ביופסיית ערמונית מונחית היתוך קוגניטיבי באמצעות הדמיית תהודה מגנטית רב-פרמטרית ואולטרסאונד טרנס-רקטלי

Summary

ביופסיה של הערמונית היא שיטת האבחון הסטנדרטית הזהב לסרטן הערמונית. ביופסיית ערמונית מונחית היתוך קוגניטיבי, המשלבת אולטרסאונד טרנס-רקטלי עם פרמטרי MRI שנמדדו מראש, משפרת את דיוק הביופסיה ומשפרת את שיעור הגילוי של סרטן ערמונית משמעותי מבחינה קלינית.

Abstract

לביופסיית ערמונית מסורתית מונחית אולטרסאונד טרנס-רקטלי (TRUS) יש רגישות וסגוליות מוגבלות, במיוחד לגילוי סרטן הערמונית בשלב מוקדם, עקב היעדר מיקוד מדויק של הנגע. פותחה שיטת ביופסיה משופרת של ערמונית מונחית היתוך קוגניטיבי כדי לשפר את מיקוד הנגעים על ידי שילוב שלושה פרמטרים של תמונות MRI רב-פרמטריות של הערמונית (mpMRI) בתמונות TRUS. מדידת mpMRI של הערמונית מבוצעת בתחילה כדי להשיג שלושה פרמטרים מרכזיים: זווית הסיבוב (α), המרחק מדופן פי הטבעת (X) והמרחק מקודקוד הערמונית (Y). פרמטרים אלה מיושמים לאחר מכן באופן קוגניטיבי בביופסיית מחט ערמונית מונחית TRUS בזמן אמת כדי לזהות נגעי מטרה. שיטת ביופסיה משופרת זו של היתוך קוגניטיבי טרנספרינאלי משפרת את דיוק האבחון, משפרת את יכולת השחזור ומפחיתה את ההסתמכות על חווית המפעיל. יישום קליני ב-423 חולים הראה שיעור גילוי של סרטן הערמונית של 73.5%, כאשר 62.9% סווגו כסרטן משמעותי מבחינה קלינית. בהשוואה לשיטות עתירות ציוד כגון ביופסיית היתוך MRI-אולטרסאונד, גישה זו חסכונית, מעשית ומתאימה היטב לאימוץ קליני רחב יותר. בנוסף, הגמישות של השיטה תומכת באינטגרציה עם טכניקות הדמיה אחרות, כגון ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT, מה שמשפר עוד יותר את שיעורי הגילוי עבור חולים עם סרטן הערמונית בסיכון גבוה.

Introduction

סרטן הערמונית הוא דאגה בריאותית עולמית גדולה, עם הערכה של 1,466,680 מקרים חדשים ו-396,792 מקרי מוות שדווחו ברחבי העולם בשנת 2022. סרטן הערמונית הוא הסרטן השני בשכיחותו והגורם החמישי המוביל למוות מסרטן בקרב גברים¹. עד שנת 2040, מספר המקרים החדשים של סרטן הערמונית צפוי לעלות ל-2.9 מיליון, כאשר מקרי המוות צפויים להגיע ל-700,000. אבחון מוקדם וטיפול סטנדרטי חיוניים לשיפור שיעורי ההישרדות בחולים עם סרטן הערמונית, וביופסיה של הערמונית נותרה תקן הזהב לאבחון מוקדם.

מאז 1968, אולטרסאונד טרנס-רקטלי (TRUS) הוא כלי חשוב להנחיית ביופסיות ערמונית. עם זאת, הרגישות והספציפיות של ביופסיות ערמונית מונחות TRUS מוגבלות ב-65-74% ו-40-57%³, בהתאמה, במיוחד בזיהוי נגעים בשלב מוקדם או בנפח קטן⁴. כדי להתגבר על מגבלות אלה, MRI רב-פרמטרי (mpMRI) התגלה כטכניקת הדמיה מעולה, המספקת הערכות מפורטות יותר של רקמת הערמונית ולוקליזציה משופרת של סרטן הערמונית בעל משמעות קלינית. בהשוואה לביופסיה מונחית TRUS מסורתית, mpMRI יכול לזהות בצורה מדויקת יותר נגעים חשודים בתוך הערמונית ולשפר את הדיוק של ביופסיות ממוקדות ^5,6.

