Approccio di localizzazione tridimensionale con segmentectomia laparoscopica guidata da filo di seta per tumore epatico

Riepilogo

L'utilizzo della ricostruzione 3D e delle simulazioni virtuali nella pianificazione preoperatoria per le resezioni epatiche rappresenta un progresso significativo nell'oncologia chirurgica. La tecnica 3D-LAST (approccio di localizzazione tridimensionale con il filo di seta) del nostro team consente una rimozione sicura, efficiente e precisa del tumore con una pratica navigazione intraoperatoria, promettendo un'ampia adozione medica.

Abstract

Quando si esegue l'epatectomia per il trattamento dei tumori epatici, è della massima importanza determinare con precisione il margine di resezione e garantire l'adeguatezza del parenchima epatico residuo. Attualmente, l'ecografia intraoperatoria e la navigazione a fluorescenza con verde indocianina sono metodi frequentemente utilizzati. Tuttavia, alcuni vincoli tecnici ne impediscono l'ampia applicazione. Abbiamo sviluppato la tecnica 3D-LAST per una resezione precisa del tumore al fegato. Questa tecnica utilizza la post-elaborazione al computer per estrarre le caratteristiche dalle scansioni di tomografia computerizzata (TC) e generare immagini volumetriche, creando visualizzazioni tridimensionali (3D). Ciò fornisce una risorsa preziosa per il processo decisionale clinico, in quanto può visualizzare in modo vivido strutture anatomiche interne complesse in modo intuitivo e stereoscopico. In questo studio, il posizionamento 3D preoperatorio è stato effettuato su pazienti con un singolo tumore epatico per identificare i punti di riferimento anatomici e calcolare l'intervallo di resezione. Durante la procedura chirurgica, sono state impostate linee di margine di lunghezze calcolate dal software 3D preoperatorio e il filo di seta è stato utilizzato per contrassegnare i bordi. Questo approccio offre un modo rapido e accurato per determinare il piano di taglio ottimale. L'obiettivo di questo articolo è dimostrare la fattibilità dell'applicazione di 3D-LAST nella segmentectomia laparoscopica per i tumori del fegato. I risultati della ricerca indicano che 3D-LAST è un nuovo metodo sicuro, efficace e pratico per la navigazione epatica intraoperatoria e ha un grande potenziale per la promozione su larga scala.

Introduzione

L'epatectomia rimane un trattamento fondamentale per i tumori del fegato. Negli ultimi decenni, gli approcci chirurgici si sono evoluti da resezioni irregolari a resezioni anatomiche precise, guidate dai progressi nelle tecnologie assistive come l'ecografia intraoperatoria (IOUS) e l'imaging a fluorescenza con verde indocianina (ICG) ^1,2. Nonostante queste innovazioni, ottenere margini di resezione ottimali preservando un volume epatico funzionale sufficiente rimane una sfida critica. L'obiettivo generale della nostra tecnica 3D-LAST (approccio di localizzazione tridimensionale con filo di seta) è quello di fornire un metodo di navigazione intraoperatoria preciso, economico e universalmente accessibile per la resezione del tumore epatico, riducendo al minimo la dipendenza da apparecchiature specializzate e migliorando l'accuratezza spaziale.

La logica per lo sviluppo di 3D-LAST deriva dai limiti delle tecniche attuali. L'IOUS, sebbene prezioso per la localizzazione del tumore in tempo reale, richiede ecografisti qualificati per l'interpretazione delle immagini e fatica con la visualizzazione spaziale bidimensionale (2D), spesso prolungando il tempo operatorio ^3,4. La navigazione della fluorescenza ICG, sebbene efficace per i tumori superficiali, è limitata dalla sua limitata profondità di penetrazione tissutale (5-10 mm), che la rende inaffidabile per le lesioni più profonde ^5,6. Entrambi i metodi dipendono da hardware costoso e specializzato, limitandone l'adozione in contesti con risorse limitate.

I vantaggi di 3D-LAST rispetto alle tecniche esistenti sono molteplici. La visualizzazione tridimensionale, derivata da ricostruzioni preoperatorie di tomografia computerizzata (TC), supera l'ambiguità spaziale dell'imaging 2D fornendo una guida anatomica stereoscopica. A differenza dell'ICG, che manca di risoluzione in profondità, 3D-LAST consente una pianificazione precisa della resezione volumetrica, riducendo il rischio di margini positivi o di eccessiva perdita parenchimale. Inoltre, l'uso del filo di seta per la marcatura intraoperatoria elimina la necessità di dispositivi di imaging in tempo reale, semplificando il flusso di lavoro e riducendo i costi.

