The authors are grateful to Dr Liesbeth Boersma and colleagues at the Maastro Clinic for their advice on the voluntary breath-hold technique. The authors are also very grateful to the Pink Ribbon Foundation for funding the dissemination of the VBH technique. This article presents independent research funded by the National Institute for Health Research (NIHR) under its Research for Patient Benefit (RfPB) Programme (Grant Reference Number PB-PG-1010-23003). The views expressed are those of the author(s) and not necessarily those of the NHS, the NIHR or the Department of Health. The work was undertaken in The Royal Marsden NHS Foundation Trust which receives a proportion of its funding from the NHS Executive. We acknowledge NHS funding to the NIHR Biomedical Research Centre and the support of the NIHR, through the South London Cancer Research Network.

המחקר שדרכו בפרוטוקול זה יושם אושר על ידי הוועדה המלכותית מרסדן למחקר קליני (Sutton, בריטניה) והוועדה מחקר האתיקה (לונדון - ריברסייד, בריטניה) (ISRCTN 53,485,935). 1. מרפאת רדיותרפיה <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לבדוק את התאמת מטופל לטכניקת נשימה מרצון להחזיק במרפאת: שד שמאלי או קיר חזה רדיותרפיה (הקרנה ללא בליטה) המומלצת על ידי אונקולוג קרינה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לבדוק את מצבו של המטופל ביצועים ומחלות רקע (בעיקר הקשורות לריאות). </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> בקש מהמטופל לתרגל עוצר את נשימתם בבית, בזמן שכיבה, בתחילה במשך 5 שניות, ובנייה במרווחים 5 שניות ל20 שניות. </li></ol> 2. מושב רדיותרפיה תכנון-CT <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> מקם את המטופל על ספת CT במצב הטיפול הסטנדרטי. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> להגדיר את המיקום של קעקועים וסמני CT המקום (צלבים) על קו האמצע המטופל בfrנשימת EE, כמחצית דרך בשולי השדה הסביר. הוספת סמנים לרוחב לכל צד של המטופל בללא נשימה, בקו אחד עם סמן קו האמצע. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> בקש מהמטופל לתרגל לקחת נשימה עמוקה ובמחזיק אותו, בתחילה במשך 5 שניות, לפני הבנייה במרווחי 5 שניות ל20 שניות. להנחות את החולה לנשום ובהחוצה לנשום פעמיים לפני שמבקש מהם לעצור את נשימתם עד 20 שניות. זה מרגיע את המטופל, מסייע להם להתכונן לנשימת האחיזה ומסייע עקביות נשימה המתנה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> רשום את משך הזמן המרבי שלמטופל יכול בנוחות לעצור את נשימתם. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> חזור על הנשימה האחיזה ולסמן את המיקום של קדמי וקעקועים לרוחב ביחס ללייזרים בנשימה להחזיק כדי לעזור להקים שחזור. רשום את הגובה של הקעקוע לרוחב מעל ראש הספה במהלך נשימה להחזיק לפני שתמשיך עם בדיקת CT. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> תן הוראות נשימה אחיזה סטנדרטיות למטופל ולהתחיל בסריקה זה פעם אחתatisfied המטופל הוא בנשימת המתנה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לאחר סריקת CT הושלמה, לבדוק ולתעד את הגובה של הקעקועים לרוחב בסריקת CT כדי לוודא שנשימה להחזיק עקבית בוצעה. אם הגובה לרוחב הספה שונה על ידי יותר מ 3 מ&quot;מ מגובה הספה הראשוני, שערך הקדמי ונקודות התייחסות לרוחב. </li></ol> 3. רדיותרפיה טיפול תכנון הערה: תהליך תכנון הטיפול בהקרנות הוא זהה עבור מטופל שד רגיל. <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> החל שדות הקרנות משיקים פי פרוטוקול מקומי. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לייצר תכנית טיפול בהקרנות קלינית אשר ממלאת את קריטריוני ICRU. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> רשום את מרחק הקורה הקדמי מקור אל עור (SSD), בנוסף להקלטת נתוני תכנון טיפול סטנדרטיים (על פי פרוטוקול מקומי). הערה: SSD הקורה הקדמי משמש לבדיקת ההתקנה הקדמית, אחורי בחדר הטיפולים. </li></ol> 4. Radiotהתקנת herapy טיפול <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> יישר את הקעקועים בללא נשימה. מארק האחורי ומדידות נחותות מקעקוע רוחב השמאל וקעקוע קו האמצע הקדמי על עורו של המטופל (ממידע שנרשם בפגישת תכנון-CT). </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> להנחות את החולה לנשום פנימה והחוצה פעמיים לפני שלקח נשימה עמוקה ובהחזקתו. סימון ההפניה על עורו של המטופל צריך לעלות עד לרמה של הלייזר. בקש מהמטופל לחזור על תהליך הנשימה להחזיק כמה פעמים כדי לאשר את שחזור לפני שתמשיך עם התקנת מטופל. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> בקש מהמטופל לבצע נשימה להחזיק וליישר את קעקוע קו האמצע לעמדת isocenter מעולה / נחותה ולהגדיר את מרחק מיקוד אל פני השטח (FSD) על קו האמצע. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> בללא נשימה, להעביר את המיטה רוחבית לisocenter. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> למדוד ולסמן את המדיאלי וגבולות שדה רוחב חופשי בנשימה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> להגדיר את כל הפרמטרים מכונה האחרים (למשל., גודל השטח וgantry, collimator, וזוויות ספה) לקרן הראשונה (קדמי אלכסוני). בקש מהמטופל לבצע נשימה להחזיק ולבדוק את הגבול המדיאלי מתיישר עם סימן שנעשה בשלב 4.5. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לסמן את קצה השדה (כפי שהוגדר על ידי שדה האור) עם עט בכל שבריר: זה מסייע להדמיה של הנשימה אחיזתו של המטופל. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> חזור על השלבים 4.6 ו4.7 לקורה האלכסוני האחורי, ולטפל באמצעות קרן זו ראשונה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> אם התקנת מטופל היא מתוך סובלנות (על פי רמות סובלנות המקומיות למטופל בהקרנות שד רגיל), מתייחס לאלגוריתם לפתרון בעיות (איור 2). </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> אם יש מצלמות מספיקות כדי לפקח על קצה השדה, כמו גם את עמדתו של gantry ביחס לספה מחדר הבקרה, להעריך את סיבוב gantry לפני שעזבתי את חדר הטיפול על מנת למנוע התנגשויות. </li></ol> 5. משלוח רדיותרפיה הטיפול <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> פעם אחת בחדר הבקרה, זום רו הטיפולמצלמות מ &#39;, כך שהגבולות השדה מסומנים על העור של המטופל נראים על המסכים בחדר בקרה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> ברגע שהיה מוכן לטיפול, לשאול את החולה לבצע נשימה להחזיק (כמפורט ב4.2) באמצעות מערכת אינטרקום. בדוק את שדה האור מיישר באופן משביע רצון עם גבול התחום המסומן ולאחר מכן להתחיל בטיפול (איור 3). </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לפקח על הנשימה אחיזתו של המטופל בזמן הטיפול. טיפול צריך להיות מופרע אם יש חשש כי חל שינוי בעומק הנשימה המתנה. </li></ol> 6. רדיותרפיה טיפול אימות <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לבצע אימות הדמיה של מצב מטופל (כגון עם הדמיה אלקטרונית פורטל (EPI) או cone-beam CT), בעקבות פרוטוקולים מקומיים לסוג / תדירות של רמות הדמיה והסובלנות. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> נכון לטעויות שיטתיות עם מהלכי isocenter פי פרוטוקולים מקומיים לחולי הקרנות שד רגילים. התאמה של סימנים על המטופל &amp; #8217; של עור לא צריך להיות הכרחי. </li></ol>