פותחו מספר טכניקות ביופסיה של הערמונית מונחית MRI, הממנפות את יכולות האבחון המשופרות של mpMRI של הערמונית. טכניקות אלו כוללות ביופסיית ערמונית ממוקדת MRI, ביופסיית ערמונית היתוך אולטרסאונד טרנס-רקטלי MRI וביופסיית ערמונית מונחית היתוך קוגניטיבי ^7,8. ביופסיית ערמונית ממוקדת MRI מבוצעת ישירות בתוך סורק ה-MRI, ומאפשרת הנחיית תמונה בזמן אמת במהלך הביופסיה. טכניקה זו מציעה לוקליזציה מצוינת של נגעים; עם זאת, זה יקר וגוזל זמן בשל דרישות ההדמיה והפרוצדורות הממושכות. ביופסיית ערמונית היתוך אולטרסאונד טרנס-רקטלי MRI משלבת תמונות MRI ותמונות TRUS בזמן אמת באמצעות תוכנה מיוחדת, מה שהופך אותה למורכבת ויקרה.

לעומת זאת, ביופסיית ערמונית מונחית היתוך קוגניטיבי מערבת קלינאים המשננים את מיקומי הנגעים מתמונות MR ומשלבים מנטלית מידע זה עם TRUS בזמן אמת במהלך הביופסיה. טכניקה זו אינה דורשת ציוד נוסף, מה שהופך אותה לפשוטה, חסכונית ומתאימה מאוד לאימוץ קליני. עם זאת, ביופסיית ערמונית מונחית היתוך קוגניטיבי תלויה מאוד בניסיון של המטפל, ותהליך לוקליזציה של הנגע מסתמך לחלוטין על זיכרון ושיפוט, מה שמביא להפחתת יכולת השחזור ומגביל את היישום הרחב יותר שלו. כדי להתמודד עם אתגרים אלה, פותחה שיטת ביופסיה משופרת של היתוך קוגניטיבי טרנספרינאלי על ידי שילוב שלושה פרמטרים מרכזיים מתמונות mpMR של הערמונית עם TRUS. שיטה זו ניתנת לשחזור רב, קלה לביצוע ומתאימה היטב ליישום קליני נרחב, ומציעה תמיכה משמעותית לאבחון מדויק של סרטן הערמונית. מאמר זה מפרט את הפרוטוקול והתועלת הקלינית של גישה סטנדרטית זו, ומדגיש את הפוטנציאל שלה לשפר את גילוי סרטן הערמונית בפרקטיקה השגרתית.

Protocol

מחקר זה בהשתתפות משתתפים אנושיים נערך בהתאם לעקרונות שהותוו בהצהרת הלסינקי. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המשתתפים לפני הכללתם במחקר. קריטריוני ההכללה וההחרגה הוגדרו בקפידה כדי להבטיח את בטיחות המשתתפים ואת התאמת ההליך.

