גישת מיקום תלת מימדית עם כריתת סגמנט לפרוסקופית מונחית חוט משי לגידול בכבד

Summary

השימוש בשחזור תלת מימד וסימולציות וירטואליות בתכנון טרום ניתוחי לכריתת כבד מייצג התקדמות משמעותית באונקולוגיה כירורגית. טכניקת 3D-LAST (גישת מיקום תלת מימדית עם חוט המשי) של הצוות שלנו מאפשרת הסרת גידול בטוחה, יעילה ומדויקת עם ניווט מעשי תוך ניתוחי ומבטיחה אימוץ רפואי רחב.

Abstract

בעת ביצוע כריתת כבד לטיפול בגידולי כבד, יש חשיבות עליונה לקביעה מדויקת של שולי הכריתה והבטחת הלימות פרנכימת הכבד הנותרת. נכון לעכשיו, אולטרסאונד תוך ניתוחי וניווט פלואורסצנטי ירוק אינדוציאנין הן שיטות המשמשות לעתים קרובות. עם זאת, אילוצים טכניים מסוימים מונעים את יישומם הנרחב. פיתחנו את טכניקת 3D-LAST לכריתת גידול בכבד מדויקת. טכניקה זו עושה שימוש בעיבוד ממוחשב כדי לחלץ תכונות מסריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) וליצור תמונות נפחיות, תוך יצירת הדמיות תלת מימדיות (תלת מימד). זה מספק משאב רב ערך לקבלת החלטות קליניות, מכיוון שהוא יכול להציג בצורה חיה מבנים אנטומיים פנימיים מורכבים בצורה אינטואיטיבית וסטריאוסקופית. במחקר זה, בוצע מיקום תלת מימד לפני הניתוח בחולים עם גידול בודד בכבד כדי לזהות ציוני דרך אנטומיים ולחשב את טווח הכריתה. במהלך ההליך הכירורגי נקבעו קווי שוליים של אורכים שחושבו על ידי תוכנת תלת מימד לפני הניתוח, ונעשה שימוש בחוט משי לסימון הקצוות. גישה זו מציעה דרך חסכונית בזמן ומדויקת לקבוע את מישור החיתוך האופטימלי. מטרת מאמר זה היא להדגים את הכדאיות של יישום 3D-LAST בכריתת סגמנט לפרוסקופית לגידולי כבד. תוצאות המחקר מצביעות על כך ש-3D-LAST היא שיטה חדשה בטוחה, יעילה ומעשית לניווט בכבד תוך ניתוחי, ויש לה פוטנציאל גדול לקידום רחב היקף.

Introduction

כריתת הכבד נותרה אבן פינה לגידולי כבד. במהלך העשורים האחרונים, גישות כירורגיות התפתחו מכריתות לא סדירות לכריתות אנטומיות מדויקות, המונעות על ידי התקדמות בטכנולוגיות מסייעות כגון אולטרסאונד תוך ניתוחי (IOUS) והדמיה פלואורסצנטית אינדוציאנין ירוקה (ICG) ^1,2. למרות חידושים אלה, השגת שולי כריתה אופטימליים תוך שמירה על נפח כבד תפקודי מספיק נותרה אתגר קריטי. המטרה הכוללת של טכניקת 3D-LAST המוצעת שלנו (גישת מיקום תלת מימדית עם חוט משי) היא לספק שיטת ניווט תוך ניתוחית מדויקת, חסכונית ונגישה אוניברסלית לכריתת גידול בכבד, תוך מזעור ההסתמכות על ציוד מיוחד תוך שיפור הדיוק המרחבי.

