות הונספילד (HU) במידת הצורך להדמיה אופטימלית (בדוק בחלון הקטן בפינה השמאלית התחתונה).
6. לחץ על צור ערכת נתונים כדי להשלים את ייבוא הנתונים.
   הערה: כאן, נעשה שימוש בנתוני DICOM ממודל מקסילרי המורכב משיני אדם שנעקרו, ללא זיהוי.
7. בחר את סוג התכנון על ידי לחיצה ימנית על Maxilla או Mandible ושם את התכנון.
8. לחץ על ערוך פילוחים כדי להתחיל בתהליך סגמנטציה של תמונה.
   הערה: חלון חדש נפתח באופן אוטומטי עבור תהליך הפילוח.
9. בחר את התצוגה הצירית על ידי לחיצה שמאלית על ציר בתיבה השמאלית העליונה.
10. לחץ על מדידת צפיפות כדי למדוד את משטח השן הרדיופאקית הגבוהה ואת המצבים הלא-רדיופאקיים שמסביב (אוויר). חישוב הערכים הממוצעים בין שתי הצפיפויות. (איור 1).
    הערה: יש לחשב את הערך הממוצע באופן ידני; אין כלי משולב בתוכנה.
11. לחץ על שחזור 3D.
12. הגדר את הסף התחתון לערך הממוצע שנקבע (איור 2A).
13. פלח את השיניים באמצעות הכלי מילוי הצפה ותן שם לסגמנטציה לפי הצורך (איור 2B).
    הערה: כשכלי מילוי ההצפה נבחר ופעיל, ניתן לפלח את האזור הרצוי בלחיצה שמאלית בתצוגת תלת-ממד.
14. השלם את הפילוח על ידי לחיצה על סגור מודול.
15. הוסיפו סריקת דגם על-ידי בחירה באפשרות 'הוסף > >סריקת דגמים' 'אובייקט'.
    הערה: יש ליצור סריקת משטח מראש (לדוגמה, שימוש בסורק תוך-אוראלי, המספק את הנתונים כקובץ stl).
16. ייבא את קובץ stl מסריקת פני השטח הדיגיטלית.
17. בחרו ' יישור לאובייקט אחר'.
18. בחר את הפילוח שבוצע (איור 2C).
19. בחר שלוש נקודות התאמה שונות לרישום ציוני דרך בתצוגת התלת-ממד בשתי ערכות הנתונים, בסגמנטציה ובסריקת פני השטח.
    הערה: פיזור מרחבי של הנקודות יקל על ההתאמה החצי אוטומטית של הנתונים.
20. ודא רישום נכון בכל המטוסים והשלם את הרישום.
    הערה: ניתן לדרוש תיקונים ידניים אם ניכרות סטיות בין CBCT לסריקת פני השטח. במידת הצורך, לחץ באמצעות לחצן העכבר השמאלי וגרור כדי להתאים את היישור באופן מרחבי, ולחץ באמצעות לחצן העכבר הימני וגרור כדי להתאים את הסטייה הזוויתית במישורים המוצגים (איור 3)
21. הוסף שתל (יש לייבא את הבור האנדודונטי המנוצל למאגר השתלים של התוכנה לפני כן) כדי לתכנן את הגישה לטיפול השורש.
22. מקמו את הבור בזווית הרצויה ובעומק הנדרש, וודאו בכל המישורים (איור 4A).
23. הוסף את השרוול המתאים לבור (יש להוסיף את מערכת השרוולים המשומשת למסד הנתונים מראש באמצעות תוספות > ערוך מערכת שרוול מותאמת אישית).
    הערה: אסור שהשרוול יהיה במגע עם כתר השן. אם השרוול נמצא במגע, יש לבחור בור ארוך יותר כדי לספק רווח בין השרוול למבנה השן (איור 4B).
24. בחר > אובייקט הוסף מדריך כירורגי > כדי לעצב את התבנית כמועדף (איור 5A).
25. ייצא את התבנית כקובץ stl וייצר אותה באמצעות מדפסת תלת-ממד (איור 5B, קובץ משלים 1).
    הערה: לאחר השלמת ההדפסה התלת-ממדית, עבד מחדש את התבנית בהתאם להוראות היצרן עבור המדפסת וחומר ההדפסה שבו נעשה שימוש. הסרה מדויקת של חומר תמיכה חיונית להתאמת התבנית לקשת השיניים, ובכך גם לדיוק הכנת חלל הגישה.