1. בחירת המטופל

1. הגדר את קריטריוני ההכללה הבאים לבחירת המטופל: אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA) > 10 ננוגרם/מ"ל; נוכחות של גוש ערמונית חשוד שזוהה על ידי בדיקה רקטלית דיגיטלית (DRE), ללא קשר לרמת ה-PSA; נגעים חשודים שזוהו באמצעות אולטרסאונד טרנס-רקטלי (TRUS), MRI או PSMA PET/CT, ללא קשר לרמת ה-PSA; רמות PSA בין 4 ל-10 ננוגרם/מ"ל בליווי f/tPSA <-0.16, ו/או צפיפות PSA (PSAD) >-0.15 ננוגרם/מ"ל², ו/או מהירות PSA (PSAV) >-0.75 ננוגרם/מ"ל בשנה; תוצאות חריגות מבדיקות אחרות הקשורות לערמונית, כגון אינדקס בריאות ערמונית מוגבר (PHI) או תוצאות חיוביות של אנטיגן סרטן הערמונית בשתן 3 (PCA3).
2. לא לכלול משתתפים במחקר על סמך הקריטריונים הבאים: זיהום חריף או חום במהלך תקופת המחקר; משבר יתר לחץ דם; אי ספיקת לב מפוצה; הפרעות דימום קשות; מחלות נלוות לא מבוקרות או לא יציבות כגון יתר לחץ דם או סוכרת; מצבים אנאליים או רקטליים חמורים, כולל טחורים פנימיים/חיצוניים מתקדמים או פתולוגיה רקטלית/אנאלית משמעותית; מצב דיכוי חיסוני חמור; הפרעות פסיכולוגיות חמורות או משתתפים שאינם מוכנים או אינם מסוגלים לשתף פעולה עם ההליך.

2. קביעת הקואורדינטות התלת מימדיות של הנגע ב-mpMRI

1. סקור ביסודיות את מפות ההדמיה המשוקללת T2 (T2WI, איור 1A), הדמיה משוקללת דיפוזיה (DWI, איור 1B) ומקדם דיפוזיה לכאורה (ADC, איור 1C) של סריקות MRI רב-פרמטריות (mpMRI) כדי לזהות את נגעי הערמונית.
   הערה: ייתכן שיהיה צורך בהתייעצות עם רדיולוג כדי לאשר את מיקום הנגע לפני הביופסיה.
2. השתמש בנקודה במרחק של כ-7 מ"מ מדופן פי הטבעת הקדמית כקודקוד. צייר קו אחד דרך קו האמצע של הגוף, אותו ניתן לקבוע על ידי סימפיזה של הערווה או השופכה הבולבוסית. צייר קו נוסף דרך מרכז הנגע. הזווית בין שני הקווים האלה היא התזוזה הזוויתית, שנרשמת כ-α (איור 2A).
   הערה: α זווית זו משמשת כדי לקבוע עד כמה מסתובב בדיקת האולטרסאונד כדי ליישר קו עם הנגע במהלך הביופסיה.
3. מדדו את המרחק ממרכז הנגע למשטח הסרוזלי של פי הטבעת ברצף T2WI ורשמו אותו כ-X (איור 2A).
   הערה: מרחק X משמש להנחיית נקודת החדרת המחט במהלך הביופסיה ולקבוע את המיקום שבו מוחדרת מחט הביופסיה ביחס לפי הטבעת.
4. מדידת המרחק מקודקוד הערמונית (Y) צור מישור העובר הן דרך מרכז קודקוד זווית α והן דרך מרכז הנגע באמצעות מציג DICOM עם MPR (שחזור רב-מישורי) או פונקציית פרוסה אחרת. מדדו את המרחק מהנגע לקודקוד הערמונית במישור זה ורשמו אותו כ-Y (איור 2B).
   הערה: המרחק Y הוא קריטי לקביעת עומק חדירת המחט; זה מתאים לעומק שמחט הביופסיה צריכה להגיע אליו במהלך הביופסיה.

3. הכנת מטופל והדמיה

1. הנח את המטופל בתנוחת ליטוטומיה. מקם את הישבן בקצה המרכזי המדויק של שולחן הבדיקה. שתי הרגליים נתמכות באופן סימטרי במשענות הרגליים.
2. משוך את שק האשכים כלפי מעלה וחשוף את אזור הפרינאום במלואו.
3. יש לחטא את אזור הפרינאום עם פובידון-יוד (יודופור) ולעטוף את האזור, ולהשאיר את האתר הפרוצדורלי נגיש.
4. הזרקה תת עורית של 1% לידוקאין להרדמה מקומית בהקרנת המישור הרוחבי הגדול ביותר של הערמונית על עור הפרינאום.
5. הכנס בעדינות את בדיקת האולטרסאונד הטרנס-רקטלי הדו-כנפי (TRUS) לתוך פי הטבעת. מקם את הגשושית בזווית של 45° כלפי מעלה ביחס לפי הטבעת.
   הערה: נקודת החדרת ההרדמה היא בדרך כלל 1.5 ס"מ מפי הטבעת (איור 3).
6. הזריק 1% לידוקאין לשריר levator ani, קפסולת הערמונית וקודקוד הערמונית באמצעות הנחיית אולטרסאונד במישור הסגיטלי כדי להבטיח הרדמה נאותה במהלך הביופסיה.