<ol>
	<li>Ferlay, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=GLOBOCAN+2008+v1.2.">GLOBOCAN 2008 v1.2.</a> International Agency for Research on Cancer. , (2010).</li><li>Maddams, J., Utley, M., Moller, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Projections+of+cancer+prevalence+in+the+United+Kingdom,+2010-2040.">Projections of cancer prevalence in the United Kingdom, 2010-2040.</a> Br. J. Cancer. 107, 1195-1202 (2012).</li><li>Darby, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effect+of+radiotherapy+after+breast-conserving+surgery+on+10-year+recurrence+and+15-year+breast+cancer+death:+meta-analysis+of+individual+patient+data+for+10,801+women+in+17+randomised+trials.">Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials.</a> Lancet. 378, 1707-1716 (2011).</li><li>Clarke, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effects+of+radiotherapy+and+of+differences+in+the+extent+of+surgery+for+early+breast+cancer+on+local+recurrence+and+15-year+survival:+an+overview+of+the+randomised+trials.">Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials.</a> Lancet. 366, 2087-2106 (2005).</li><li>Darby, S. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Risk+of+ischemic+heart+disease+in+women+after+radiotherapy+for+breast+cancer.">Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer.</a> N. Engl. J. Med. 368, 987-998 (2013).</li><li>Team, D. o. H. C. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Radiotherapy+Services+in+England+2012.">Radiotherapy Services in England 2012.</a> , (2012).</li><li>Zhang, F., Zheng, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dosimetric+evaluation+of+conventional+radiotherapy,+3-D+conformal+radiotherapy+and+direct+machine+parameter+optimisation+intensity-modulated+radiotherapy+for+breast+cancer+after+conservative+surgery.">Dosimetric evaluation of conventional radiotherapy, 3-D conformal radiotherapy and direct machine parameter optimisation intensity-modulated radiotherapy for breast cancer after conservative surgery.</a> J Med Imaging Radiat Oncol. 55, 595-602 (2011).</li><li>Schubert, L. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dosimetric+comparison+of+left-sided+whole+breast+irradiation+with+3DCRT+forward-planned+IMRT,+inverse-planned+IMRT,+helical+tomotherapy,+and+topotherapy.">Dosimetric comparison of left-sided whole breast irradiation with 3DCRT forward-planned IMRT, inverse-planned IMRT, helical tomotherapy, and topotherapy.</a> Radiother. Oncol. 100, 241-246 (2011).</li><li>Kirby, A. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prone+versus+supine+positioning+for+whole+and+partial-breast+radiotherapy:+A+comparison+of+non-target+tissue+dosimetry.">Prone versus supine positioning for whole and partial-breast radiotherapy: A comparison of non-target tissue dosimetry.</a> Radiother. Oncol. 96, 178-184 (2010).</li><li>Kirby, A. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+randomised+trial+of+Supine+versus+Prone+breast+radiotherapy+(SuPr+study):+Comparing+set-up+errors+and+respiratory+motion.">A randomised trial of Supine versus Prone breast radiotherapy (SuPr study): Comparing set-up errors and respiratory motion.</a> Radiother. Oncol. 100, 221-226 (2011).</li><li>Vikstrom, J., Hjelstuen, M. H., Mjaaland, I., Dybvik, K. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Cardiac+and+pulmonary+dose+reduction+for+tangentially+irradiated+breast+cancer,+utilizing+deep+inspiration+breath-hold+with+audio-visual+guidance,+without+compromising+target+coverage.">Cardiac and pulmonary dose reduction for tangentially irradiated breast cancer, utilizing deep inspiration breath-hold with audio-visual guidance, without compromising target coverage.</a> Acta Oncol. 50, 42-50 (2011).</li><li>Sixel, K. E., Aznar, M. C., Ung, Y. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Deep+inspiration+breath+hold+to+reduce+irradiated+heart+volume+in+breast+cancer+patients.">Deep inspiration breath hold to reduce irradiated heart volume in breast cancer patients.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 49, 199-204 (2001).</li><li>Krauss, D. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=MRI-based+volumetric+assessment+of+cardiac+anatomy+and+dose+reduction+via+active+breathing+control+during+irradiation+for+left-sided+breast+cancer.">MRI-based volumetric assessment of cardiac anatomy and dose reduction via active breathing control during irradiation for left-sided breast cancer.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 61, 1243-1250 (2005).</li><li>Remouchamps, V. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Significant+reductions+in+heart+and+lung+doses+using+deep+inspiration+breath+hold+with+active+breathing+control+and+intensity-modulated+radiation+therapy+for+patients+treated+with+locoregional+breast+irradiation.">Significant reductions in heart and lung doses using deep inspiration breath hold with active breathing control and intensity-modulated radiation therapy for patients treated with locoregional breast irradiation.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 55, 392-406 (2003).</li><li>Remouchamps, V. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Three-dimensional+evaluation+of+intra-+and+interfraction+immobilization+of+lung+and+chest+wall+using+active+breathing+control:+A+reproducibility+study+with+breast+cancer+patients.">Three-dimensional evaluation of intra- and interfraction immobilization of lung and chest wall using active breathing control: A reproducibility study with breast cancer patients.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 57, 968-978 (2003).</li><li>Johansen, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dose+evaluation+and+risk+estimation+for+secondary+cancer+in+contralateral+breast+and+a+study+of+correlation+between+thorax+shape+and+dose+to+organs+at+risk+following+tangentially+breast+irradiation+during+deep+inspiration+breath-hold+and+free+breathing.">Dose evaluation and risk estimation for secondary cancer in contralateral breast and a study of correlation between thorax shape and dose to organs at risk following tangentially breast irradiation during deep inspiration breath-hold and free breathing.</a> Acta Oncol. 50, 563-568 (2011).</li><li>Hjelstuen, M. H., Mjaaland, I., Vikstrom, J., Dybvik, K. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Radiation+during+deep+inspiration+allows+loco-regional+treatment+of+left+breast+and+axillary-,+supraclavicular-+and+internal+mammary+lymph+nodes+without+compromising+target+coverage+or+dose+restrictions+to+organs+at+risk.">Radiation during deep inspiration allows loco-regional treatment of left breast and axillary-, supraclavicular- and internal mammary lymph nodes without compromising target coverage or dose restrictions to organs at risk.</a> Acta Oncol. 51, 333-344 (2012).</li><li>Korreman, S. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Cardiac+and+pulmonary+complication+probabilities+for+breast+cancer+patients+after+routine+end-inspiration+gated+radiotherapy.">Cardiac and pulmonary complication probabilities for breast cancer patients after routine end-inspiration gated radiotherapy.</a> Radiother. Oncol. 80, 257-262 (2006).</li><li>Laan, H. P., Hurkmans, C. W., Kuten, A., Westenberg, H. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Current+technological+clinical+practice+in+breast+radiotherapy;+results+of+a+survey+in+EORTC-Radiation+Oncology+Group+affiliated+institutions.">Current technological clinical practice in breast radiotherapy; results of a survey in EORTC-Radiation Oncology Group affiliated institutions.</a> Radiother. Oncol. 94, 280-285 (2010).</li><li>Bartlett, F. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+UK+HeartSpare+Study:+Randomised+evaluation+of+voluntary+deep-inspiratory+breath-hold+in+women+undergoing+breast+radiotherapy.">The UK HeartSpare Study: Randomised evaluation of voluntary deep-inspiratory breath-hold in women undergoing breast radiotherapy.</a> Radiother. Oncol. 108, 242-247 (2013).</li><li>Penninkhof, J., Quint, S., Baaijens, M., Heijmen, B., Dirkx, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Practical+use+of+the+extended+no+action+level+(eNAL)+correction+protocol+for+breast+cancer+patients+with+implanted+surgical+clips.">Practical use of the extended no action level (eNAL) correction protocol for breast cancer patients with implanted surgical clips.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 82, 1031-1037 (2012).</li><li>Scrimger, R. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Reduction+in+radiation+dose+to+lung+and+other+normal+tissues+using+helical+tomotherapy+to+treat+lung+cancer,+in+comparison+to+conventional+field+arrangements.">Reduction in radiation dose to lung and other normal tissues using helical tomotherapy to treat lung cancer, in comparison to conventional field arrangements.</a> Am. J. Clin. Oncol. 26, 70-78 (2003).</li><li>Nutting, C. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+randomised+study+of+the+use+of+a+customised+immobilisation+system+in+the+treatment+of+prostate+cancer+with+conformal+radiotherapy.">A randomised study of the use of a customised immobilisation system in the treatment of prostate cancer with conformal radiotherapy.</a> Radiother. Oncol. 54, 1-9 (2000).</li><li>Hurkmans, C. W., Remeijer, P., Lebesque, J. V., Mijnheer, B. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Set-up+verification+using+portal+imaging;+review+of+current+clinical+practice.">Set-up verification using portal imaging; review of current clinical practice.</a> Radiother. Oncol. 58, 105-120 (2001).</li><li>Remouchamps, V. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Initial+clinical+experience+with+moderate+deep-inspiration+breath+hold+using+an+active+breathing+control+device+in+the+treatment+of+patients+with+left-sided+breast+cancer+using+external+beam+radiation+therapy.">Initial clinical experience with moderate deep-inspiration breath hold using an active breathing control device in the treatment of patients with left-sided breast cancer using external beam radiation therapy.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 56, 704-715 (2003).</li><li>Borst, G. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+results+of+image-guided+deep+inspiration+breath+hold+breast+irradiation.">Clinical results of image-guided deep inspiration breath hold breast irradiation.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 78, 1345-1351 (2010).</li><li>Hayden, A. J., Rains, M., Tiver, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Deep+inspiration+breath+hold+technique+reduces+heart+dose+from+radiotherapy+for+left-sided+breast+cancer.">Deep inspiration breath hold technique reduces heart dose from radiotherapy for left-sided breast cancer.</a> J Med Imaging Radiat Oncol. 56, 464-472 (2012).</li><li>Marchand, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dosimetric+comparison+of+free-breathing+and+deep+inspiration+breath-hold+radiotherapy+for+lung+cancer.">Dosimetric comparison of free-breathing and deep inspiration breath-hold radiotherapy for lung cancer.</a> Strahlenther. Onkol. 188, 582-589 (2012).</li><li>Bloemen-van Gurp, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Active+breathing+control+in+combination+with+ultrasound+imaging:+a+feasibility+study+of+image+guidance+in+stereotactic+body+radiation+therapy+of+liver+lesions.">Active breathing control in combination with ultrasound imaging: a feasibility study of image guidance in stereotactic body radiation therapy of liver lesions.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 85, 1096-1102 (2013).</li><li>Hu, W., Ye, J., Wang, J., Xu, Q., Zhang, Z. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Incorporating+breath+holding+and+image+guidance+in+the+adjuvant+gastric+cancer+radiotherapy:+a+dosimetric+study.">Incorporating breath holding and image guidance in the adjuvant gastric cancer radiotherapy: a dosimetric study.</a> Radiat Oncol. 7, 98 (2012).</li></ol>

