The authors have no acknowledgments.

הערה: לפני ביצוע הליך זה, לקבל את כל האישור המוסדי הנדרש והסכמת מטופל. 1. טכניקה כירורגית <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לגרום למטופל עם הרדמה כללית. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> הנח קו עורקים הרדיאלי לניטור לחץ דם. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> מניחים מטופל במצב שכיבה על שולחן חדר ניתוח. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לאחר שהראש מהודק לבעל מייפילד הראש תוך שימוש בטכניקות סטנדרטית לפתיחת גולגולת pterional, למקם את הראש 30 מעלות -45 מעלות עם צד ipsilateral לכיוון התקרה, למעט מפרצת של עורק תקשורת-קדמית שבראש ממוקם ב60º כדי לאפשר להדמיה טובה יותר על פני סדק המיספרי. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> מקם את קו האמצע הצוואר ולתרגם anteriorly על מנת למקסם את ניקוז ורידי הצוואר כדי למנוע בצקת מוחית ולאחר מכן להרחיב את הראש למצב עוֹל ipsilateral ברמה הגבוהה ביותר הנקודה זו מאפשרת לרגיעה באונה הפרונטלית ואלevation מגג מסלולית במהלך נתיחה ללא השימוש בכלי הכתיבה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> קליפ השיער בהכנה לחתך בקרקפת pterional סטנדרטי; להשתמש על 1:59 רצועת אינץ &#39;מאחורי קו השער. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> סטרילי מכין את העור ולעטוף את אזור הניתוח על פי תקן של טיפול. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לבצע חתך בקרקפת מעוגל סטנדרטי לגישת pterional משתרעת מקו האמצע של הקרקפת מאחורי קו השיער עם עקומה עדינה בדיעבד וinferiorly כלפי הצפיר לעוקץ החיצון שהסתיים זה על 3 מ&quot;מ הקדמי לצפיר לעוקץ החיצון ברמה של הקצה העליון של עוֹל . בצע חתך זה עד לגולגולת מעל הקו הזמני מעולה וfascia השריר ברמה של שריר temporalis. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> השתמש electrocautery לעצירת דימום בקרקפת עם המכשיר דו-קוטבי. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> חותך את שריר temporalis אל הגולגולת באמצעות מכשיר electrocautery monopolar bovie. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> להעלות דש myocutaneous שמירת שריר temporalis המצורףתחתי של הקרקפת לעת עתה. דגים-ווים משמשים לאוורט הדש לאחר שריר temporalis מוגבה מהגולגולת באמצעות שילוב של electrocautery monopolar ומעלית periosteal. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לבצע נתיחת subfascial הפוכה במישור avascular מהתחתי של דש myocutaneous באמצעות מספריים מצנבאום, שמירה על fascia וכרית שומן subfacsial עם הקרקפת, כדי למנוע פגיעה בעצב הפנים. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> אבטח את השרירים temporalis בדיעבד וinferiorly לחשוף את אזור pterional עם קרסים &quot;כוכב&quot;. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> שמור את כל הרכיבים של דש myocutaneous הלח עם גזה רטובה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> מקדחה בר-חור 5 מ&quot;מ זמני יחיד בהיבט האחורי-רוב craniotomy המתוכנן עם 2 מ&quot;מ חיתוך בר כך שצלחת הרגל של תרגיל צד חיתוך יכולה להיות מוכנסת לתוך החור הזה ולאחר מכן להשתמש במקדחת צד חיתוך עם צלחת כף רגל כדי להסיר את cente האגודל בגודל (כ 3 x 4 סנטימטרים) בצורת הכליה craniotomyאדום anteriorly סביב pterion. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> שימוש בפנפילד מס &#39;1, להפריד את הדורה על כל הצדדים של pterion ויש עוזר בעדינות לחזור הדורה ממשטח העצם שנקדח כדי למזער את הסיכון של חדירה לדורה וגרימת חבלה בקליפת המוח. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> הסר את pterion עם תרגיל: anteriorly, עד ההיבטים מעולים ורוחב של גג הארובה חלקים ושטוחים עד לשולחן בקליפת המוח החיצוני של עצם, מבלי להיכנס למסלול, על מנת למקסם את חשיפת subfrontal; מדיאלית, התרגיל עד הדורה סדק מסלול מעולה חשוף ולהסיר כל חתיכות קטנות של עצם שתפרענה לחשיפה המדיאלי או באמצעות מקדח או מכשיר חיתוך עצם למפרט כף יד. ודא שעצירת דימום מצוינת של כל משטחי הרקמות רכות ועצם הושג כדי למנוע טפטוף דם לתוך חלל intradural במהלך נתיחת מוח וחשיפת פרצה, באמצעות electrocaurtery ושעוות עצם לפי צורך, לפני שפתח את הדורה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl">בעדינות להרים את הדורה ולהשתמש אזמל מס &#39;11 ללחדור דורה ולאחר מכן להשתמש במספריים dural כדי ליצור פתח &quot;בצורת C&quot; בדורה עם הבסיס בpterion. Secure שטוח הדורה נגד עצם קליפת המוח החיצוני של המסלול מבלי עלונים מיותרים dural שהיית הדמיה אחרת מעורפלת של הפרוקסימלי Sylvian הקרע ואזור subfrontal. זה יכול להתבצע באמצעות 4-0 תפרי Surgilons טקטיקת הדורה לקרקפת. </li></ol> הרפיה 2. מוח <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> תן 25-50 גרם של Mannitol בעת הסרת דש העצם להירגע המוח אם הרדמה מסכימה כי לחץ הדם יסבול מערכת ניקוז. הערה: זה יאפשר זמן למערכת הניקוז להתרחש וסופו של דבר להירגע המוח כדי לסייע למקסם הכחשה מוח תלויה כובד במהלך נתיחה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> שמור קצה Tidal PCO 2 בין 30-35 מ&quot;מ כספית כדי להשיג hypercapnea קל. הערה: זה יאפשר בבטחה לרגיעת מוח ותואר שניximize הכחשה מוח תלויה כובד במהלך נתיחה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לפנות נוזל השדרתי (CSF) כדי לקדם רגיעה מוח על ידי פתיחת בורות הארכניאיד בתרדמה אופטית interoptic, ובורות מים הראשיים-oculomotor וסבלנות CSF יניקה עד ההרפיה המוח הרצויה הושגה. הערה: זה בדרך כלל לוקח דקות על 1; אין צורך בניקוז מותני עם טכניקה זו, וזה באופן דרמטי פותח מסדרונות כירורגית. </li></ol> 3. Sylvian הבקיע Dissection <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> להביא מיקרוסקופ תוך-הפעולה עם השופר בשדה תוך שימוש בטכניקות סטרילי. גם להביא כיסאות כירורגית עם תמיכת זרוע בשדה סטרילי כדי למקסם את מיומנות bimanual ולמנוע זרוע מנתח ויד עייפות. הערה: השופר צריכה להיות מותאם לפני כורך כך שהמנתח יכול להזיז את מיקרוסקופ עם הפה תוך מבט בו זמנית באמצעות החתיכות העיניות. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לבצע נתיחה. הערה: לקדמי תקשורת מפרצות בעורקים, לא נדרשת נתיחת Sylvian קרע ומינימלי (2-3 מ&quot;מ ובמקרים קיצוניים בלבד, אבל זה נדיר) ללא כריתת rectus gyrus נדרש באמצעות נתיחה רק subfrontal; כל המקומות האחרים supraclinoid פרצת מחזור קדמי (כוללים עורק תקשורת אחורי) דורשים &lt;נתיחת Sylivan הבקיעה הפרוקסימלי 1 סנטימטר לחשוף את עורק התרדמה הפנימי supraclinoid, סניפיה (אחורי תקשורת וקדמית עורקי choroidal), התחנה הסופית של עורק תרדמה הפנימית, A1 ו- M1 מקורות, וA2 הפרוקסימלי ומגזרי M2 דיסטלי להסתעפויות שלהם. חשיפת Sylvian הבקיע סה&quot;כ הייתה בגודל מטבע (1 ס&quot;מ על 1 סנטימטר) ולא מפשקי מוח שמשו לכל אחד מהמקרים שדווחו. הרפיה המוח תלויה הכבידה הייתה מספיק לחשיפה מצוינת של מבני רקמות הרכים וכלי הדם דרושים כדי לבצע קשירת קליפ כירורגית בתחומים שנדונו לעיל. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> באמצעות manipula bimanualtion עם microinstruments כירורגית בעדינות לפתוח את מסדרונות נואיד, מחזיק את רקמת המוח בצד עם הקצה של מכשיר ידיות מכשיר או שאיבה לפי צורך באמצעות חשיפה זו. הערה: ההעדפה של המחבר הבכיר היא להשתמש בקצה יניקה 4-צרפתית Fukishima ביד הלא הדומיננטית ובbayonettes דו קוטבי היד הדומיננטית לנתיחה או microscissors בוטים לנתיחה חדה. רצועות הטבולה Telfa ממוקמות על פני השטח של המוח באתר של מניפולציה כדי למנוע פגיעה בקליפת המוח. Cottonoids לעתים קרובות להיצמד למשטח המוח ולא ניתן לקדם בקלות עמוקה יותר כמו הנתיחה מתקדמת, מבלי לגרום לפגיעה בקליפת המוח קלה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> השתמש בשופר במיקרוסקופ לעתים קרובות כדי להתאים את ההיקף ואורך מוקד לפי צורך, תוך שמירה על שני הידיים בתחום. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> אבטח את הפרצה באופנה סטנדרטית, באמצעות השאיבה לרוב ביד הלא הדומיננטית כדי לשמור על המסדרון כירורגית והדמיה ללא CSF. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לאחר מיקום קליפ, לבצע דופלר תוך-אופרטיבי של כיפת הפרצה כדי לאשר הפסקת הזרימה כמו גם כלי יבוא ויצוא כדי לאשר זרימה ולבחון היטב את כלי צוואר מפרצת והורה. אנו שומרים לעצמנו אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלי תוך-ניתוחית (DSA) לפרצה של עורק קדמי תקשורת ואלה מפרצות המקוטעים שבו יבוא, יצוא, או בצוואר מפרצת לא יכול להיות דמיינו לחלוטין או שיש חשש עם דופלר תוך-ניתוחי. DSA תוך-הניתוחי עדיף על צנתור Indocyanine הירוק (ICG) כי כאשר קטעים מפרצת מרובים משמשים לשחזר את הצוואר מפרצת, קליפ יכול לחסום הדמיה. הערה: ברגע שהפרצה כבר קצצה באופן מאובטח, מיקרוסקופ יוסר מהשדה והמוח מושקה בתמיסת מלח רגילה כדי למזער את הכמות של pneumocephalus לאחר סגירה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לאחר שבדק את הסרטון לחסימת פרצה עם דופלר, הכיפה מפרצת היא שנינות מחוררת<html> חה 22 מחט G מצורף לצינורות תוך ורידי ומזרק 10 מ&quot;ל וידני יניקה להישאף כדי לאשר חסימת פרצה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> Reapproximate הדורה היליד עם 4-0 surgilon ולכסות עם תחליף dural סינטטי אם סגירה אטומה למים היא לא תוכל לקבל כראוי. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> צלחות עצם מאובטחים עם מערכת ציפוי מתכת לטיפול סטנדרטי. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> אבטח את הקצה הקדמי של סומק דש עצם נגד עצם הילידים, כדי למנוע חלל בין שני שלא יהיה קוסמטי נעים לאחר הרקמות לרפא. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> Reapproximate fascia שריר temporalis עם 2-0 תפרי Vicryl שהופסקו. אבטח את החלק העליון של שריר temporalis עם תפר Vicryl 2-0 ללוחית המתכת הקדמית לreapproximate אותו לקו הזמני מעולה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> Reapproximate Galea באמצעות 3-0 תפרי Vicryl ולסגור את הקרקפת בצורה סטנדרטית או באמצעות סיכות, ניילון, או prolene. שמלה עם תחבושות סטריליות להעדפת מנתח. </li></ol>_כותרת &quot;&gt; 4. לאחר טיפול טיפול <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> להודות מטופל ליחידה לטיפול הנמרץ לאחר טיפול ולגייס עם צוות הסיעודי בהקדם ההרגעה או הרדמה כללית פגה מספיק כדי לעשות זאת, בדרך כלל תוך 6 שעות של האקסטובציה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> להזמין טיפול פיזי ותעסוקתי להתחיל לאחר ניתוח יום אחד כדי להעריך את המטופל להזרמה בטוחה לבית אם היו חששות כל על ידי צוות הסיעודי. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לשחרר את החולה כאשר קריטריונים הם נפגשו: הכאב נשלט עם תרופות דרך הפה בלבד, הרקה באופן עצמאי, ambulating באופן עצמאי, ולסבול את צריכת מזון בעל פה. </li></ol>

