Endodontie guidée : planification tridimensionnelle et préparation assistée par gabarit des cavités d’accès endodontiques

Résumé

L’endodontie guidée décrit une approche assistée par modèle pour la préparation de la cavité d’accès. La procédure nécessite une tomodensitométrie à faisceau conique et un balayage de surface pour produire un gabarit. Un manchon incorporé guide la perceuse jusqu’au point cible. Cela permet la préparation de cavités d’accès endodontiques mini-invasives dans les dents calcifiées.

Résumé

Les oblitérations du canal pulpaire (PCO) sont souvent une conséquence de traumatismes dentaires, tels que des lésions de luxation. Même si l’apposition de la dentine est un signe de pulpe vitale, une pulpite ou une parodontite apicale peut se développer à long terme. Le traitement de canal des dents avec PCO sévère et pathose pulpaire ou périapicale est difficile pour les médecins généralistes et même pour les spécialistes en endodontie bien équipés. Pour assurer la détection du canal radiculaire calcifié et éviter une perte excessive de la structure dentaire ou une perforation radiculaire, la navigation statique à l’aide de gabarits (« endodontie guidée ») a été introduite il y a quelques années. Le flux de travail général comprend l’imagerie tridimensionnelle à l’aide de la tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT), un balayage numérique de surface et la superposition des deux dans un logiciel de planification. Ceci est suivi par la planification virtuelle de la cavité d’accès et la conception d’un gabarit qui guidera la foreuse vers le point cible souhaité. Pour ce faire, une image virtuelle réelle de la perceuse doit être placée de manière à ce que la pointe de la perceuse atteigne l’orifice du canal radiculaire calcifié. Une fois que le modèle a été fabriqué à l’aide de la conception assistée par ordinateur et de la fabrication assistée par ordinateur (CAO / FAO) ou d’une imprimante 3D, la préparation guidée de la cavité d’accès peut être effectuée cliniquement. À des fins de recherche, une image CBCT postopératoire peut être utilisée pour quantifier la précision de la cavité d’accès effectuée. Ce travail vise à présenter la technique de l’endodontie guidée statique de l’imagerie à la mise en œuvre clinique.

Introduction

Les oblitérations du canal pulpaire (PCO) sont des signes de pulpe vitale et sont souvent observées après un traumatisme dentaire¹ ou en réponse à des stimuli tels que la carie, les procédures de restauration² ou la thérapie vitale de la pulpe³. Lorsqu’aucun signe clinique ou radiographique de pathologie n’est présent, le traitement de canal n’est pas indiqué. À long terme, cependant, le tissu pulpaire restant peut développer une pathose⁴. Dans les cas où des signes cliniques ou radiographiques de pathologie pulpaire ou apicale sont présents, le traitement non chirurgical du canal serait le traitement de base de choix pour la préservation des dents.

Pour un résultat réussi du traitement de canal, la préparation d’une cavité d’accès adéquate est cruciale. Les dents atteintes de PCO nécessitant un traitement de canal sont difficiles à traiter, même pour les dentistes spécialisés dans le domaine de l’endodontie⁵. Tenter de localiser un traitement de canal calcifié peut entraîner une perte élevée de la structure dentaire et donc un affaiblissement ou même une perforation de la racine. Cela réduit le pronostic de la dent, et l’extraction peut être indiquée⁶.

Comme la navigation basée sur des modèles (statique) est déjà utilisée avec succès en implantologie orale, son application en endodontie a été décrite pour la première fois dans la littérature il y a quelques années⁷. Depuis, de nombreux rapports de cas et études ont démontré les avantages de la préparation de la cavité d’accès endodontique assistée par gabarit dans les cas de PCO ^8,9.

Le but de ce travail est de présenter la technique de préparation de cavité d’accès guidé à l’aide de l’endodontie guidée. À des fins de recherche, une évaluation du traitement (détermination de la déviation angulaire et spatiale entre la cavité d’accès prévue et réalisée) est possible après un scanner CBCT postopératoire, qui est également présenté dans cet article.

Protocole

L’approbation ou le consentement pour effectuer cette étude n’était pas requis puisque l’utilisation des données des patients n’est pas applicable. Dans cette étude, les données DICOM d’un modèle maxillaire composé de dents humaines extraites et anonymisées sont utilisées. Les dents ont été extraites pour des raisons non liées à cette étude.