The authors have nothing to disclose.

שלבים קריטיים בפרוטוקול כוללים: 1) בדיקת עקביות הנשימה להחזיק בתכנון-CT והתקנת טיפול; 2) בודק את הגובה לרוחב הספה נמדד על CT עולה בקנה אחד עם זה שנמדד לפני CT; 3) יישור קעקועים בללא נשימה אבל הגדרת FSD בנשימה להחזיק; 4) להבטיח שדה אור מתיישר עם גבולות שדה מסומנים לפני התחלת טיפול. מספר הנשימה מחזיק נדרשים במהלך לידת הטיפול משתנה ממטופל למטופל, ותלוי בעיקר במספר המגזרים מועבר. נקודות הפרעה מתאימות במהלך לידת טיפול (כדי לאפשר למטופל להירגע לפני חזרה נשימה המתנה) צריכים להיקבע באופן פרטני בהתאם לשיטה של ​​מסירה. היינו ממליץ כי ליישום לראשונה של VBH שצוות עקבי משמש. זה מאפשר המעורבים להיות מוכשר במהירות רבה יותר ומסייע בשמירה על איכות טיפול. איפה בעיות הן enהגיב במהלך התקנת טיפול, המטופל עשוי להתבקש לשנות הנשימה אחיזתם (העמוקה או רדודה כנדרש). אם זה לא מצליח לשפר את ההתקנה, החולה צריך להגדיר שוב. מהלכי ספת וקטור צריכים להיות מועסקים כמוצא אחרון. אלגוריתם לפתרון בעיות מוצג באיור 2. <img alt="איור 2" fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/51578/51578fig2highres.jpg" width="500" /> איור 2. אלגוריתם פתרון בעיות עבור התקנת טיפול טכניקת הנשימה להחזיק מרצון. אלגוריתם זה יכול לשמש כדי לסייע התקנת טיפול בהם מטופלים אינם הגדרה בתוך סובלנות (על פי רמות סובלנות המקומיות). כדוגמא, המרכז שלנו משתמש ברמת סובלנות 5 מ&quot;מ. האלגוריתם צריך להיות במעקב מלמעלה עד למטה. ברוב המכריע של המקרים, התקנה יכולה להיות מובאת בסובלנות על ידי לשאול את המטופל לשנות עומק הנשימה אחיזתם (עמוק או רדוד כמוחובה). שגיאות התקנת טיפול שיטתיות ואקראיות אוכלוסייה הן פחות מאלה ראו בהקרנות שד תחום משיקות נשימה ללא 24, ועולה בקנה אחד עם נתונים אחרים שפורסמו על טכניקות עצירת נשימת 25,26. VBH מפחית מינוני רקמה נורמלים חציון ידי 25-58% לעומת הקרנות שד חופשית נשימה סטנדרטיות במרכז שלנו (טבלת 1). מינוני לב עם VBH נמוכים מאלה ראו בעבודה אחרת שפורסמה על טכניקות עצירת נשימת 11,16,17,26,27, אם כי שיטות של נתונים מינון הקלטה משתנות בין מחקרים אלה. כפי שתואר במבוא, כל טכניקות הנשימה להחזיק להשתמש פונדקאית כדי למדוד-היתר ושחזור intrafraction. טכניקת VBH משתמשת ביישור של שדה האור עם גבולות שדה מסומנים כדי לבדוק עקביות לפני תחילת טיפול ובמהלך מסירת טיפול. אמנם עדיין לא דווח באופן רשמי, מצאנו intrafracשחזור tion (נמדד באמצעות intrafraction מרובה Epis) להיות טוב מאוד, עם מעט מאוד, אם בכלל, תנועה, intrafraction. זה עולה בקנה אחד עם עבודה שפורסמה בעבר 26. בהתחשב בשחזור intrafraction העקבי נצפה, מערכות הקרנות שבשדות אור לא נשארים בבמהלך לידת טיפול לא צריכות להיות מכשול ליישום VBH. לייזרים בחדר עשויים לשמש כחלופה לשדות אור לבדיקה שהנשימה להחזיק נשמר במהלך לידת טיפול. בנוסף, נקודת ההתייחסות שממנו שחזור הנשימה להחזיק מנוטר עשויה להיות מותאמת; לדוגמא, מרכזים באמצעות טכניקת שדה סימטרית ייתכן שירצו להשתמש בגבול השדה משיק מעולה. VBH מציע יתרונות משמעותיים על פני טכניקות חוסכים לב אחרות, שחלקם כבר הוזכרו. זה ממזער את התחלופה בין היעד ופשרה משוט נדרשה לעתים קרובות בעת שימוש MLC, היא מפחיתה את i במינון הנמוךrradiation של הלב, והוא מאשר IMRT הרבה פחות עתירי משאבים, וזה יותר שחזור מאשר הקרנה נוטה תוך נהנה נשים מכל גדלי השד. עם כל כבוד לטכניקות עצירת נשימה אחרות, VBH נותן שחזור דומה ולב חוסך, בעת היותו פחות יקר ליישום כלא נדרש ציוד מומחה. העלות הנמוכה של הטכניקה אומרת שיש הזדמנות אמיתית מאוד עבור לה ליהנות מערכות בריאות אחרות, במיוחד אלו עם משאבים מוגבלים. יש עבודה שפורסמה כבר הוכיחה את ההיתכנות של מתן קרינת קטרי, בנוסף לקיר הקרנת שד / חזה כולו באמצעות הסמנים המשקפים אינפרא אדום 17 ומערכות 14 מבוסס ספירומטריה. המרכז שלנו הוא כעת בעבודה נוספת כדי לאשר את הכדאיות של שימוש VBH להקרנת קטרי בחולות סרטן השד. IMRT הפוך-מתוכנן עשוי להועיל בחולים נבחרים, במיוחד כאשר delivering דחיפה משולבת בו זמנית, ואת הכדאיות של שימוש VBH בחולים אלו צריך להיות מוערכות. לבסוף, טכניקות עצירת נשימה עשויות להועיל בטיפול לגידולים אחרים, כוללים סרטן ריאות 28, כבד 29, ו30 סוגי סרטן קיבה. עבודה נוספת נדרשת כדי להעריך את התאמתו של שימוש בטכניקת VBH לטיפול באתרים אחרים מאשר שד.