הרציונל לפיתוח 3D-LAST נובע מהמגבלות של הטכניקות הנוכחיות. IOUS, למרות שהוא בעל ערך למיקום גידול בזמן אמת, דורש סונוגרפים מיומנים לפירוש תמונה ונאבק בהדמיה מרחבית דו-ממדית (2D), לעתים קרובות מאריך את זמן הניתוח ^3,4. ניווט פלואורסצנטי ICG, למרות שהוא יעיל לגידולים שטחיים, מוגבל על ידי עומק חדירת הרקמות המוגבל שלו (5-10 מ"מ), מה שהופך אותו ללא אמין עבור נגעים עמוקים יותר ^5,6. שתי השיטות תלויות בחומרה יקרה ומיוחדת, מה שמגביל את אימוצן בסביבות מוגבלות במשאבים.

היתרונות של 3D-LAST על פני הטכניקות הקיימות הם רבי פנים. הדמיה תלת מימדית, הנגזרת משחזורי טומוגרפיה ממוחשבת (CT) לפני הניתוח, מתגברת על העמימות המרחבית של הדמיה דו-ממדית על ידי מתן הנחיה אנטומית סטריאוסקופית. בניגוד ל-ICG, שחסר רזולוציית עומק, 3D-LAST מאפשר תכנון כריתה נפחי מדויק, ומפחית את הסיכון לשוליים חיוביים או אובדן פרנכימלי מוגזם. יתר על כן, השימוש בחוט משי לסימון תוך ניתוחי מבטל את הצורך במכשירי הדמיה בזמן אמת, מייעל את זרימת העבודה ומפחית עלויות.

3D-LAST מתאים במיוחד למרכזים חסרי תשתית הדמיה מתקדמת או מומחיות בניווט תוך ניתוחי מורכב. זה אידיאלי עבור כריתת גידול בודד שבה ניתן לזהות ציוני דרך אנטומיים ב-CT לפני הניתוח ושם יש עדיפות למזעור המורכבות הפרוצדורלית. על ידי התייחסות למגבלות השיטות הנוכחיות ומינוף טכנולוגיות תלת מימד מאומתות, 3D-LAST מייצג התקדמות פרגמטית בהשגת ניתוח כבד מדויק עם יכולת הסתגלות קלינית רחבה.

הצגת מקרה:
גבר בן 59 עם אי נוחות בבטן העליונה אובחן עם גידול בכבד בגודל 2.7 ס"מ על 1.6 ס"מ בכבד ימין. המטופל אובחן בעבר עם אדנוקרצינומה בקיבה ועבר כריתת קיבה רדיקלית לסרטן הקיבה, ולאחר מכן כימותרפיה שגרתית. לא נמצאה גרורות חוץ-כבדיות בסריקת CT משופרת ניגודיות לפני הניתוח. CA19-9, CA15-3, CA72-4, AFP ו-CEA היו תקינים.

Protocol

המחקר אושר על ידי ועדת הביקורת של בית החולים מערב סין באוניברסיטת סצ'ואן. הסכמה מדעת התקבלה מהמטופל לפני הניתוח.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. השג סריקות CT ברזולוציה גבוהה של כבד המטופל בפורמט DICOM (איור 1A).
2. הפעל את תוכנת Mimics, צור פרויקט חדש וייבא את קובצי DICOM כדי להבטיח שכל נתוני התמונה נטענים כהלכה לצורך שחזור וניתוח תלת-ממדיים.
3. לשחזר את המבנה התלת מימדי של הכבד, כלי הדם והגידול. סמנו את הכבד בוורוד, את וריד השער בכחול, את העורק באדום, את וריד הכבד ואת הווריד הנבוב התחתון בכחול, ואת הגידול בצהוב (איור 1B).
4. הניחו שלושה מקלות וירטואליים קטנים על מודל הכבד התלת-ממדי, והשיגו ארבע נקודות מפתח (S1, S2, S3, S4) על פני השטח של הכבד (איור 2A-B).
   1. מקלות וירטואליים אלה משמשים כציוני דרך דיגיטליים, המנחים את המנתח בקביעת המיקום והכיוון המדויקים של החיתוך המיועד. הנח את סימון המקל הווירטואלי של נקודת הכריתה במרחק של 1 ס"מ משולי הגידול ונקודת האמצע של קצה הכבד בתחתית כיס המרה.
      הערה: על ידי סימון נקודות מפתח אלה, מנתחים יכולים להבטיח שהם נשארים ממוקדים באזור היעד במהלך הניתוח, ולמזער את הסיכון לנזק מיותר לרקמות.
5. חברו את ארבע נקודות המפתח עם קווים על פני השטח של הכבד ומדדו את אורכם (S1-S2 = 9.8 ס"מ, S1-S3 = 7.2 ס"מ, S2-S3 = 10.4 ס"מ, S4-S2 = 8.2 ס"מ, S4-S3 = 6.5 ס"מ) כפי שמוצג באיור 2C-D. קווים אלה מייצגים את נתיב הכריתה המוצע, ומנחים את המנתח בהדמיית הצורה וקווי המתאר של הכבד לאחר הכריתה.
   1. מדוד את אורכו של כל קו בקפידה כדי להבטיח דיוק ועקביות. מדידה זו חיונית מכיוון שהיא מאפשרת למנתחים להכין חוטי משי באותו אורך בדיוק, שישמשו תוך כדי ניתוח להנחיית חתך הכבד.