<ol>
	<li>Guglielmi, G., Vi&#241;uela, F., Dion, J., Duckwiler, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Electrothrombosis+of+saccular+aneurysms+via+endovascular+approach.+Part+2:+Preliminary+clinical+experience.">Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience.</a> Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).</li><li>Hoh, B. L., Chi, Y. -. Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+effect+of+coiling+versus+clipping+of+ruptured+and+unruptured+cerebral+aneurysms+on+length+of+stay,+hospital+cost,+hospital+reimbursement,+and+surgeon+reimbursement+at+the+university+of+Florida.">The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida.</a> Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).</li><li>Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Unruptured+intracranial+aneurysms:+natural+history,+clinical+outcome,+and+risks+of+surgical+and+endovascular+treatment.">Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment.</a> Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).</li><li>Molyneux, A., Kerr, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=International+Subarachnoid+Aneurysm+Trial+(ISAT)+of+neurosurgical+clipping+versus+endovascular+coiling+in+2143+patients+with+ruptured+intracranial+aneurysms:+a+randomised+trial.">International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial.</a> Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).</li><li>Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Barrow+Ruptured+Aneurysm+Trial:+3-year+results.">The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results.</a> Journal of neurosurgery. , (2013).</li><li>Spetzler, R. F., Sanai, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+quiet+revolution:+retractorless+surgery+for+complex+vascular+and+skull+base+lesions.">The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions.</a> Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).</li><li>Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+treatment+of+ruptured+anterior+circulation+aneurysms:+comparison+of+pterional+and+supraorbital+keyhole+approaches.">Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches.</a> Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).</li><li>Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Unilateral+subfrontal+approach+to+anterior+communicating+artery+aneurysms:+A+review+of+28+patients.">Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients.</a> Surgical neurology international. 2, 124 (2011).</li><li>Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Day+Surgery+Craniotomy+for+Unruptured+Cerebral+Aneurysms:+A+Single+Center+Experience.">Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience.</a> Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).</li><li>Andaluz, N., Zuccarello, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Recent+trends+in+the+treatment+of+cerebral+aneurysms:+analysis+of+a+nationwide+inpatient+database.">Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database.</a> Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).</li><li>Barker, F. G., Amin-Hanjani, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Age-dependent+differences+in+short-term+outcome+after+surgical+or+endovascular+treatment+of+unruptured+intracranial+aneurysms+in+the+United+States.">Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States.</a> Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).</li><li>Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Use+of+endovascular+coil+embolization+and+surgical+clip+occlusion+for+cerebral+artery+aneurysms.">Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms.</a> Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).</li><li>Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Influence+of+weekend+versus+weekday+hospital+admission+on+mortality+following+subarachnoid+hemorrhage.+Clinical+article.">Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article.</a> Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).</li><li>Hoh, B. L., Chi, Y. -. Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Length+of+stay+and+total+hospital+charges+of+clipping+versus+coiling+for+ruptured+and+unruptured+adult+cerebral+aneurysms+in+the+Nationwide+Inpatient+Sample+database+2002+to+2006.">Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006.</a> Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).</li><li>Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=In-hospital+morbidity+and+mortality+after+endovascular+treatment+of+unruptured+intracranial+aneurysms+in+the+United+States,+1996-2000:+effect+of+hospital+and+physician+volume.">In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume.</a> AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).</li><li>Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Characteristics+of+nontraumatic+subarachnoid+hemorrhage+in+the+United+States+in+2003.">Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003.</a> Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).</li><li>Rodr&#237;guez-Hern&#225;ndez, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Current+management+of+middle+cerebral+artery+aneurysms:+surgical+results+with+a+&#8220;clip+first&#8221;+policy.">Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a &#8220;clip first&#8221; policy.</a> Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).</li><li>Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+supraorbital+keyhole+approach+to+supratentorial+aneurysms:+concept+and+technique.">The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique.</a> Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).</li><li>Dott, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intracranial+aneurysms:+cerebral+arteriography:surgical+treatment.">Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment.</a> Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).</li><li>Dandy, W. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Aneurysm+of+the+anterior+cerebral+artery.">Aneurysm of the anterior cerebral artery.</a> Journal of the American Medical Association. 119 (16), 1253-1254 (1942).</li><li>Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+operative+approach+to+aneurysms+of+the+anterior+communicating+artery.">The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery.</a> Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).</li><li>Al-Mefty, O., Fox, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Superolateral+orbital+exposure+and+reconstruction.">Superolateral orbital exposure and reconstruction.</a> Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).</li><li>Heros, R. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+supraorbital+&#8220;keyhole&#8221;+approach.">The supraorbital &#8220;keyhole&#8221; approach.</a> Journal of neurosurgery. 114 (3), 850-851 (2011).</li></ol>