הסרטן הוא גורם מוביל למוות בכל עולם, והיוו 7.6 מיליון מקרי מוות בשנת 2008 1. מבין כל סוגי הסרטן, סרטן השד הוא נפוץ ביותר עם ​​שכיחות של מעל 13.8 מיליון ברחבי העולם, ושכיחות זו היא הגדלת 1. עם זאת, שיפורים באבחון והטיפול בסרטן השד אומר שמספר נשים ששרדו סרטן השד שלהם הוא גם גדלו, והערכה הוא לשלש 1.7 מ&#39;ידי 2040 בבריטניה לבדה 2. הקרנות שד מהווה חלק חשוב של הטיפול בסרטן השד של נשים רבות, וחצה את הסיכון שלהם להשנות סרטן השד והפחתת הסיכון למוות מסרטן השד על ידי 3.8% 3. עם שיפורים שבאירי סרטן השד, כל תופעות לוואי לטווח ארוך הנגרמות על ידי טיפולים בסרטן השד הם חשובות יותר ויותר. עובר אורח חף מפשע בהקרנות שד הוא הלב, אשר נחשף לקרינה בלתי רצויה כתוצאה מקרבתה לשדות קרינה, במיוחדבמהלך עזב הקרנת שד. זה מינון לא רצוי זה ללב שמסביר את העלייה של 1% במקרי מוות מסרטן השד שאינו קשורים עם הקרנות שד 4. הראיות אחרונות עולה כי אין מינון סף שמתחתיו ההשפעות לבביות המאוחרות של הקרנות שד אינן מתרחשים 5, מה שהופך אותו קריטי לקהילה האונקולוגית להקים טכניקות אשר למזער מינוני לב מבלי להתפשר על כיסוי רקמת שד. עם זאת, מאז חשבונות הקרנות שד במשך כ 30% מכלל טיפולי ההקרנות 6, כל טכניקה חדשה חייבת להיות פשוטה וזולה כדי להיות בר קיימא ולהימנע מניטל בלתי סביר על משאבי בריאות. ישנן מספר טכניקות שיכולים להיות מועסק על מנת להפחית את מינוני לב במהלך הקרנות שד. collimation Multileaf (MLC) נעשה שימוש נרחב בבריטניה [הקולג&#39; המלכותי של רדיולוגים &#39;(בריטניה) ביקורת 2012] ואף יעיל בחוסך רקמת לב, זה סיכונים בו זמנית מיגון רקמת שד. הקרנות בעוצמה מתוכננות הפוך מווסתת (IMRT) משפרת conformality רקמת היעד 7, אלא גם עלולה להגביר את הקרינה במינון הנמוך של הלב, ריאות ושד נגדי 7,8. עלייה בקרינה במינון נמוכה של הלב היא לא רצויה, במיוחד לאור הנתונים מאל דארבי et 5. בנוסף, IMRT המתוכנן ההפוך הוא יותר עתירי משאבים, הדורש פיסיקה גדולה יותר ואבטחת איכות זמן (QA) ומומחיות. טיפול בנשים במצב המועדים (פנים כלפי מטה) עשויה להפחית את מינוני לב בנשים גדולות חזה 9, לעומת זאת, נותרו שאלות על שחזור positional של טכניקה זו 10. טכניקות עצירת נשימה, שבו מטופלים לעצור את נשימתם במהלך לידת הקרנות, לגרום ללב נדחף למטה מן שדות הקרנות ועשוי לצמצם את הצורך בפשרה בין כיסוי רקמת המטרה ואיברים בסיכון (משוט) חוסך (איור 1) 11. כרגע יש שתי טכניקות עצירת נשימה עיקריות בשימוש קליני. הראשונה מורכבת מspirometer דיגיטלי מחובר לשסתום בלון. חולים לנשום דרך שופר וקליפ מושם על אפם, כדי למנוע נשימה האף. עקבות ספירומטריה מוצגות על צג, והשראה הופסקה ונערכה בנקבע מראש נפח ריאות. השיטה השנייה נועדה בעיקר לשימוש כמערכת gating נשימה, אם כי יש לה גם הגדרת הנשימה להחזיק מובנה. מערכת זו משתמשת במצלמת וידאו כדי לתעד את התנועה של סמן המשקף אינפרא אדום מונח על חזו של המטופל. התנועה האנכית של הסמן מוצגת בזמן אמת על צג, ואת מסירת הטיפול מתחילה ברגע שהסמן נע לאזור סף שהוגדר מראש. שני המערכות במידה ניכרת להפחית את מינוני לב בחולים שקבלו הקרנות שד שמאליות. באופן משמעותי את הטכניקה מבוססת ספירומטריהcantly מקטין את נפח שריר הלב מוקרן 12-14, כמו גם הוכחת שחזור התוך ובין שבר דומה בהשוואה להקרנות שד הנשימה ללא פרקדן סטנדרטיים 15. בדומה לכך, טיפול באמצעות הסמנים המשקפים אינפרא אדום מפחית את המינון הממוצע ללב על ידי מעל 50% 11,16,17, תוך שמירה על כיסוי רקמת מטרת 11. חיסכון מדי מינון כזה צפוי משווה להפחתת 10 לקפל במקרי מוות קרדיאלי 18. חסרון של מערכות אלו, עם זאת, וחסם ליישום נרחב, הוא העלות שלהם. שני המערכות דורשות השקעה במכשירים עצמם, עם זאת, במקרה של מערכת ספירומטריה יש גם עלויות שוטפות כשופר הוא חד פעמי, הדורשות שופר חדש לתכנון-CT כמו גם עבור כל חלק של טיפול. עלות, בשילוב עם חוסר הכשרת צוות, מסבירה מדוע רק 4% מטיפולי שד בבריטניה בוצעו באמצעות breath-מחזיק טכניקות ב2012 [הקולג&#39; המלכותי של ביקורת &quot;רדיולוגים (בריטניה)]. טכניקות עצירת נשימה נמצאות בשימוש נרחב יותר בשאר אירופה, עם 20% ממרכזים תוך שימוש בטכניקות אלה ב2010 19. אחד הסברים לכך הוא הפיתוח והיישום של טכניקת עצירת נשימה פשוטה, זולה וללא ציוד, נשימה להחזיק מרצון (VBH). עד לאחרונה, עם זאת, נתונים שהיו חסרים בשחזור של טכניקת VBH. מחקר אקראי שנערך בבית החולים רויאל מרסדן (Sutton, אנגליה), בבריטניה HeartSpare המחקר, הוכיח כי שחזור interfraction עם טכניקת VBH דומה לזו עם המכשיר המבוסס על ספירומטריה. בנוסף, טכניקת VBH מקנה יתרון זמן בתכנון-CT והתקנת טיפול והוא מועדף על ידי חולים וradiographers כאחד 20. טכניקת VBH בימים אלה התגלגל לעשרה מרכזי הקרנות בבריטניה כדי לאשר שהטכניקה אינה ריאלי ברב setting ושלב חוסך נשמר (HeartSpare השני). זה צפוי כי זה יסלול את הדרך לספיגת בריטניה רחבה של הקרנות שד חלקית ולב, ועלול להביא לירידה משמעותית במחלות לב בקרב ניצולי סרטן השד בבריטניה.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="604">
	<tbody>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Name of Material/ Equipment</td>
			<td style="width:71px;">Company</td>
			<td style="width:119px;">Catalog Number</td>
			<td style="width:167px;">Comments/Description</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Brilliance CT big bore oncology</td>
			<td style="width:71px;">Philips</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">MT350 breastboard</td>
			<td style="width:71px;">Med-Tec</td>
			<td style="width:119px;">MT-350-N</td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:247px;">Dorado virtual simulation laser system</td>
			<td style="width:71px;">LAP Laser</td>
			<td style="width:119px;">Dorado CT-1-3-Wall</td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="45">
			<td height="45" style="height:45px;width:247px;">Pinnacle3radiation therapy planning system v9.2</td>
			<td style="width:71px;">Philips</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Synergy linear accelerator</td>
			<td style="width:71px;">Elekta</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Intuity XVI Release&#160;4.5.1&#160;</td>
			<td style="width:71px;">Elekta</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:247px;">Iview Electronic Portal Imaging Release 3.4&#160;</td>
			<td style="width:71px;">Elekta</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Apollo room lasers</td>
			<td style="width:71px;">LAP Laser</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Active breathing coordinator (ABC)</td>
			<td style="width:71px;">Elekta</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:247px;">Real-time position management (RPM) system</td>
			<td style="width:71px;">Varian</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

voluntary breath-hold technique for reducing heart dose in left breast radiotherapy