2. הליך ניתוחי

1. מקמו את המטופל בשכיבה, כשרגליו מפושקות ונוטות ימינה (איור 3A). מתן הרדמה כללית סטנדרטית, כולל אינטובציה של קנה הנשימה והנשמה מבוקרת.
2. יש לחטא את העור עם קרצוף על בסיס יוד 0.5% פי 3 על אזור החיבור בין הפטמות, סימפיזיס פוביס, קווי אמצע בית השחי הימני והקווים האמצעיים השמאליים.
3. סדרו את הצוות הכירורגי עם המנתח מימין והעוזר משמאל. מקם את המצלמה במרכז בין אתרי הטרוקר, כאשר מחזיק המצלמה עומד גם הוא באמצע.
4. בצע חתך של 12 מ"מ מתחת לטבור כחור הלפרוסקופי (H1), חתך אחד של 12 מ"מ ואחד מעוקל של 5 מ"מ (H2 ו-H3) בתור חורי ההפעלה העיקריים, אחד אחר 12 מ"מ ואחד של 5 מ"מ (H4 ו-H5) בתור חורי העזר (איור 3B).
5. הכנס חמישה טרוקרים (12 מ"מ, 12 מ"מ, 12 מ"מ, 5 מ"מ ו-5 מ"מ) לחתכים כפי שמתואר באיור 3B. הפעל את מערכת הפנאומופריטונאום והזריק 100% גז פחמן דו חמצני דרך הטרוקר כדי לשמור על הפנאומופריטונאום בלחץ של כ-12 מ"מ כספית.
6. ערכו בדיקה גישושית של חלל הבטן, החל מהאפיגסטריום השמאלי ונעים ימינה עד להיפוגסטריום, כדי לזהות נוכחות של מיימת, שחמת וגרורות.
7. שחרר הידבקויות בטן, נתק את הרצועה העגולה של הכבד, שחרר את רצועת הכבד הימנית וההידבקויות, וחשוף באופן מלא את קטע הכבד V באמצעות סכין אולטרסאונד.
8. השתמש בסכין אולטרסאונד כדי לנתח את משולש כיס המרה, לחשוף את צינור כיס המרה והעורק. לאחר מכן, קשרו את המבנים הללו עם קליפסים קטנים של נעילת המו לפני כריתת כיס המרה.
9. הכן שלושה חוטי משי באורכים של S1-S2 = 9.8 ס"מ, S1-S3 = 7.2 ס"מ ו- S2-S3 = 10.4 ס"מ בהתאמה. נקודה S4 ממוקמת בצוואר כיס המרה, לכן אל תכינו חוטי משי עבור S4-S2 = 8.2 ס"מ ו- S4-S3 = 6.5 ס"מ.
10. הנח את שלושת חוטי המשי במיקום האנטומי על פני הכבד, המתאים לנתיב הכריתה המתוכנן לפני הניתוח, כפי שמוצג באיור 4. על ידי שימוש בחוטי משי כמדריך פיזי, מנתחים יכולים לדמיין ולעקוב אחר נתיב הכריתה המתוכנן בדיוק רב יותר במהלך הניתוח.
    הערה: שלב זה מגשר על הפער בין התכנון הווירטואלי לבין ההליך הכירורגי בפועל.
11. השתמשו בסכין חשמלית כדי לצרוב את הכבד על ידי חיתוך סמנים לאורך חוט המשי על פני השטח של הכבד (איור 4D), ותפרו גומייה על הכבד למתיחה (איור 5A).
12. השתמש בסכין אולטראסונית כדי להעביר את פרנכימת הכבד לאורך קווי הסמן. חתכו כלי דם שנתקלים בהם על ידי גזירה ביתית, השתמשו בשואב כדי לשאוב את הדם, והשתמשו במלקחיים דו-קוטביים כדי לעצור את הדימום (איור 5B).
13. הניחו את הדגימה בשקית ובצעו חתך של 4 ס"מ באזמל בבטן העליונה כדי להסיר את הדגימה. ודא שאין דימום פעיל בחלל הבטן, הנח חומרים המוסטטיים על משטח חתך הכבד וצינור ניקוז אחד היוצא מהבטן התחתונה הימנית.
14. הסר את חתכי הטרוקר והתפרים על ידי 3-0 תפרים נספגים שכבה אחר שכבה. בדוק את הדגימה כדי לאמת את תקינות קפסולת הגידול ולמדוד את גודל הגידול (איור 5C-D).