3D-LAST è particolarmente adatto per i centri che non dispongono di un'infrastruttura di imaging avanzata o di competenze nella navigazione intraoperatoria complessa. È ideale per le resezioni di un singolo tumore in cui i punti di riferimento anatomici sono identificabili alla TC preoperatoria e dove è prioritaria la riduzione al minimo della complessità procedurale. Affrontando i limiti dei metodi attuali e sfruttando le tecnologie 3D convalidate, 3D-LAST rappresenta un progresso pragmatico nel raggiungimento di una chirurgia epatica di precisione con un'ampia adattabilità clinica.

Presentazione del caso:
A un uomo di 59 anni con fastidio addominale superiore è stato diagnosticato un tumore al fegato di 2,7 cm x 1,6 cm nel fegato destro. Al paziente era stato precedentemente diagnosticato un adenocarcinoma gastrico ed era stato sottoposto a gastrectomia radicale per cancro gastrico, seguita da chemioterapia di routine. Non sono state riscontrate metastasi extraepatiche alla TC con mezzo di contrasto preoperatoria. CA19-9, CA15-3, CA72-4, AFP e CEA erano normali.

Protocollo

Lo studio è stato approvato dal comitato di revisione del West China Hospital dell'Università del Sichuan. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente prima dell'intervento chirurgico.

1. Preparazione preoperatoria

1. Ottenere scansioni TC ad alta risoluzione del fegato del paziente in formato DICOM (Figura 1A).
2. Avvia il software Mimics, crea un nuovo progetto e importa i file DICOM per assicurarti che tutti i dati dell'immagine siano caricati correttamente per la ricostruzione e l'analisi 3D.
3. Ricostruisci la struttura tridimensionale del fegato, dei vasi e del tumore. Segna il fegato in rosa, la vena porta in blu, l'arteria in rosso, la vena epatica e la vena cava inferiore in blu e il tumore in giallo (Figura 1B).
4. Posiziona tre piccoli bastoncini virtuali sul modello 3D del fegato e ottieni quattro punti chiave (S1, S2, S3, S4) sulla superficie del fegato (Figura 2A-B).
   1. Questi bastoncini virtuali fungono da punti di riferimento digitali, guidando il chirurgo nel determinare la posizione e l'orientamento precisi del taglio previsto. Posizionare la marcatura virtuale del bastoncino del punto di resezione a 1 cm dal margine del tumore e dal punto medio del bordo del fegato nella parte inferiore della cistifellea.
      NOTA: Contrassegnando questi punti chiave, i chirurghi possono assicurarsi di rimanere concentrati sull'area target durante l'intervento chirurgico, riducendo al minimo il rischio di danni ai tessuti non necessari.
5. Collega i quattro punti chiave con linee sulla superficie del fegato e misura le loro lunghezze (S1-S2 = 9,8 cm, S1-S3 = 7,2 cm, S2-S3 = 10,4 cm, S4-S2 = 8,2 cm, S4-S3 = 6,5 cm) come mostrato nella Figura 2C-D. Queste linee rappresentano il percorso di resezione proposto, guidando il chirurgo nella visualizzazione della forma e del contorno del fegato dopo la resezione.
   1. Misura meticolosamente la lunghezza di ogni linea per garantire precisione e coerenza. Questa misurazione è fondamentale in quanto consente ai chirurghi di preparare fili di seta della stessa identica lunghezza, che verranno utilizzati intraoperatoriamente per guidare il taglio del fegato.