טכניקות עצירת נשימה להפחית את כמות הקרינה שהתקבלה על ידי מבני לב במהלך הקרנות שד השמאלי משיק שדה. עם הטכניקות הללו, חולים לעצור את נשימתם בזמן ההקרנות מועברת, דוחפים את הלב למטה מן שדה ההקרנות. למרות יתרונות ברורים מדי מינון, טכניקות אלה עדיין אינן בשימוש נרחב. אחת סיבות לכך היא שפתרונות זמינים מסחרי דורשים ציוד מומחה, דבר המחייב לא רק השקעה הונה משמעותית, אך לעתים קרובות גם להיכנס לעלויות שוטפות, כגון צורך בשופר חד יומי. טכניקת הנשימה להחזיק מרצון שתוארה כאן אינה דורשת שום ציוד מומחה נוסף. כל טכניקות עצירת הנשימה דורשות פונדקאית כדי לפקח על עקביות הנשימה להחזיק והאם נשמר נשימה המתנה. נשימה להחזיק וולונטרי משתמש את המרחק שעבר על ידי קדמי וסימנים לרוחב התייחסות (קעקועים) מלייזרי חדר טיפולים בנשימה הוld כדי לפקח על עקביות בהגדרת CT-תכנון וטיפול. שדות אור משמשים לאחר מכן כדי לפקח על עקביות נשימה המתנה לפני ובמהלך לידת הקרנות.

תמונות פורטל אלקטרוני בזמן אמת (EPI) הותאמו על השורה לשוחזרו דיגיטלי צילומי רנטגן (DRRs) ל23 חולים (172 ברי טיפול). התקות EPI נותחו לקדמי ימין ומשמאל קורות אלכסוניות האחורית (u, v) מטוס (מקביל v-הכיוון לcraniocaudal ציר וu-כיוון ניצבת לזה) 21, ושגיאות התקנה לטכניקת VBH משוער. מגוון אוכלוסייה מבוססת EPI טעות שיטתית (לכל קרן ובכל מטוס) היה 1.5-1.8 מ&quot;מ וטווח שגיאה אקראי 1.7-2.5 מ&quot;מ. נתוני היסטוגרמה מינון נפח טבלאי (DVH) שימשו כדי להפיק את NTD אומר (ממוצע ביולוגי משוקללת של מינון כולל לרקמה מנורמלת 2 שברים Gy באמצעות מודל סטנדרטי ליניארי ריבועית 22, α / β = 3Gy) ללב, קדמי שמאלי יורד בעורקים הכליליים (LAD), ipsilateral, וכל ריאות. בנוסף, המינון המקסימאלי שהתקבל על ידי LAD (מקסימום LAD) נאמד. Nמינוני רקמת ormal מוצגים בטבלה 1. פעמים לפגישת תכנון-CT, התקנת טיפול, משלוח וטיפול בסך הכל פגישת טיפול נרשמו, והם מוצגים בטבלה 2. הנתונים מראים כי תכנון CTs יכול להסתיים בתוך מושב דקות סטנדרטי 30. פעמים טיפול כוללות הדמיה CBCT, אשר בוצעה עבור כל חלק שלישי. התקנת טיפול וסך הכל פעמים מפגש הן, אם כן, צפויות להיות קצר יותר מאשר דיווח כאן למרכזים שבי ההדמיה CBCT אינה חלק מטיפול סטנדרטי. עם זאת, גם עם ההדמיה CBCT, טיפולים עשויים להסתיים בתוך פגישת טיפול 20 דקות. חולים וradiographers התבקשו למלא שאלונים 23 בפגישת התכנון-CT, כמו גם פעמיים במהלך הטיפול שלהם. שישים וחמישה שאלוני מטופל ו64 שאלוני רדיוגרף נותחו. השאלונים לסכם נוחות מטופלציונים (PCS) וציוני שביעות רצון רדיוגרף (RSS) (מתוך 9, ציון גבוה יותר = יותר נוחים / משביע רצון). PCS החציוני היה 8 (טווח רבעוני 8-9) ו-RSS החציוני היה (טווח רבעוני 6-8) 7. <img alt="איור 1" fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/51578/51578fig1highres.jpg" /> איור 1. ההשפעה חלקית ולב VBH. נטיית ציר ופרוסות CT sagittal מאותו המטופל באותה רמת קיר חזה ב( A ו-C) ושימוש בטכניקת VBH (B ו-D) נשימה חופשית. שימו לב שהלב (שתואר בצהוב) נדחק למטה מן שדות ההקרנות באמצעות טכניקת VBH. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/51578/51578fig1highres.jpg" target="_blank">אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.</a> <imgalt = &quot;איור 3&quot; עבור: תוכן ברוחב = src &quot;5in&quot; = &quot;/ files/ftp_upload/51578/51578fig3highres.jpg&quot; /&gt; איור 3. בדיקת עקביות הנשימה להחזיק מחדר הבקרה. סטילס טלוויזיה במעגל סגור בחדר הבקרה מדגים את עמדתו של שדה האור ביחס לגבול השדה המסומן לקורה ימני קדמי אלכסוני בנשימה חופשית () והיישור של שדה האור וגבול תחום מסומן ברגע שהמטופל הוא בנשימה להחזיק ( ב). <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style=";text-align:right;direction:rtl"><tbody><tr ><td ></td><td colspan="2" > מינון החציוני (Gy) </td><td colspan="2" > מינון מינימאלי (Gy) </td><td colspan="2" > מינון מקסימאלי (Gy) </td></tr><tr ><td ></td><td > VBH </td><td > פנסיון מלא </td><td > VBH </td><td > פנסיון מלא </td><td > VBH </td><td > פנסיון מלא </td></tr><tr ><td > לב NTD אומר </td><td > 0.6 </td><td > 0.8 </td><td > 0.4 </td><td > 0.4 </td><td> 0.9 </td><td> 2.1 </td></tr><tr > &lt;td&gt; LAD NTD אומר </td><td > 2.5 </td><td > 6.0 </td><td > 1.3 </td><td > 1.2 </td><td> 10.0 </td><td> 22.6 </td></tr><tr ><td > מקסימום LAD </td><td > 28.6 </td><td > 43.7 </td><td > 9.7 </td><td > 4.6 </td><td> 41.8 </td><td> 51.3 </td></tr><tr ><td > Ipsilateral ריאות NTD אומר </td><td > 4.1 </td><td > - </td><td > 2.8 </td><td > - </td><td> 5.6 </td><td > - </td></tr><tr ><td > ממוצע NTD ריאות שלמות </td><td > 2.0 </td><td > - </td><td > 1.3 </td><td > - </td><td> 2.7 </td><td > - </td></tr></tbody></table> טבלת 1. מינוני רקמה רגיל לנשימה להחזיק מרצון הטכניקה (VBH). חציון, מינימום והמקסימום מתכוון NTD (Gy) ללב, LAD, ipsilateral וכל ריאות מוצגים, כמו גם חציון, מינימום, ומקסימום LAD מרבי ( Gy). בנוסף, חציון, מינימום, ומקסימום מינוני לב לסטנדרטיחופשי לנשום רדיותרפיה (FB) עזבה את השד במרכז שלנו מוצגות לשם השוואה. <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style=";text-align:right;direction:rtl"><tbody><tr ><td ></td><td colspan="3" > זמן (דקות) </td></tr><tr ><td > אירוע </td><td > חציון </td><td > מינימום </td><td > מקסימום </td></tr><tr ><td > פגישת תכנון-CT </td><td > 22 </td><td > 14 </td><td> 44 </td></tr><tr ><td > התקנת טיפול </td><td > 9 </td><td > 6 </td><td> 15 </td></tr><tr ><td > משלוח טיפול </td><td > 7 </td><td > 5 </td><td> 12 </td></tr><tr ><td > פגישת טיפול סה&quot;כ </td><td > 18 </td><td > 14 </td><td> 27 </td></tr></tbody></table> פעמים מפגש טבלה 2. תכנון-CT וטיפול בטכניקת נשימה מרצון להחזיק. חציון, מינימום, ותכנון-CT המרבי, התקנת טיפול, משלוח טיפול, וסך הכל פעמים פגישת טיפול מוצגים (דקות).