3. ניהול לאחר כריתת הכבד

1. להעביר את המטופל למחלקה לאחר התאוששות מוצלחת מההרדמה ולצפות בסימנים החיוניים של המטופל באמצעות ניטור לב רציף במהלך תקופת ההחלמה הראשונית של 24 שעות לאחר הניתוח.
2. יישם טיפול אנטי-מיקרוביאלי מונע על ידי עירוי תוך ורידי לאורך היום^{הראשון שלאחר} הניתוח כדי להפחית סיבוכים ספטיים פוטנציאליים.
3. הסר את צנתור השתן 24 שעות לאחר ההליך. בצע סריקת טומוגרפיה ממוחשבת רגילה 72 שעות לאחר הניתוח (איור 6). פינוי נקזים כירורגיים 4 ימים לאחר הניתוח ללא מיימת מסיבית ודליפת מרה.

תוצאות

זמן הניתוח הכולל היה 150 דקות, עם איבוד דם של 50 מ"ל שלא דרש עירוי דם. נפח השתן תוך הניתוחי היה 500 מ"ל, ונפח העירוי תוך הניתוחי היה 800 מ"ל. ביום הראשון לאחר הניתוח, תוצאות בדיקת הדם הראו עלייה קלה ברמות הטרנסאמינאז. סריקת CT של הבטן הראתה כריתה מלאה של גידול הכבד וללא מיימת מ?...

Discussion

עם התפתחות הטכנולוגיה וצבירת הניסיון, כריתת כבד לפרוסקופית הפכה נפוצה יותר ויותר, והאינדיקציות שלה נרחבות כמעט כמו אלו של ניתוח פתוח. בהשוואה ללפרוטומיה, לכריתת כבד לפרוסקופית יש יתרונות רבים, כגון פחות כאב, פחות סיבוכים סביב הניתוח והחלמה מהירה יותר ^7,8,9<...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
BiClamp LAP	ERBE Company	No.20195-132
Laparoscopic system	Olympus	VISERA OTV-S400
Ultrasonic knife	Johnson and Johnson MedTech	ETHICON HARMONIC