2. Procedimento operativo

1. Posizionare il paziente in posizione supina, con le gambe divaricate e inclinate a destra (Figura 3A). Somministrare l'anestesia generale standard, compresa l'intubazione tracheale e la ventilazione controllata.
2. Disinfettare la pelle con uno scrub a base di iodio allo 0,5% 3 volte sull'area di connessione tra capezzoli, sinfisi pubica, linea medioascellare destra e medioclavicolare sinistra.
3. Organizzare l'équipe chirurgica con il chirurgo a destra e l'assistente a sinistra. Posizionare la telecamera al centro tra i siti del trocar, con il supporto della telecamera al centro.
4. Praticare un'incisione di 12 mm sotto l'ombelico come foro laparoscopico (H1), un'incisione curva da 12 mm e una da 5 mm (H2 e H3) come fori operatori principali, un'altra da 12 mm e una da 5 mm (H4 e H5) come fori operatori ausiliari (Figura 3B).
5. Inserire cinque trocar (12 mm, 12 mm, 12 mm, 5 mm e 5 mm) nelle incisioni come illustrato nella Figura 3B. Accendere il sistema pneumoperitoneo e iniettare il 100% di anidride carbonica attraverso il trocar per mantenere il pneumoperitoneo a una pressione di circa 12 mmHg.
6. Condurre un esame esplorativo della cavità addominale, partendo dall'epigastrio sinistro e scendendo verso destra fino all'ipogastrio, per rilevare l'eventuale presenza di ascite, cirrosi e metastasi.
7. Libera le aderenze addominali, stacca il legamento rotondo del fegato, libera il legamento epatico destro e le aderenze ed espone completamente il segmento V del fegato utilizzando un coltello ad ultrasuoni.
8. Usa un coltello a ultrasuoni per sezionare il triangolo della cistifellea, rivelando il dotto e l'arteria della cistifellea. Successivamente, legare queste strutture con piccole clip di blocco dell'emo prima di asportare la cistifellea.
9. Prepara tre fili di seta con lunghezze rispettivamente di S1-S2 = 9,8 cm, S1-S3 = 7,2 cm e S2-S3 = 10,4 cm. Il punto S4 si trova sul collo della cistifellea, quindi non preparare fili di seta per S4-S2 = 8,2 cm e S4-S3 = 6,5 cm.
10. Posizionare i tre fili di seta in posizione anatomica sulla superficie del fegato, corrispondente al percorso di resezione pianificato prima dell'intervento, come mostrato nella Figura 4. Utilizzando i fili di seta come guida fisica, i chirurghi possono visualizzare e seguire il percorso di resezione pianificato con maggiore precisione durante l'intervento chirurgico.
    NOTA: Questo passaggio colma il divario tra la pianificazione virtuale e la procedura chirurgica vera e propria.
11. Usa un coltello elettrico per cauterizzare il fegato tagliando dei pennarelli lungo il filo di seta sulla superficie del fegato (Figura 4D) e cuci un elastico sul fegato per la trazione (Figura 5A).
12. Usa un coltello a ultrasuoni per sezionare il parenchima epatico lungo le linee del marcatore. Tagliare i vasi che si incontrano con l'home-o-lock clipping, utilizzare un aspiratore per aspirare il sangue e utilizzare una pinza bipolare per fermare l'emorragia (Figura 5B).
13. Metti il campione in un sacchetto e fai un'incisione di 4 cm con un bisturi nella parte superiore dell'addome per rimuovere il campione. Verificare l'assenza di sanguinamento attivo nella cavità addominale, posizionare il materiale emostatico sulla superficie di transezione epatica e un tubo di drenaggio che esce dall'addome inferiore destro.
14. Rimuovere il trocar e le incisioni di sutura con suture riassorbibili 3-0 strato per strato. Esaminare il campione per verificare l'integrità della capsula tumorale e misurare le dimensioni del tumore (Figura 5C-D).

3. Gestione post-epatectomia

1. Trasferire il paziente in reparto dopo il successo del recupero dall'anestesia e osservare i segni vitali del paziente utilizzando il monitoraggio cardiaco ininterrotto durante il periodo di recupero iniziale di 24 ore dopo l'intervento chirurgico.
2. Implementare la terapia antimicrobica profilattica mediante infusione endovenosa durante il 1^° giorno postoperatorio per ridurre le potenziali complicanze settiche.
3. Rimuovere il cateterismo urinario 24 ore dopo la procedura. Eseguire una tomografia computerizzata 72 ore dopo l'intervento chirurgico (Figura 6). Evacuare i drenaggi chirurgici 4 giorni dopo l'operazione senza ascite massiccia e perdite biliari.

Risultati

Il tempo totale dell'operazione è stato di 150 minuti, con 50 ml di perdita di sangue che non hanno richiesto una trasfusione di sangue. Il volume delle urine intraoperatorie era di 500 ml e il volume di infusione intraoperatoria era di 800 ml. Il 1^° giorno dopo l'intervento, i risultati degli esami del sangue hanno mostrato un lieve aumento dei livelli di transaminasi. La TAC dell'addome ha mostrato una resezione completa del tumore epatico e nessuna ascite significativa 3 ...

Discussione

Con lo sviluppo della tecnologia e l'accumulo di esperienza, la resezione epatica laparoscopica è diventata sempre più comune e le sue indicazioni sono quasi altrettanto estese di quelle della chirurgia a cielo aperto. Rispetto alla laparotomia, la resezione epatica laparoscopica presenta molti vantaggi, come meno dolore, meno complicanze perioperatorie e un recupero più rapido ^7,8,9. Tuttavi...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
BiClamp LAP	ERBE Company	No.20195-132
Laparoscopic system	Olympus	VISERA OTV-S400
Ultrasonic knife	Johnson and Johnson MedTech	ETHICON HARMONIC