Watch this Scientific Journal Video about Voluntary Breath-hold Technique for Reducing Heart Dose in Left Breast Radiotherapy at JoVE.com

Voluntary Breath-hold Technique for Reducing Heart Dose in Left Breast Radiotherapy

העדיפות הנוכחית בהקרנות לסרטן השד היא להפחית מינוני לב מבלי להתפשר על כיסוי רקמת מטרה. טכניקת הנשימה להחזיק מרצון שתוארה כאן היא פתרון פשוט וזול לבעיה זו ומסוגלת להיות הנהיג נרחב ללא הצורך בציוד מיוחד.

טכניקת הנשימה להחזיק מרצון לצמצום לב מנה ברדיותרפית שד שמאלי

Breath-holding techniques reduce the amount of radiation received by cardiac structures during tangential-field left breast radiotherapy. With these ...

voluntary-breath-hold-technique-for-reducing-heart-dose-left-breast

Research

JoVE Journal

Medicine

46.4K Views.  Royal Marsden NHS Foundation Trust.  העדיפות הנוכחית בהקרנות לסרטן השד היא להפחית מינוני לב מבלי להתפשר על כיסוי רקמת מטרה. טכניקת הנשימה להחזיק מרצון שתוארה כאן היא פתרון פשוט וזול לבעיה זו ומסוגלת להיות הנהיג נרחב ללא הצורך בציוד מיוחד. 

Video: Voluntary Breath-hold Technique for Reducing Heart Dose in Left Breast Radiotherapy

Quantifying Cognitive Decrements Caused by Cranial Radiotherapy

With the exception of survival, cognitive impairment stemming from the clinical management of cancer is a major factor dictating therapeutic outcome. For many patients afflicted with CNS and non-CNS malignancies, radiotherapy and chemotherapy offer the best options for disease control. These treatments however come at a cost, and nearly all cancer survivors (~11 million in the US alone as of 2006) incur some risk for developing cognitive dysfunction, with the most severe cases found in patients subjected to cranial radiotherapy (~200,000/yr) for the control of primary and metastatic brain tumors1. Particularly problematic are pediatric cases, whose long-term survival plagued with marked cognitive decrements results in significant socioeconomic burdens2. To date, there are still no satisfactory solutions to this significant clinical problem.
We have addressed this serious health concern using transplanted stem cells to combat radiation-induced cognitive decline in athymic rats subjected to cranial irradiation3. Details of the stereotaxic irradiation and the in vitro culturing and transplantation of human neural stem cells (hNSCs) can be found in our companion paper (Acharya et al., JoVE reference). Following irradiation and transplantation surgery, rats are then assessed for changes in cognition, grafted cell survival and expression of differentiation-specific markers 1 and 4-months after irradiation. To critically evaluate the success or failure of any potential intervention designed to ameliorate radiation-induced cognitive sequelae, a rigorous series of quantitative cognitive tasks must be performed. To accomplish this, we subject our animals to a suite of cognitive testing paradigms including novel place recognition, water maze, elevated plus maze and fear conditioning, in order to quantify hippocampal and non-hippocampal learning and memory. We have demonstrated the utility of these tests for quantifying specific types of cognitive decrements in irradiated animals, and used them to show that animals engrafted with hNSCs exhibit significant improvements in cognitive function3.
The cognitive benefits derived from engrafted human stem cells suggest that similar strategies may one day provide much needed clinical recourse to cancer survivors suffering from impaired cognition. Accordingly, we have provided written and visual documentation of the critical steps used in our cognitive testing paradigms to facilitate the translation of our promising results into the clinic.

Cognitive impairment resulting from the radiotherapeutic management of brain tumors represents a clinically intractable condition that adversely impacts quality of life. The capability to critically evaluate potential interventions for ameliorating radiation-induced cognitive decrements ultimately depends on the capability to undertake rigorous quantitative assessments of cognition.

כימות decrements קוגניטיבי נגרמת על ידי הקרנות גולגולתי

With the exception of survival, cognitive impairment stemming from the clinical management of cancer is a major factor dictating therapeutic outcome. For ...

Combination Radiotherapy in an Orthotopic Mouse Brain Tumor Model

Glioblastoma multiforme (GBM) are the most common and aggressive adult primary brain tumors1. In recent years there has been substantial progress in the understanding of the mechanics of tumor invasion, and direct intracerebral inoculation of tumor provides the opportunity of observing the invasive process in a physiologically appropriate environment2. As far as human brain tumors are concerned, the orthotopic models currently available are established either by stereotaxic injection of cell suspensions or implantation of a solid piece of tumor through a complicated craniotomy procedure3. In our technique we harvest cells from tissue culture to create a cell suspension used to implant directly into the brain. The duration of the surgery is approximately 30 minutes, and as the mouse needs to be in a constant surgical plane, an injectable anesthetic is used. The mouse is placed in a stereotaxic jig made by Stoetling (figure 1). After the surgical area is cleaned and prepared, an incision is made; and the bregma is located to determine the location of the craniotomy. The location of the craniotomy is 2 mm to the right and 1 mm rostral to the bregma. The depth is 3 mm from the surface of the skull, and cells are injected at a rate of 2 &mu;l every 2 minutes. The skin is sutured with 5-0 PDS, and the mouse is allowed to wake up on a heating pad. From our experience, depending on the cell line, treatment can take place from 7-10 days after surgery. Drug delivery is dependent on the drug composition. For radiation treatment the mice are anesthetized, and put into a custom made jig. Lead covers the mouse's body and exposes only the brain of the mouse. The study of tumorigenesis and the evaluation of new therapies for GBM require accurate and reproducible brain tumor animal models. Thus we use this orthotopic brain model to study the interaction of the microenvironment of the brain and the tumor, to test the effectiveness of different therapeutic agents with and without radiation.

The purpose of this article is to describe the use of an orthotopic glioblastoma model for chemoradiation studies. This article will go though cell processing, implanting, and radiotherapy of the mouse using an intracranial model.

שילוב הקרנות של מודל העכבר Orthotopic המוח גידול

Glioblastoma multiforme (GBM) are the most common and aggressive adult primary brain tumors1. In recent years there has been substantial progress in the ...

The WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device for Atrial Fibrillation

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, affecting an estimated 6 million people in the United States 1. Since AF affects primarily elderly people, its prevalence increases parallel with age. As such, it is expected that 15.9 million Americans will be affected by the year 2050 2. Ischemic stroke occurs in 5% of non-anticoagulated AF patients each year. Current treatments for AF include rate control, rhythm control and prevention of stroke 3.
The American College of Cardiology, American Heart Association, and European Society of Cardiology currently recommended rate control as the first course of therapy for AF 3. Rate control is achieved by administration of pharmacological agents, such as &beta;-blockers, that lower the heart rate until it reaches a less symptomatic state 3. Rhythm control aims to return the heart to its normal sinus rhythm and is typically achieved through administration of antiarrhythmic drugs such as amiodarone, electrical cardioversion or ablation therapy. Rhythm control methods, however, have not been demonstrated to be superior to rate-control methods 4-6. In fact, certain antiarrhythmic drugs have been shown to be associated with higher hospitalization rates, serious adverse effects 3, or even increases in mortality in patients with structural heart defects 7. Thus, treatment with antiarrhythmics is more often used when rate-control drugs are ineffective or contraindicated. Rate-control and antiarrhythmic agents relieve the symptoms of AF, including palpitations, shortness of breath, and fatigue 8, but don't reliably prevent thromboembolic events 6.
Treatment with the anticoagulant drug warfarin significantly reduces the rate of stroke or embolism 9,10. However, because of problems associated with its use, fewer than 50% of patients are treated with it. The therapeutic dose is affected by drug, dietary, and metabolic interactions, and thus requires detailed monitoring. In addition, warfarin has the potential to cause severe, sometimes lethal, bleeding 2. As an alternative, aspirin is commonly prescribed. While aspirin is typically well tolerated, it is far less effective at preventing stroke 10. Other alternatives to warfarin, such as dabigatran 11 or rivaroxaban 12 demonstrate non-inferiority to warfarin with respect to thromboembolic events (in fact, dabigatran given as a high dose of 150 mg twice a day has shown superiority). While these drugs have the advantage of eliminating dietary concerns and eliminating the need for regular blood monitoring, major bleeding and associated complications, while somewhat less so than with warfarin, remain an issue 13-15.
Since 90% of AF-associated strokes result from emboli that arise from the left atrial appendage (LAA) 2, one alternative approach to warfarin therapy has been to exclude the LAA using an implanted device to trap blood clots before they exit. Here, we demonstrate a procedure for implanting the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device. A transseptal cannula is inserted through the femoral vein, and under fluoroscopic guidance, inter-atrial septum is crossed. Once access to the left atrium has been achieved, a guidewire is placed in the upper pulmonary vein and the WATCHMAN Access Sheath and dilator are advanced over the wire into the left atrium. The guidewire is removed, and the access sheath is carefully advanced into the distal portion of the LAA over a pigtail catheter. The WATCHMAN Delivery System is prepped, inserted into the access sheath, and slowly advanced. The WATCHMAN device is then deployed into the LAA. The device release criteria are confirmed via fluoroscopy and transesophageal echocardiography (TEE) and the device is released.

The accompanying video describes a procedure for percutaneous placement of the WATCHMAN Left Atrial Appendage (LAA) Device. The WATCHMAN is a nitinol device designed to be permanently implanted at, or slightly distal to, the opening of the left atrial appendage (LAA) to trap blood clots before they exit the LAA, preventing thromboembolic stroke.

השומר השאיר מכשיר פרוזדורים סגירת תוספת עבור פרפור פרוזדורים

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, affecting an estimated 6 million people in the United States 1. Since AF affects primarily ...

Reduction in Left Ventricular Wall Stress and Improvement in Function in Failing Hearts using Algisyl-LVR

Injection of Algisyl-LVR, a treatment under clinical development, is intended to treat patients with dilated cardiomyopathy. This treatment was recently used for the first time in patients who had symptomatic heart failure. In all patients, cardiac function of the left ventricle (LV) improved significantly, as manifested by consistent reduction of the LV volume and wall stress. Here we describe this novel treatment procedure and the methods used to quantify its effects on LV wall stress and function.
Algisyl-LVR is a biopolymer gel consisting of Na+-Alginate and Ca2+-Alginate. The treatment procedure was carried out by mixing these two components and then combining them into one syringe for intramyocardial injections. This mixture was injected at 10 to 19 locations mid-way between the base and apex of the LV free wall in patients.
Magnetic resonance imaging (MRI), together with mathematical modeling, was used to quantify the effects of this treatment in patients before treatment and at various time points during recovery. The epicardial and endocardial surfaces were first digitized from the MR images to reconstruct the LV geometry at end-systole and at end-diastole. Left ventricular cavity volumes were then measured from these reconstructed surfaces.
Mathematical models of the LV were created from these MRI-reconstructed surfaces to calculate regional myofiber stress. Each LV model was constructed so that 1) it deforms according to a previously validated stress-strain relationship of the myocardium, and 2) the predicted LV cavity volume from these models matches the corresponding MRI-measured volume at end-diastole and end-systole. Diastolic filling was simulated by loading the LV endocardial surface with a prescribed end-diastolic pressure. Systolic contraction was simulated by concurrently loading the endocardial surface with a prescribed end-systolic pressure and adding active contraction in the myofiber direction. Regional myofiber stress at end-diastole and end-systole was computed from the deformed LV based on the stress-strain relationship.

This article describes procedures for implanting a novel hydrogel in failing hearts and quantifying its effect on left ventricular wall stress and function. These procedures have been successfully applied in dogs and humans.

ירידה במתח וול חדר שמאלי ושיפור בתפקוד בכישלון לבבות באמצעות Algisyl-LVR

Injection of  Algisyl-LVR, a treatment under clinical development, is intended to treat  patients with dilated cardiomyopathy. This treatment was recently ...

A Murine Model of Myocardial Ischemia-reperfusion Injury through Ligation of the Left Anterior Descending Artery

Acute or chronic myocardial infarction (MI) are cardiovascular events resulting in high morbidity and mortality. Establishing the pathological mechanisms at work during MI and developing effective therapeutic approaches requires methodology to reproducibly simulate the clinical incidence and reflect the pathophysiological changes associated with MI. Here, we describe a surgical method to induce MI in mouse models that can be used for short-term ischemia-reperfusion (I/R) injury as well as permanent ligation. The major advantage of this method is to facilitate location of the left anterior descending artery (LAD) to allow for accurate ligation of this artery to induce ischemia in the left ventricle of the mouse heart. Accurate positioning of the ligature on the LAD increases reproducibility of infarct size and thus produces more reliable results. Greater precision in placement of the ligature will improve the standard surgical approaches to simulate MI in mice, thus reducing the number of experimental animals necessary for statistically relevant studies and improving our understanding of the mechanisms producing cardiac dysfunction following MI. This mouse model of MI is also useful for the preclinical testing of treatments targeting myocardial damage following MI.

We introduce a surgical method to induce experimental ischemia/reperfusion (I/R) injury to simulate myocardial infarction (MI) in mouse models that allows for more clarity in positioning of the ligation on the left anterior descending artery (LAD) to increase the reproducibility of MI experiments in mice.

דגם של שריר הלב איסכמיה reperfusion הפגיעה Murine באמצעות קשירת של העורק השמאלי קדמי יורד

Acute or chronic myocardial infarction (MI) are cardiovascular events resulting in high morbidity and mortality. Establishing the pathological mechanisms ...

Murine Heterotopic Heart Transplant Technique

It is now over forty years since this technique was first reported by Corry, Wynn and Russell. Although it took some years for other labs to become proficient in and utilize this technique, it is now widely used by many laboratories around the world. A significant refinement to the original technique was developed and reported in 2001 by Niimi. Described here are the techniques that have evolved over more than a decade in the hands of three surgeons (Plenter, Grazia, Pietra) in our center. These techniques are now being passed on to a younger generation of surgeons and researchers.
Based largely on the Niimi experience, the procedures used have evolved in the fine details - details which we will endeavor to relate here in such a way that others may be able to use this very useful model. Like Niimi, we have found that a video aid to learning is a priceless resource for the beginner.

The manuscript describes the steps required to perform the heterotopic heart transplant in the mouse.

טכניקת השתלות Murine Heterotopic לב

It is now over forty years since this technique was first reported by Corry, Wynn and Russell. Although it took some years for other labs to become ...