אריק Deshaies הוא יועץ רופא לMicroVention, Covidien עצבים וכלי דם, חברת lifesciences Integra.

קשירת קליפ כירורגי של מפרצת תוך-גולגולתי נשארת אופציה רלוונטית וחשובה בטיפול בסוגים מסוימים של מפרצת, אם כי תפקיד זה כבר הולכת ופוחתת בשנים האחרונות כטכנולוגית endovascular הופכת בטוחה יותר ויעילה יותר. טיפול Endovascular עלה על ניתוח לפרצה מוחית, עדיין שיעור ההישנות גבוה יותר לאחר טיפול endovascular, הצורך מדי פעם לטיפול כירורגים לאחר הישנות פרצה מטיפול endovascular נכשל, מה שהופך את הטיפול ספציפי מורפולוגיות endovascular סיכון גבוה יותר הדורשים מיקום סטנט, וכמה ספרות האחרונה סקירה מצטברת סיכון של טיפול endovascular להיות גבוה יותר מאשר לטיפול כירורגים, כל לשמור על קשירת קליפ כירורגית רלוונטי לטיפול מפרצת. 17 גישת subfrontal תוארה לראשונה כגישה חד-צדדי על ידי קראוס בשנת 1908, ולאחר מכן שונה על ידי דנדי וHeuer לנגעים של בלוטת יותרת המוח ותעלה אופטית. 18 בשינה 1933, Dott השתמשה בגישה זו לגזיר מפרצת. 19 באמצעות טכניקה זו יש חשיפה מינימאלית מוח וגישה רחבה לאזור suprasellar עם צורך מינימאלי למפשקי מוח. דנדי ומאוחר יותר Yasargil שונה והשתמש בטכניקה זו לקליפ קדמי תקשורת מפרצות בעורקים. 20,21 נוירוכירורגים רבים אחרים שינו את הטכניקה הזו מתארת ​​אותה על ידי תנאים שונים והשתמשו בגישה זו לא רק להגיע לכלי דם, אלא גם נגעי בסיס גולגולת קדמית. אל-Mefti ופוקס שונה גישת supraorbital לחשיפת מסלולית supero-צדדי. 22 זו מרחיבה את פתיחת גולגולת supraorbital לכלול קיר מסלולית לרוחב ומעולה. גישה זו משמשת לגידולי בסיס מסלולית וגולגולת, כמו גם לגזיר מפרצת במחזור הקדמי מורכב. ההתקדמות בנוירוכירורגיה כבר משקפת את הגודל של פתיחת הגולגולת וחשיפה לא רק ליתרון קוסמטי אלא גם כדי למנוע גomplications כגון שטפי דם אפידורל, פגיעה בקליפת המוח מכוונת, הכחשה המוח, ואת הזמן של חשיפה לאוויר חדר. ואן Lindert et al. דיווח סדרה של 139 חולים עם סך של 197 מפרצות שטופלו בגזיר דרך חור מנעול גישת supraorbital. 18 במחקר זה שום סיבוכים הקשורים לחשיפה דווחו, ורק ארבעה חולים חוו קרע aneurysmal בגזיר. הקרעים יוחסו לפרצת נתיחה או תוצאה של יישום קליפ, ולא בשל הכחשה המוח. המחברים מתארים כי פרצות מרובות יכולות להיות מקוטעת בבטחה באותו ההליך, וכי ניתן להגיע מפרצות נגדי בבטחה. פטראליה-באהרי et al. דיווח סדרה של 28 חולים עם מפרצת של עורק קדמי תקשורת שטופלו בגזיר דרך גישת subfrontal. 8 הם מתארים טכניקה זו כבטוחה ועם פחות סיבוכים בהשוואה לגישת pterional מסורתית. חלק מהמגבלות הקשורות לגישת supraorbital חור המנעול הוא: (1) חור המנעול לא תמיד מבוצע באותו מיקום האנטומי. החתך הקטן ופתיחת הגולגולת דורשים תכנון לפני ניתוח טוב עם שחזורי MRI ו- CT המתארים את כיוון הפרצה ומבנים הגרמיים. בדרך זו את החתך וצורך פתיחת גולגולת ללהיות אישי לאנטומיה של כל מטופל. (2) לכיוון של המכשירים והאור חייב להיות באותו המישור ועשוי לדרוש קליפים מיוחדים המאפשרים הדמיה טובה יותר של היעד. (3) יש סיכון גבוה יותר לפתיחת סינוסים הקדמיים, אשר עשוי לשלול יתרונות קוסמטיים בהשוואה לגישת pterional. 23 (4) דורש נוירוכירורג כלי דם מאומן היטב. במוסד שלנו, הגישה של המחבר הבכיר (EMD) לגזיר מפרצת תוך-גולגולת קדמית כרוכה craniotomies pterional אגודל בגודלללא מפשקי מוח. חשוב להשתמש בשופר במיקרוסקופ האופרטיבי להסתגלות מתמשכת של מיקוד וזווית מבט לשמור על המניפולציה bimanual מתמדת של רקמות המוח ללא מפשקים. זה נחשב פחות פולשני מהגישה סטנדרטית ומונע סיבוכים לאחר ניתוח רבים ומספק התאוששות מהירה יותר. אנו מאמינים שזה בא לידי ביטוי באורך שלאחר הניתוח הקצר של שהות וכוללים חיובי בית חולים נמוכים יותר, בהשוואה לממוצע הארצי מש&quot;ח. חשוב לציין כי היו לי החולים שטופלו