1. Planification des cavités d’accès virtuelles

1. Démarrez le programme de planification numérique.
2. Faites un clic droit sur Expert pour choisir le mode avancé.
3. Cliquez avec le bouton droit sur Nouveau pour ouvrir un nouveau dossier.
4. Sélectionnez le dossier contenant les données d’image DICOM pour importer les données d’image dans le logiciel.
5. Ajustez les seuils des unités Hounsfield (HU) si nécessaire pour une visualisation optimale (vérifiez dans la petite fenêtre en bas à gauche).
6. Cliquez sur Créer un jeu de données pour terminer l’importation des données.
   REMARQUE: Ici, les données DICOM d’un modèle maxillaire composé de dents humaines extraites et anonymisées sont utilisées.
7. Choisissez le type de planification en cliquant avec le bouton gauche de la souris sur Maxilla ou Mandibule et nommez la planification.
8. Cliquez sur Modifier les segmentations pour lancer le processus de segmentation de l’image.
   REMARQUE: Une nouvelle fenêtre s’ouvre automatiquement pour le processus de segmentation.
9. Choisissez la vue axiale en cliquant avec le bouton gauche de la souris sur Axial dans la case supérieure gauche.
10. Cliquez sur Mesure de la densité pour mesurer la surface élevée de la dent radio-opaque et les états non radio-opaques environnants (air). Calculez les valeurs moyennes entre les deux densités. (Figure 1).
    NOTE: La valeur moyenne doit être calculée manuellement; Il n’y a pas d’outil intégré dans le logiciel.
11. Cliquez sur Reconstruction 3D.
12. Définissez le seuil inférieur sur la valeur moyenne déterminée (figure 2A).
13. Segmentez la dentition à l’aide de l’outil de remplissage des inondations et nommez la segmentation comme vous le souhaitez (Figure 2B).
    REMARQUE: Lorsque l’outil de remplissage d’inondation est sélectionné et actif, la zone souhaitée peut être segmentée par un clic gauche dans la vue 3D.
14. Terminez la segmentation en cliquant sur Fermer le module.
15. Ajoutez une analyse de modèle en sélectionnant Ajouter > Objet > Numérisation de modèle.
    REMARQUE: Un balayage de surface doit être généré au préalable (par exemple, en utilisant un scanner intra-oral, qui fournit les données sous forme de fichier stl).
16. Importez le fichier stl à partir du balayage numérique de surface.
17. Choisissez Aligner sur un autre objet.
18. Sélectionnez la segmentation effectuée (Figure 2C).
19. Choisissez trois points de correspondance différents pour l’enregistrement des points de repère dans la vue 3D dans les deux jeux de données, la segmentation et le balayage de surface.
    NOTE: La distribution spatiale des points facilitera l’appariement semi-automatique des données.
20. Vérifiez l’enregistrement correct dans tous les avions et terminez l’enregistrement.
    REMARQUE: Des corrections manuelles peuvent être nécessaires si des écarts entre CBCT et le balayage de surface sont apparents. Si nécessaire, cliquez avec le bouton gauche de la souris et faites glisser pour ajuster l’alignement dans l’espace, puis cliquez avec le bouton droit de la souris et faites glisser pour ajuster la déviation angulaire dans les plans affichés (Figure 3).
21. Ajoutez un implant (la fraise endodontique utilisée doit être importée au préalable dans la base de données implantaires du logiciel) pour planifier l’accès au canal radiculaire.
22. Placez la fraise dans l’angulation désirée et à la profondeur requise, et vérifiez dans tous les plans (figure 4A).
23. Ajoutez la pochette correspondante à la fraise (le système de manchon utilisé doit être ajouté à la base de données au préalable via Extras > Edit Custom Sleeve System).
    REMARQUE : Le manchon ne doit pas être en contact avec la couronne de la dent. Si le manchon est en contact, une fraise plus longue doit être choisie pour fournir un espace entre le manchon et la structure de la dent (Figure 4B).
24. Sélectionnez Objet > Ajouter > Guide chirurgical pour concevoir le gabarit selon vos préférences (Figure 5A).
25. Exportez le modèle en tant que fichier stl et fabriquez-le avec une imprimante 3D (Figure 5B, fichier supplémentaire 1).
    REMARQUE: Après avoir terminé l’impression 3D, retravaillez le modèle conformément aux instructions du fabricant pour l’imprimante et le matériel d’impression utilisé. Le retrait précis du matériau de support est crucial pour l’ajustement du gabarit sur l’arcade dentaire, et donc aussi pour la précision de la préparation de la cavité d’accès.