Permanent Ligation of the Left Anterior Descending Coronary Artery in Mice: A Model of Post-myocardial Infarction Remodelling and Heart Failure

Heart failure is a syndrome in which the heart fails to pump blood at a rate commensurate with cellular oxygen requirements at rest or during stress. It is characterized by fluid retention, shortness of breath, and fatigue, in particular on exertion. Heart failure is a growing public health problem, the leading cause of hospitalization, and a major cause of mortality. Ischemic heart disease is the main cause of heart failure.
Ventricular remodelling refers to changes in structure, size, and shape of the left ventricle. This architectural remodelling of the left ventricle is induced by injury (e.g., myocardial infarction), by pressure overload (e.g., systemic arterial hypertension or aortic stenosis), or by volume overload. Since ventricular remodelling affects wall stress, it has a profound impact on cardiac function and on the development of heart failure. A model of permanent ligation of the left anterior descending coronary artery in mice is used to investigate ventricular remodelling and cardiac function post-myocardial infarction. This model is fundamentally different in terms of objectives and pathophysiological relevance compared to the model of transient ligation of the left anterior descending coronary artery. In this latter model of ischemia/reperfusion injury, the initial extent of the infarct may be modulated by factors that affect myocardial salvage following reperfusion. In contrast, the infarct area at 24 hr after permanent ligation of the left anterior descending coronary artery is fixed. Cardiac function in this model will be affected by 1) the process of infarct expansion, infarct healing, and scar formation; and 2) the concomitant development of left ventricular dilatation, cardiac hypertrophy, and ventricular remodelling.
Besides the model of permanent ligation of the left anterior descending coronary artery, the technique of invasive hemodynamic measurements in mice is presented in detail.

Heart failure is the leading cause of hospitalization and a major cause of mortality. A model of permanent ligation of the left anterior descending coronary artery in mice is applied to investigate ventricular remodelling and cardiac dysfunction post-myocardial infarction. The technique of invasive hemodynamic measurements in mice is presented.

קשירת קבע של העורק השמאלי קדמי יורד כלילית בעכברים: דגם של Remodelling אוטם שריר לב ופוסט-אי ספיקת לב

Heart failure is a syndrome in which the heart fails to pump blood at a rate commensurate with cellular oxygen requirements at rest or during stress. It ...

In Vivo and Ex Vivo Approaches to Study Ovarian Cancer Metastatic Colonization of Milky Spot Structures in Peritoneal Adipose

High-grade serous ovarian cancer (HGSC), the cause of widespread peritoneal metastases, continues to have an extremely poor prognosis; fewer than 30% of women are alive 5 years after diagnosis. The omentum is a preferred site of HGSC metastasis formation. Despite the clinical importance of this microenvironment, the contribution of omental adipose tissue to ovarian cancer progression remains understudied. Omental adipose is unusual in that it contains structures known as milky spots, which are comprised of B, T, and NK cells, macrophages, and progenitor cells surrounding dense nests of vasculature. Milky spots play a key role in the physiologic functions of the omentum, which are required for peritoneal homeostasis. We have shown that milky spots also promote ovarian cancer metastatic colonization of peritoneal adipose, a key step in the development of peritoneal metastases. Here we describe the approaches we developed to evaluate and quantify milky spots in peritoneal adipose and study their functional contribution to ovarian cancer cell metastatic colonization of omental tissues both in vivo and ex vivo. These approaches are generalizable to additional mouse models and cell lines, thus enabling the study of ovarian cancer metastasis formation from initial localization of cells to milky spot structures to the development of widespread peritoneal metastases.

In Vivo and Ex Vivo Approaches to Study Ovarian Cancer Metastatic Colonization of Milky Spot Structures in Peritoneal Adipose

We outline a protocol that implements both in vivo and ex vivo approaches to study ovarian cancer colonization of peritoneal adipose tissues, particularly the omentum. Furthermore, we present a protocol to quantitate and analyze immune cell-structures in the omentum known as milky spots, which promote metastases of peritoneal adipose.

In vivo לשעבר vivo גישות לחקר סרטן השחלות גרורתי התיישבות של מבני ספוט החלב בהצפק שומני

High-grade serous ovarian cancer (HGSC), the cause of widespread peritoneal metastases, continues to have an extremely poor prognosis; fewer than 30% of ...

Technique of Minimally Invasive Transverse Aortic Constriction in Mice for Induction of Left Ventricular Hypertrophy

Transverse aortic constriction (TAC) in mice is one of the most commonly used surgical techniques for experimental investigation of pressure overload-induced left ventricular hypertrophy (LVH) and its progression to heart failure. In the majority of the reported investigations, this procedure is performed with intubation and ventilation of the animal which renders it demanding and time-consuming and adds to the surgical burden to the animal. The aim of this protocol is to describe a simplified technique of minimally invasive TAC without intubation and ventilation of mice. Critical steps of the technique are emphasized in order to achieve low mortality and high efficiency in inducing LVH.
Male C57BL/6 mice (10-week-old, 25-30 g, n=60) were anesthetized with a single intraperitoneal injection of a mixture of ketamine and xylazine. In a spontaneously breathing animal following a 3-4 mm upper partial sternotomy, a segment of 6/0 silk suture threaded through the eye of a ligation aid was passed under the aortic arch and tied over a blunted 27-gauge needle. Sham-operated animals underwent the same surgical preparation but without aortic constriction. The efficacy of the procedure in inducing LVH is attested by a significant increase in the heart/body weight ratio. This ratio is obtained at days 3, 7, 14 and 28 after surgery (n = 6 - 10 in each group and each time point). Using our technique, LVH is observed in TAC compared to sham animals from day 7 through day 28. Operative and late (over 28 days) mortalities are both very low at 1.7%.
In conclusion, our cost-effective technique of minimally invasive TAC in mice carries very low operative and post-operative mortalities and is highly efficient in inducing LVH. It simplifies the operative procedure and reduces the strain put on the animal. It can be easily performed by following the critical steps described in this protocol.

The aim of this protocol is to describe step-by-step the technique of minimally invasive transverse aortic constriction (TAC) in mice. By elimination of intubation and ventilation which are mandatory for the commonly used standard procedure, minimally invasive TAC simplifies the operative procedure and reduces the strain put on the animal.

הטכניקה של פולשנית התרחבות אבי העורקים רוחבי בעכברים עבור אינדוקציה של גדילת

Transverse aortic constriction (TAC) in mice is one of the most commonly used surgical techniques for experimental investigation of pressure ...

Laparoscopic Radical Left Pancreatectomy for Pancreatic Cancer: Surgical Strategy and Technique Video

Radical resection margins, resection of Gerota&#8217;s (perirenal) fascia, and adequate lymph node dissection are crucial for an adequate oncological resection of left-sided pancreatic cancer. Several surgical techniques have been described in recent years, but few were specifically designed for minimally invasive approaches. This study describes and demonstrates a standardized and reproducible technique for an adequate oncological resection of pancreatic cancer: laparoscopic radical left pancreatectomy (LRLP).
A 61-year-old woman presented with an incidental finding of a 3 cm mass in the left pancreas suspect for malignancy. Imaging did not reveal distant metastases, central vascular involvement, or morbid obesity, hence the patient was suitable for LRLP. This study describes the main steps of LRLP for pancreatic cancer. First, the lesser sac is opened by transecting the gastrocolic ligament. The splenic flexure of the colon is mobilized and the inferior border of the pancreas including Gerota&#39;s fascia is dissected down to the inferior border of the spleen. The pancreas is tunneled and hung, including Gerota&#8217;s fascia with a vessel loop. At the pancreatic neck, a tunnel is created between the pancreas and the portal vein, likewise a vessel loop is passed. The pancreas is then transected using the graded compression technique with an endostapler. Both the splenic vein and artery are transected before completing the resection. The entire specimen is extracted in a retrieval bag via a small Pfannenstiel incision.
Duration of the surgery was 210 min with 250 mL blood loss. Pathology revealed a R0-resection (&#62;1 mm) of a well-to-moderately differentiated adenocarcinoma originating from an intraductal papillary mucinous neoplasm. A total of 15 tumor-negative lymph nodes were resected. This is a detailed description of LRLP for left-sided pancreatic cancer as is currently being used within the international, multicenter randomized DIPLOMA (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive or Open for PDAC) trial.

Oncologically safe left pancreatectomy requires radical resection (R0), Gerota&#8217;s (perirenal) fascia resection, and adequate lymph node dissection. This study describes the technical details of laparoscopic radical left pancreatectomy (LRLP), used in the first international multicenter randomized trial comparing minimally invasive with open left pancreatectomy for pancreatic cancer, the DIPLOMA trial.

לפרוסקופ שמאל רדיקלי ריתה לסרטן הלבלב: אסטרטגיה כירורגית טכניקה וידאו

Radical resection margins, resection of Gerota&#8217;s (perirenal) fascia, and adequate lymph node dissection are crucial for an adequate oncological ...