2. הכנת חלל גישה

1. בדוק את ההתאמה של התבנית לשיניים (איור 5C).
   הערה: ניתן להוסיף חלונות בדיקה במהלך תהליך העיצוב כדי לשפר את השליטה החזותית בהתאמה ובמושב.
2. בדוק את התאמת השרוול לתבנית.
3. סמן את האמייל באתר חלל הגישה. ניתן להשתמש בצבע (לדוגמה, גלאי עששת) בקצה הבור (איור 6A, B).
4. הסר את האמייל באתר חלל הגישה מבלי להשתמש בתבנית או בבור אנדודונטי. במקום זאת, השתמשו בבור יהלום עד לחשיפת הדנטין (איור 6C).
5. מניחים את השרוול המכיל את התבנית על קשת השיניים.
6. הכנס את הבור לתוך הידית ששימשה לתכנון.
7. בצע את הכנת חלל הגישה עם הנחיית תבנית (איור 6D).
   הערה: יש להכין את חלל הגישה לסירוגין. יש לנקות את המקדחה ואת החלל מפסולת כדי לנטרל את ייצור החום. ניתן להשתמש בקבצים ידניים כדי לבדוק אם ניתן להזין את פתח תעלת השורש לפני ההגעה למיקום האפיקלי. המיקום האפיקלי יוגדר על ידי עצירת הבור. ניתן להשתמש בקבצים ידניים כדי לחפש או להיכנס לפתח התעלה. לאחר איתור פתח התעלה, ניתן לבצע טיפול שורש קונבנציונלי באמצעות תיקים ידניים ו/או מכשירים סיבוביים.

3. הערכת טיפול

1. השתמש בהגדרות CBCT לפני הניתוח כדי ליצור נתוני תמונה לאחר הניתוח.
2. התחל תכנון מקרה חדש.
3. ייבא את נתוני התמונה האנלוגיים לתכנון שלפני הניתוח.
4. לחץ על ערוך פילוחים.
5. הגדר את הסף התחתון לערך הממוצע שנקבע, שחושב עבור הנתונים שלפני הניתוח.
6. השתמשו בכלי מילוי הצפה כדי לפלח את השיניים.
7. השלם את הפילוח על ידי לחיצה על סגור מודול.
8. פתח את התכנון לפני הניתוח.
9. בחר תוכנית > הערכת טיפול.
10. בחר ערכת נתוני נפח לאחר הניתוח (איור 7A).
11. טען את מערך הנתונים הנכון לאחר הניתוח ובחר את הפילוח שנוצר.
12. התאם את נתוני CBCT לפני ואחרי הניתוח על-ידי בחירת שלושה אזורים שונים לרישום ציוני דרך.
    הערה: חלוקה מרחבית של הנקודות תאפשר התאמה חצי אוטומטית של הנתונים (איור 7B).
13. ודא רישום נכון בכל המטוסים והשלם את הרישום.
    הערה: תיקונים ידניים עשויים להידרש אם ניכרות סטיות בין CBCT לסריקת פני השטח (איור 8).
14. הניחו את הבור האנדודונטי הווירטואלי בכיוון של הכנת חלל הגישה המבוצעת, ובדקו את כל המישורים (איור 9).
    הערה: אם קוטר תעלת ההסתיידות גדול מקוטר התעלה האנדודונטית המנוצלת, ההתאמה בכיוון האפיקלי-קורונלי אינה אפשרית. לפיכך, הערכת הטיפול יכולה להיקבע עבור סטייה זוויתית וצידית בלבד, ולא עבור סטייה אפית או תלת מימדית.
15. בחר סיום, והתוכנה תחשב את החריגה באופן אוטומטי, ותציג את התוצאות בטבלה. יתר על כן, ניתן לדמיין את הסטייה בין הכנת חלל הגישה המתוכננת והמבוצעת בתצוגה תלת-ממדית.

תוצאות

איור 10A מראה את התצוגה הסמויה של חלל גישה אנדודונטי מוכן בטוחנת מקסילרית ראשונה לאחר הכנת חלל גישה בעזרת תבנית של תעלת מזיו-בוקל. איור 10B מראה החדרה של שלושה תיקי יד אנדודונטיים כדי לאשר זיהוי מוצלח של תעלת השורש לאחר הכנת חללי הגישה הפאלטליים והדיסטו-בוקאל?...

Discussion

הכנסת תכשירי חלל גישה בעזרת תבנית באנדודונטיה הביאה התקדמות עצומה לטיפול אנדודונטי לא ניתוחי בשיניים עם PCO. הכנת חלל גישה קונבנציונלית יכולה לגזול זמן רב^{מאוד 5} והיא מועדת לטעויות במקרים עם PCO חמור. מחקרים במבחנה ודיווחי מקרה קליניים מדגימים את ההיתכנות של גישת האנדודונט?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Accuitomo 170	Morita Manufacturing	NA	CBCT machine
coDiagnostiX	Dental Wings Inc	Version 10.4	Planning software, which is mainly intended for implant surgery. Endodontic access cavities can be planned by adding the utlized bur to the implant database
Endoseal drill	Atec Dental GmbH	NA	Carbide bur, which is used for the guided access cavity preparation
StecoGuide Endo-Sleeve	steco-system-technik	REF M.27.28.D100L5	Sleeves, which are inserted into the fabricated template
TRIOS 3	3Shape A/S	NA	Surface scanner
P30	Straumann	NA	3D Printer
P pro Surgical Guide Clear	Straumann	NA	Light-curing resin for the additive manufacturing