4. TRUS ואיחוי קוגניטיבי

1. יישר את בדיקת האולטרסאונד עם קו האמצע על ידי איתור מישור בתמונת האולטרסאונד הרוחבית התואם באופן הדוק את מיקום הנגע מהתמונה הרוחבית T2WI ב-mpMRI. לאחר הזיהוי, החזק את הגשושית יציבה והקפיא את תמונת האולטרסאונד ברמת חתך זו.
   הערה: ודא שהמישור הסגיטלי של בדיקת האולטרסאונד מיושר עם קו האמצע של הגוף. במיקום הליתוטומיה הסטנדרטי, המישור הסגיטלי של הגשושית ממוקם בדרך כלל ישירות מעל.
2. הקפיאו את התמונה והשתמשו במרכז הגשושית כקודקוד כדי למדוד את זווית α באולטרסאונד. יישר קצה אחד של זווית α עם הקו המנחה המרכזי בתמונת האולטרסאונד הרוחבית (איור 4A).
   הערה: מיקום הקצה השני של זווית α, התואם את מיקום הנגע בתמונת האולטרסאונד.
3. שחרר את התמונה וסובב את הגשושית עד שהקו המנחה המרכזי של תמונת האולטרסאונד הרוחבית יתיישר עם מיקום הנגע שזוהה ב-MRI. החזק את הגשושית יציבה ללא סיבוב נוסף לאחר השגת הסיבוב לזווית α.
4. מקם את בדיקת האולטרסאונד במישור הנגע על ידי קידום הגשושית אופקית לאורך פי הטבעת עד שבדיקת האולטרסאונד של המערך הליניארי תציג את תמונת הערמונית, לאחר סיבוב הגשושית לזווית α הנכונה.
   הערה: התמונה הנוכחית המוצגת תואמת את מישור הנגע כפי שנקבע על ידי מדידות ה-MRI הקודמות (איור 4B).
5. מדוד את המרחק ממשטח הסרוזל הרקטלי למיקום המתאים לערך ה-X שנמדד בעבר ב-MRI, ומאשר את נקודת ההחדרה של מחט הביופסיה.
6. מדוד את המרחק מקודקוד הערמונית למיקום המתאים לערך ה-Y שנמדד בעבר ב-MRI בכיוון המקביל לרקטום, תוך הבטחת העומק הנכון להחדרת מחט הביופסיה (איור 4B).
   הערה: מדידות X ו-Y אלו מאשרות שהגשושית מיושרת כהלכה עם הנגע בתמונת האולטרסאונד, מה שמאפשר מיקוד מדויק במהלך הביופסיה.

5. ביופסיה ממוקדת

1. הכנס את מחט הביופסיה לאורך קו מנחה המחט המתאים למרחק מפי הטבעת (נמדד כ-X בתמונת האולטרסאונד) בהנחיית אולטרסאונד במישור סגיטלי באמצעות בדיקת המערך הליניארי.
2. התאם את עומק המחט בהתאם לערך ה-Y שנמדד בעבר, המייצג את המרחק מקודקוד הערמונית. בצע 2-3 ליבות ביופסיה ממוקדות באזור הנגע לאחר הגעה לעומק הנכון (איור 4B).
3. חזור על השלבים לעיל עבור כל נגע מטרה אם זוהו נגעים מרובים.
   הערה: חיוני לשמור על יציבות בדיקת האולטרסאונד, ויש ליישם את קואורדינטות ה-X וה-Y במדויק עבור כל אתר ביופסיה לאורך כל ההליך. כדי להבטיח דיוק ולהפחית את תנועת הידיים, מומלץ להשתמש בזרוע תמיכה בבדיקת אולטרסאונד לסיוע.