במוסד שלנו מפרצות supraclinoid. אנחנו לא מתייחסים לפרצות להלן הקטע של עורק התרדמה הפנימי מתקשר באמצעות טכניקת החיתוך תיארה כי קידוח של תהליך clinoid הקדמי ידרוש פתיחת גולגולת גדולה ותרדמה לחתוך למטה צוואר רחם לשליטת עורקים הפרוקסימלי. ענק בנוסף, אף אחד מהפרצות שטופלו במחקר זה נחשבומפרצת (&gt; 20 מ&quot;מ). מניסיוננו, מפרצות הגדולות אלה בדרך כלל דורשות חשיפה נרחבת יותר כדי לאפשר עוקף ונתיחה כדי לזהות אזורי יבוא ו יצוא ולא טופלו היטב עם מיני craniotomy. בנוסף, פתיחת הגולגולת קטנה יותר בגודל הזה בקלות לאפשר למיקומים קליפ מרובים בעת צורך ומספקת חשיפה נאותה להפרוקסימלי ושליטה הדיסטלי של עורקי ההורה קשורים לפרצת supraclinoid בהכנה לקרע מפרצת אפשרית בנתיחה או מיקום קליפ. זה ימנע שימוש בדש פתיחת הגולגולת בגודל הסטנדרטי כדי למזער את החשיפה מיותרת של פני השטח בקליפת המוח שעלול להיפגע בעת הגישה. זה גם ממזער מרחב פוטנציאלי לאוספים נוזל ודם כדי ליצור בחללי subdural ואפידורל. זה חשוב להכיר עם זאת, כי מדובר באחד-מרכז, מנתח יחיד, מחקר רטרוספקטיבי עם גודל מדגם קטן יחסית. הטיפול לא היה מקריized וזה יכול להיות פוטנציאל להטיית בחירה. ניסינו למזער את ההטיה על ידי הקבוצות עם מטופלים אך ורק תחת 55 שנים של גיל התאמה; בידיעה שגיל מתקדם הוא נגד לגזיזה של מפרצת מוחית unruptured. 3 עם זאת, בשל מגבלות של השקל, לא יכולנו לשלוט לערפלנים חשובים כגון גודל פרצה ומיקום, המגבילים את המסקנות שניתן להסיק בהשוואות שלנו עם הממוצע הארצי. העלויות ואורך קצר של שהות במוסד שלנו, בהשוואה לממוצע הארצי הנמוכות, יכולים גם לייחס באופן חלקי למשאבים מוסדיים. מרכזי טיפול נפח גדול של המקרים לטיפול פרצה סביר להניח שיש צוות מסור וסט סטנדרטי של פרוטוקולים. מחקר פרוספקטיבי אקראי רב-מרכזי, הכולל את העלות של מעקב ארוך-טווח, שיעורי הישנות, ולחזור לעבודה באופן טוב יותר לטפל במגבלות אלה ולהרחיב את היקף המחקר. לבסוף, אנחנולהדגיש כי טכניקה זו שדווחה לטיפול כירורגים של מפרצת במחזור הקדמי supraclinoid unruptured מדידה לא גדול מ -20 מ&quot;מ. גדול יותר או מפרצת מקרע, לא הוערכו במחקר זה, כי מפרצות אלה לעתים קרובות דורשים craniotomies הגדול יותר למעקף וחשיפה נכונה ובמקרה של דימום תת-עכבישים, craniotomies הגדול יותר נדרש בגלל נפיחות במוח, craniectomy הפוטנציאלי, וגישה לדימומי intraparenchymal אוֹנִי. למרות חשיפה זו נעשתה שימוש בחולי דימום תת-עכבישים בדרגה נמוכים האנט-הס עם מפרצת קטנה ובינוניות קדמית מחזור במקומות שתוארו לעיל, נתונים אלה לא למדו כאן ואינם מומלצים עד מנתח הקימה מידת הנוחות עם כירורגים חשיפה ראשונה, עם מפרצת unruptured. פתיחת גולגולת pterional האגודל בגודל הזעיר פולשנית מאפשרת חשיפה טובה של מפרצת במחזור הקדמית supraclinoid-קטנה ובינוניתים. בנוסף, מינימאלי ללא נתיחת Sylvian הבקיע ניתן לרכוש עם פתיחת גולגולת זה כאשר מתקרב קדמי תקשורת מפרצות בעורקים. המחבר הבכיר מצא בגישה זו כדי להיות יעיל מאוד כאשר מתקרב שני פרצות עורק קדמי תקשורת קרע וunruptured, במיוחד אלה מצביעים inferiorly וanteriorly בי הצוואר וכלי יבוא ויצוא יכולים להיות מזוהים בקלות. פתיחת גולגולת אגודל בגודל זה מאפשרת גישת subfrontal עם מינימאלי ללא נתיחה של סדק Sylvian או כריתה של rectus gyrus. אנו ממליצים שנוירוכירורגים שלא להעסיק באופן שגרתי טכניקות ניתוחיות אלה, בשיקול דעת ובהדרגה לשלב תמרונים מזיקים רקמה פולשנית ופחות אלה לגישתם המבוססת על רמת נוחות. ניקוז נוזל השדרתי מבורות מים תת-עכבישי מפתח וטכניקות מייקר bimanual מתמידים למנוע את הצורך במפשקים אשר יכול לגרום לcontusioNS, מקומי אוטם ורידים, ובצקת מוחית לאחר ניתוח באתרי מפשק. ניצול זו קבוצה של טכניקות העניק למטופלים שלנו עם שהות בבית חולים קצרה יותר בעלות נמוכה יותר בהשוואה לממוצע הארצי.

