תצפית מתרחשת כתהליך מתמיד במהלך המפגש הקליני. רבים מהפריטים המפורטים בהליך נעשים בדרך כלל בו זמנית וכאשר הזדמנויות מציגות את עצמן. ההליך מדגיש את מרכיבי התצפית, אך אינו מיועד להציע רצף מועדף.

1. סקר כללי

1. שים לב למצב הבריאות הכללי של המטופל. האם הופעת המטופל עולה בקנה אחד עם הגיל המוצהר? האם המטופל נראה כשיר ובריא או חלש ושברירי?
2. שימו לב לרמת התודעה שלהם (למשל,ערים, ערניים או כל כך).
3. שימו לב לסימני כאב. שימו לב להבעות פנים, תנועות מאובטחות, דיאפורזה וכו'.
4. שימו לב לסימני מצוקה נשימתית. האם המטופל יכול לדבר במשפטים שלמים ללא קושי? האם המטופל "חצובה" (נשען קדימה עם הידיים נתמכות)? האם שרירי אביזר גלויים של נשימה נמצאים בשימוש?
5. שימו לב לסימנים של מצוקה רגשית. האם המטופל מתנועע בעצבנות יתר על המידה, מפגין פסיכומוטור כללי מאט או בוכה? האם קשר עין מתאים?
6. שים לב לבגדים, תכשיטים, קעקועים, טיפוח, היגיינה וכל תכונות אחרות שעשויות לספק תובנה לגבי מצבו הרפואי, החברתי והרגשי של המטופל.
7. שימו לב לסימנים של פתולוגיה שעשויים להיות ניכרים בהתבוננות כללית, כגון נגעים בעור, חלוקת שומן חריגה, ליקויי שמיעה, ניוון שרירים, ריחות וכו '.

2. התבוננות ספציפית לאיברים

במהלך שארית הבדיקה הגופנית, תצפית פעילה נעשית עם בדיקה של כל מערכת איברים. עבור מערכות איברים מסוימות, בדיקה דורשת שימוש בציוד(למשל,אוטוסקופ או אופטלמוסקופ). עיין בסרטונים עבור כל מערכת איברים לקבלת פרטים ספציפיים.

3. בדיקת עור

בדיקה מפורטת היא המרכיב העיקרי של בדיקת העור. בדיקת עור מלאה כוללת בדיקה של כל משטחי הגוף הקדמיים, האחוריים והלביים והריריות. בדיקה של תחומים מסוימים דורשת מניפולציה לבדיקה להתבצע. אזורים אלה כוללים את השיער, הקרקפת, תהליכים מסטואידיים, auricles אחורי, תעלות שמיעתיות חיצוניות, nares, אקסילה, ציפורניים, הלחמית palpebral, רירית הפה, היבטים נחותים של השדיים, העור שבבסיס pannus, משטחים של איברי המין, רירית הנרתיק, שסוע gluteal.

1. שימו לב לצבע העור או הרירית בכל אתר שנבדק. הממצאים הנפוצים כוללים אזורים של היפו או היפר-פיגמנטציה, חיוורון (הלחמית palpebral, כפות הידיים, סוליות, וציפורניים), כיחלון (ציפורני ציפורניים, שפתיים, פריורל), וצהבת (sclera, עור, וריריות).
2. בכל אתר שנבדק, שימו לב גם את מידת הלחות (כלומר יובש או שמנוניות), טורגור ומרקם העור.

4. בחינת מצב נפשי

1. שים לב למראה ולהתנהגות המטופל כולל יציבה, שמלה, הבעות פנים, פעילות מוטורית, גינונים, מאפיינים פיזיים ותגובות לשאלות שנשאלו במהלך הבחינה.
2. שים לב לשטף, לקצב ולנפח הדיבור.
3. להעריך את ההשפעה של המטופל, כולל הטווח, ההתאמה, האינטנסיביות והיכולת. יש להשוות את ההערכה האובייקטיבית של הבוחן לדיווח הסובייקטיבי של מצב הרוח, המתקבל באמצעות בירור ישיר.
4. להעריך את תהליך החשיבה של המטופל, המורכב מרכיבים, כגון רמת הארגון, נוכחות של משיק, אסוציאציות רופף, ו "מעוף של רעיונות".
5. להעריך את התוכן והתפיסות המחשבתיות של המטופל, אם כי אלה בדרך כלל לא הושלמו על ידי התבוננות בלבד, וייתכן שיידרש תשאול ספציפי. תוכן מחשבתי מקיף אובססיות, חרדות, פוביות, טרום כיבוש סומטי, הזיות ורעיונות של רדיפה, השפעה והתייחסות. התפיסות כוללות הזיות, דה-מימוש ודה-פרסואליזציה.
6. שימו לב לתפקוד הקוגניטיבי של המטופל. רמזים לחריגות של תשומת לב, אוריינטציה, זיכרון, שיפוט ותובנה יכולים לצוץ אם הבוחן מכוון לחפש אותם, אם כי ייתכן שיהיה צורך בשימוש בשאלות ספציפיות ובכלים מאומתים כדי לכמת גירעונות.
7. השתמש בשאלות ספציפיות כדי להעריך אובדנות ו רצחניות.

5. תצפיות נלוות

1. מיקומי בדיקה מסוימים מציעים הזדמנויות ללמוד על התמיכה החברתית, תחומי העניין ואורח החיים של המטופל. בעת ביקור מטופל בחלל בו הם שוהים יותר מכמה שעות(למשל,חדר בבית חולים, בית אבות, בית אבות), שימו לב לנוכחות (או היעדר) של קישוטים, כרטיסי הבראת, תמונות משפחתיות, ספרים וכו 'כדי להבין את חיי המטופל מחוץ לתפקיד המטופל.
2. כאשר בני משפחה או חברים נוכחים עם חולים, התבונן בדינמיקה הבינאישית. הזדמנות זו לתצפית מציעה מידע חשוב על המטופל. האם בן המשפחה מדבר בשם המטופל? האם המטופל מסתכל על בן המשפחה לפני שהוא מגיב לשאלות?
3. שים לב לאופן שבו אתה מרגיש בנוכחות המטופל, כמו זה עשוי להוכיח שימושי מבחינה אבחונית, במיוחד במונחים של מחלה פסיכיאטרית. בעוד ספקים חייבים להיות מודעים למלכודות של טרנספרנציה נגדית, אם התחושה כי המטופל מפעיל בך אינה אופיינית או מוסברת בקלות, ייתכן שיש הסבר הבסיסי בבריאות הנפשית של המטופל. לדוגמה, תחושה לא אופיינית של עצב אצל הקלינאי במהלך המפגש עשויה להוביל את הקלינאי לשקול אבחנה של הפרעת דיכאון גדולה.