2. Préparation de la cavité d’accès

1. Vérifiez l’ajustement du gabarit sur la dentition (Figure 5C).
   REMARQUE: Des fenêtres d’inspection peuvent être ajoutées pendant le processus de conception pour améliorer le contrôle visuel de l’ajustement et du siège.
2. Vérifiez l’ajustement de la manche dans le modèle.
3. Marquez l’émail sur le site de la cavité d’accès. Un colorant (p. ex. détecteur de caries) peut être utilisé à l’extrémité de la fraise (figure 6A, B).
4. Retirez l’émail au site de la cavité d’accès sans utiliser le gabarit ou la fraise endodontique. Utilisez plutôt une fraise de diamant jusqu’à ce que la dentine soit exposée (figure 6C).
5. Placez le manchon contenant le gabarit sur l’arcade dentaire.
6. Insérez la fraise dans la pièce à main qui a été utilisée pour la planification.
7. Effectuez la préparation de la cavité d’accès à l’aide du guidage du gabarit (Figure 6D).
   REMARQUE: La cavité d’accès doit être préparée par intermittence. La perceuse et la cavité doivent être nettoyées des débris pour contrer la production de chaleur. Les fichiers manuels peuvent être utilisés pour vérifier si l’orifice du canal radiculaire peut être entré avant que la position apicale ne soit atteinte. La position apicale sera définie par l’arrêt de la fraise. Les fichiers manuels peuvent être utilisés pour rechercher ou entrer dans l’orifice du canal. Une fois l’orifice du canal localisé, un traitement de canal conventionnel à l’aide de limes manuelles et / ou d’instruments rotatifs peut être effectué.

3. Évaluation du traitement

1. Utilisez les paramètres CBCT préopératoires pour créer des données d’image postopératoires.
2. Commencez une nouvelle planification de cas.
3. Importez les données d’image analogiques à la planification préopératoire.
4. Cliquez sur Modifier les segmentations.
5. Définissez le seuil inférieur sur la valeur moyenne déterminée, qui a été calculée pour les données préopératoires.
6. Utilisez l’outil Flood Fill pour segmenter la dentition.
7. Terminez la segmentation en cliquant sur Fermer le module.
8. Ouvrez la planification préopératoire.
9. Sélectionnez Planifier > l’évaluation du traitement.
10. Sélectionnez Postoperative Volume Dataset (Jeu de données sur les volumes postopératoires ) (Figure 7A).
11. Chargez le jeu de données postopératoire correct et choisissez la segmentation générée.
12. Alignez les données CBCT pré- et postopératoires en choisissant trois régions différentes pour l’enregistrement des points de repère.
    REMARQUE : La distribution spatiale des points facilitera l’appariement semi-automatique des données (figure 7B).
13. Vérifiez l’enregistrement correct dans tous les avions et terminez l’enregistrement.
    REMARQUE : Des corrections manuelles peuvent être nécessaires si des écarts entre CBCT et le balayage de surface sont apparents (Figure 8).
14. Placez la fraise endodontique virtuelle dans le sens de la préparation de la cavité d’accès effectuée et vérifiez dans tous les plans (Figure 9).
    NOTE: Si le diamètre du canal calcifié est supérieur au diamètre de la fraise endodontique utilisée, un ajustement dans la direction apicale-coronale n’est pas réalisable. Ainsi, l’évaluation du traitement peut être déterminée pour la déviation angulaire et latérale seulement, et non pour la déviation apicale ou tridimensionnelle.
15. Sélectionnez Terminer, et le logiciel calculera automatiquement l’écart, affichant les résultats dans un tableau. De plus, l’écart entre la préparation planifiée et effectuée de la cavité d’accès peut être visualisé dans une vue rendue en 3D.

Résultats

La figure 10A montre la vue occlusale d’une cavité d’accès endodontique préparée dans une première molaire maxillaire après préparation de la cavité d’accès assistée par gabarit du canal mésio-buccal. La figure 10B montre l’insertion de trois fichiers manuels endodontiques pour confirmer la détection réussie du canal radiculaire après la préparation des cavités d’accès palatines et disto-buccales. Après avoir comparé les données CBC...

Discussion

L’introduction de préparations de cavité d’accès assistées par gabarit en endodontie a apporté d’immenses progrès au traitement endodontique non chirurgical des dents avec PCO. La préparation conventionnelle de la cavité d’accès peut prendre beaucoup de temps⁵ et est sujette à l’erreur dans les cas de BCP sévère. Les études in vitro et les rapports de cas cliniques démontrent la faisabilité de l’approche endodontique guidée, générant des résultats satisfaisa...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Accuitomo 170	Morita Manufacturing	NA	CBCT machine
coDiagnostiX	Dental Wings Inc	Version 10.4	Planning software, which is mainly intended for implant surgery. Endodontic access cavities can be planned by adding the utlized bur to the implant database
Endoseal drill	Atec Dental GmbH	NA	Carbide bur, which is used for the guided access cavity preparation
StecoGuide Endo-Sleeve	steco-system-technik	REF M.27.28.D100L5	Sleeves, which are inserted into the fabricated template
TRIOS 3	3Shape A/S	NA	Surface scanner
P30	Straumann	NA	3D Printer
P pro Surgical Guide Clear	Straumann	NA	Light-curing resin for the additive manufacturing