<html> קשירת קליפ כירורגי הייתה עמוד התווך של טיפול בפרצות תוך גולגולתי, אבל כבר החליפה לאחרונה בעיקר על ידי טכניקות endovascular פחות פולשנית. 1,2 ניסויים קליניים כוללים המחקר הבינלאומי של מפרצת תוך גולגולת Unruptured (ISUIA-1 וISUIA-2), והבינלאומי תת-עכבישים מפרצת משפט (ISAT) הוכיח תחלואה ותמותה נמוכות יותר, אורך מופחת של שהות בבית חולים, והוצאה כוללת נמוכה יותר, עם טיפול endovascular לעומת קשירת קליפ כירורגית 3 -. 5 עם זאת, שיעור הישנות גבוהה יותר מפרצת לאחר טיפול endovascular הוביל ל בחינת הסיכון המצטבר לחולים בהשוואה לקשירת קליפ כירורגית. 3,4 טיפול כירורגי נשארה שיטה חשובה לטיפול מפרצת, במיוחד לפרצות במחזור קדמי שיש לי מורפולוגיות שעלולות להיות קשה לטיפול באמצעים endovascular. התחת = &quot;jove_content&quot;&gt; בניגוד להתקדמות במכשירי endovascular, כמה התקדמות בטכניקות ניתוחיות נעשתה לאחרונה. טכניקות לעשות טיפול כירורגים פחות פולשנית כללה פתיחת גולגולת supraorbital בשילוב עם חתך הגבה לפרצות במחזור קדמי ו&quot; ניתוח retractorless &quot;כדי למזער טראומה ניתוחית למוח במהלך גזיר מפרצת 6 -. 8 גישות כירורגיות פחות פולשניות אלה עשויות להפחית אורך של בית חולים להישאר, תחלואה ניתוחית, עלות טיפול, ולשפר את תוצאות מטופל. 9 כאן, אנו מציגים הניסיון שלנו עם גישה פולשנית לקשירת קליפ כירורגית של מפרצת תוך-גולגולתי unruptured באמצעות גישה pterional לפרצות במחזור קדמית מבוצעות במרכז שלישוני כלי דם במוח גדול ולהשוות את התוצאות עם גיל מתאים במערך מהמדגם ארצי האשפוז (ש&quot;ח ). הטכניקה הניתוחית תיבדק, לרבות הכנת חולה, הרפיה המוח, לנתיחה סדק Sylvian, וסגירה. דרישות טיפול ושחרור שלאחר ניתוח תהיינה גם התוו.