6. ביופסיה שיטתית

1. קח ליבת ביופסיה אחת מהקודקוד, קו האמצע והבסיס הן באזור ההיקפי והן באזור המרכזי של האונה השמאלית של הערמונית.
2. התאם את מיקום הגשושית וקח ליבה אחת כל אחד מהקודקוד, קו האמצע והבסיס בשני האזורים; לאחר מכן, חזור על התהליך באונה הימנית של הערמונית.
   הערה: מומלץ לאסוף בסך הכל 12 ליבות במהלך הביופסיה השיטתית.

7. השלמה

1. הסר בעדינות את בדיקת TRUS מפי הטבעת כדי למנוע אי נוחות לאחר ביופסיה.
2. נקו את אזורי הפרינאום והחלחולת עם מגבונים סטריליים כדי להסיר שאריות ג'ל או דם.
3. הנח כל ליבת ביופסיה במיכלים מסומנים מראש עם חומרים משמרים מתאימים. סמן כל מיכל עם המידע של המטופל ואתר הביופסיה.
4. העבר את המיכלים המסומנים עם ליבות ביופסיה למעבדה לפתולוגיה לניתוח היסטופתולוגי.

תוצאות

במקרה זה, ביופסיית הערמונית מונחית היתוך קוגניטיבי זיהתה במדויק נגע סרטן ערמונית משמעותי מבחינה קלינית. נגע זה צוין על ידי MRI בקודקוד השמאלי של הערמונית בקוטר מקסימלי של כ-6 מ"מ וציון PI-RADS של 4, מה שמצביע על סבירות גבוהה לסרטן ערמונית משמעותי מבחינה קלינית.

ה...

Discussion

ביופסיה מונחית MRI (MRI-GB) היא אבן פינה של ביופסיה ממוקדת של הערמונית וכוללת ביופסיה ממוקדת MRI (MRI-TB), ביופסיית היתוך אולטרסאונד טרנס-רקטלי (FUS-TB) וביופסיית היתוך קוגניטיבי (COG-TB). MRI-TB משיג דיוק אבחנתי גבוה באמצעות הדמיית MRI בזמן אמת, עם שיעור גילוי סרטן כולל של 80% ושיעור גילוי סרט?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
5% Povidone-Iodine Solution	Chengdu Yong'an Pharmaceutical Co., Ltd.	H51022885	For disinfection of the surgical area
10% Neutral Buffered Formalin Fixative	Guangzhou Vigrass Biotechnology Co., Ltd.	24010506	For fixing biopsy tissue
AccuCARE Transperineal Solutions	CIVCO Medical Instruments Co., Inc	620-119	For supporting the probe
Injection syringe (20 mL)	Shandong weigao group medical polymer Co., LTD	20211001	For local anesthesia
Lidocaine	Hubei Tiansheng Pharmaceutical Co., Ltd.	H42021839	Diluted with saline to 1% for local anesthesia
MRI 3.0T	Philips	Ingenia	For prostate examination
RadiAnt DICOM Viewer	Medixant	V2024.1	For reading prostate MRI, outlining lesions, measuring distances, and angles
Single-use Biopsy Needle MC1820	Bard Peripheral Vascular, Inc.	REHU3231	For needle biopsy sampling
Single-use Sterile Needle 0.7 x 80 TWLB	Zhejiang Kangdeli Medical Devices Co., Ltd.	C20230923	For local anesthesia
Sodium chloride injection	Southwest pharmaceutical Co., LTD	H50021610	For diluting lidocaine
Ultrasound	BK Medical	bk3000-01	For guiding prostate biopsy