<table><tbody><tr><td>Mayfield Infinity skull clamp</td><td>Integra</td><td>A-1114</td><td></td></tr><tr><td>Mayfield table attachment</td><td>Integra</td><td>A-1018</td><td></td></tr><tr><td>4-French Fukishima suction tip</td><td>Integra</td><td>R-8986</td><td></td></tr><tr><td>Periosteal elevator (Langenbeck)</td><td>Codman</td><td>65-1116</td><td></td></tr><tr><td>Metzenbaum scissors</td><td>Codman</td><td>36-5023</td><td></td></tr><tr><td>Malis dissector, round angled</td><td>Codman</td><td>80-1541&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Penfield dissector, style 1</td><td>Codman</td><td>65-1015</td><td></td></tr><tr><td>Lempert bone rongeur</td><td>Codman</td><td>19-1232</td><td></td></tr><tr><td>Malis Irrigation Module</td><td>Codman</td><td>Module 1000</td><td></td></tr><tr><td>Bovie monopolar electrocautery device</td><td>Codman</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Insulated blade for electrocautery device</td><td>Covidien</td><td>E1455</td><td></td></tr><tr><td>Fish-hook retractors</td><td>Lone Star</td><td>3350-8G</td><td></td></tr><tr><td>Pneumatic drill</td><td>Medtronic</td><td>Midas Rex MR7</td><td></td></tr><tr><td>Side-cutting drill</td><td>Medtronic</td><td>F2/8TA23</td><td></td></tr><tr><td>Fluted legend match head tool</td><td>Medtronic</td><td>10MH30</td><td></td></tr><tr><td>Surgical scalpel No. 10, 11, 15</td><td>Bard-Parker</td><td>0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15)</td><td></td></tr><tr><td>Intra-operative microscope with mouthpiece</td><td>Leica</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Microscissors</td><td>V. Mueller</td><td>NL3785-034(st), NL3785-035(cvd)</td><td></td></tr><tr><td>Rhoton dissector, #2</td><td>V. Mueller</td><td>NL3785-002&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Telfa strips</td><td>American Surgical</td><td>#80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3)</td><td></td></tr><tr><td>Aneurysm clip</td><td>Aesculap</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Raney clip applier</td><td>Aesculap</td><td>FF012R</td><td></td></tr><tr><td>Synthes Matrix metal plating system</td><td>Synthes</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl)&amp;nbsp;</td><td>Ethicon</td><td>J790D (3-0), J743D (4-0)</td><td></td></tr><tr><td>Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0</td><td>Ethicon</td><td>C584D</td><td></td></tr><tr><td>Doppler System</td><td>Mizuho</td><td>07-150-02</td><td></td></tr></tbody></table>

minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy for surgical clip ligation of unruptured anterior circulation aneurysms

גישות כירורגיות פולשניות פחות לגזיר מפרצת תוך-גולגולת עשויות להפחית אורך שהות בבית חולים, תחלואה ניתוחית, עלות טיפול, ולשפר את תוצאות מטופל. אנו מציגים הניסיון שלנו עם גישת pterional פולשנית לפרצות במחזור קדמית מבוצעות במרכז שלישוני כלי דם במוח גדול ולהשוות את התוצאות עם בסיס הנתונים תאמו גילאים מהמדגם ארצי האשפוז (ח). מאוגוסט 2008 עד דצמבר 2012, 22 קטעים מפרצת בחירה בחולים ≤55 גיל בוצעו על ידי אותו כלי הדם במוח / נוירוכירורג endovascular-מאומן מלגה הכפולה. מטופל אחד (4.5%) חווה סיבוכים שלאחר ניתוח חולפים. 18 מתוך 22 חולים חזרו להדמיה מעקב ולא היו הישנויות דרך משך חיים ממוצע של 22 חודשים. חיפוש בבסיס נתוני ש&quot;ח 2008-2010, גם לחולים בני ≤55 גיל, הניב 1,341 אשפוזים לקשירת קליפ כירורגית של unruptמפרצת מוחית ured. אורך אשפוז של חיובי שהייה ובית חולים במוסד שלנו באמצעות טכניקת pterional אגודל בגודל הזעיר פולשנית היו כמעט חצי מזה של שקל (משך שהייה: 3.2 לעומת 5.7 ימים; חיובי בית חולים: 52.779 $ 101,882 לעומת $). פתיחת גולגולת pterional האגודל בגודל הזעיר פולשנית מאפשרת חשיפה טובה של מפרצת supraclinoid-קטנה ובינונית unruptured זרימה קדמית. ניקוז נוזל השדרתי מבורות מים תת-עכבישי מפתח וטכניקות מייקר bimanual מתמידים למנוע את הצורך במפשקים שעלולים לגרום לחבלות, אוטם ורידים מקומי, ובצקת מוחית לאחר ניתוח באתרי מפשק. ניצול זו קבוצה של טכניקות העניק למטופלים שלנו עם שהות בבית חולים קצרה יותר בעלות נמוכה יותר בהשוואה לממוצע הארצי.

נכון לעכשיו, במוסד שלנו מטופלים מעל 150 פרצות בשנה. מאוגוסט 2008 עד דצמבר 2012, 22 קטעים מפרצת בחירה באמצעות טכניקה זו פולשנית אגודל בגודל craniotomy pterional לפרצות supraclinoidal על ≤55 שנים של המטופל של גיל בוצעו על ידי אותו כלי הדם במוח / נוירוכירורג הכפול מאומן מלגת endovascular שפיתח טכניקה זו (EMD ) (טבלה 1). קבוצת גיל זו נבחרה כניסויים קודמים הראו כי טיפול כירורגים של מפרצת בחולים מעל גיל זה תוצאה בתוצאות גרועות יותר מאשר טיפול endovascular ולכן, מטופלים כמה חולים מעל גיל 55 עם קשירת קליפ כירורגית במוסד שלנו. רק חולה אחד (4.5%) שטופל לפרצת MCA תקין חווה סיבוך לאחר ניתוח. סריקת CT הראש הושגה עקב ירידת תנועת גפיים עליונה השמאלית וחשף שינויים איסכמיים בחלוקת MCA תקיןסניף עקבי ביותר עם אירוע תרומבואמבוליים במהלך קשירת קליפ או vasospasm החולפת. החולה השתפר עם טיפול פיזי ותעסוקתי והיה בתחילת המחקר בשני חודשי מעקב. 18 מתוך 22 חולים חזרו להדמיה מעקב ולא היו הישנויות דרך משך חיים ממוצע של 22 חודשים. לייצג את הממוצע הארצי, שנצלנו את המדגם ארצי האשפוז (ח) משנת 2008 לשנת 2010. ש&quot;ח הוא מסד נתונים שחרור מבית חולים, המייצג כ -20% מכל האשפוזים באשפוז לבתי החולים nonfederal בארצות הברית. אנחנו השגנו את מסד נתוני ש&quot;ח מהסוכנות למחקר בריאות והעלות וניצול פרויקט הבריאות של האיכות (Rockville, MD). מידע מפורט על העיצוב של השקל זמין בhttp://www.hcup-us.ahrq.gov. אשפוזים לגזיזה של מפרצת המוחית unruptured נאספו מהש&quot;ח על ידי classi הבינלאומי הצולב ההתאמהשינוי המקום של מחלות (ICD-9-CM) קוד אבחון לפרצת unruptured מוחית (437.3) עם קוד ההליך לגזיר (39.51) של מפרצת מוחית. קודי ICD-9-CM משמשים לחיתוך מפרצת נחקרו בעבר ומאומתים 10 -. 16 רק חולים תחת 55 שנים של גיל נכללו, כלגיל להתאים את המקרים עם בסיס הנתונים הפנימיים שלנו. אנחנו לא נכללו חולים עם &quot;דימום תת-עכבישים&quot; (ICD-9-CM 430) ו&quot; דימום תוך-מוחי &quot;(ICD-9-CM 431). בהשוואת חיובי בית חולים כולל פני השנים הנחנו 3% שיעור אינפלציה שנתי לכל שנה ומשמש חיובים המותאמים בניתוחים. 1,341 אשפוזים לקשירת קליפ כירורגית של מפרצת המוחית unruptured זוהו. אורך אשפוז של חיובי שהייה ובית חולים במוסד שלנו באמצעות טכניקת pterional אגודל בגודל הזעיר פולשנית הושווה לשקל באמצעות בדיקות Mann-Whitney U. שנימדדי תוצאה הופחתו באופן משמעותי במוסד שלנו בהשוואה לממוצע הארצי (טבלה 2). <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style=";text-align:right;direction:rtl"><tbody><tr ><td > גיל, yrs </td><td > 47,5 (44-52) </td></tr><tr ><td > זכר </td><td > 4 (18%) </td></tr><tr ><td > ממד מרבי מפרצת, מ&quot;מ </td><td > 6,3 (5.6-9.0) </td></tr><tr ><td > מיקום </td><td ></td></tr><tr ><td > עורק תרדמה פנימי </td><td > 4 (18%) </td></tr><tr ><td > עורק מוח אמצעי </td><td > 7 (32%) </td></tr><tr ><td > עורק מוחי קדמי </td><td > 2 (9%) </td></tr><tr ><td > עורק תקשורת קדמי </td><td > 6 (27%) </td></tr><tr ><td > עורק תקשורת אחורי </td><td > 3 (14%) </td></tr><tr ><td > גודל craniotomy, מ&quot;מ 2 </td><td > 1.835 (1,370-2,133) </td></tr><tr ><td > סיבוכים לאחר ניתוח </td><td&gt; 1 (4.5%) </td></tr><tr ><td > משך המעקב, חודשים </td><td > 22 (14-28) </td></tr><tr ><td > הישנות </td><td > 0 (0% *) </td></tr><tr ><td colspan="2" > משתנה רציף מוצג כחציון (טווח intequartile) </td></tr><tr ><td > משתני קטגורי מוצגים כn (%) </td><td></td></tr><tr ><td colspan="2" > * 4 חולים לא היו זמינים להדמיה מעקב </td></tr></tbody></table> טבלת 1: מאפייני מטופל במערך פנימיים <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style=";text-align:right;direction:rtl"><tbody><tr height="22"><td height="22" style="height:23px;width:292px;"></td><td style="width:163px;"> בסיס הנתונים פנימיים </td><td style="width:171px;"> ש&quot;ח </td><td style="width:64px;"> P ערך </td></tr><tr height="22"><td height="22" style="height:23px;width:292px;"> גיל, yrs </td><td style="width:163px;"> 47.5 (44-52) </td><td style="width:171px;">47 (42-52) </td><td style="width:64px;"> .561 </td></tr><tr height="22"><td height="22" style="height:23px;width:292px;"> משך שהייה, ימים </td><td style="width:163px;"> 2 (1 - 3) </td><td style="width:171px;"> 4 (3 - 6) </td><td style="width:64px;"> &lt;.001 </td></tr><tr height="22"><td height="22" style="height:23px;width:292px;"> חיובי בית חולים, $ </td><td style="width:163px;"> 49040 (42550 - 58767) </td><td style="width:171px;"> 77178 (55778 - 121461) </td><td style="width:64px;"> &lt;.001 </td></tr><tr height="22"><td colspan="2" height="22" style="height:23px;"> משתנה רציף מוצג כחציון (טווח בין-רבעונים) </td><td></td><td></td></tr></tbody></table> טבלה 2: פנימי בסיס נתוני השוואה למדגם ארצי אשפוז (ח)

Watch this Scientific Journal Video about Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms at JoVE.com

Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms

פתיחת גולגולת pterional פולשנית אגודל בגודל לגזיר מפרצת העניקה למטופלים שלנו עם שהות בבית חולים קצרה יותר בעלות נמוכה יותר בהשוואה לממוצע הארצי.

מינימאלי אגודל בגודל פולשנית Pterional Craniotomy לקשירת קליפ כירורגי של מפרצת Circulation Unruptured הקדמית

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve ...

minimally-invasive-thumb-sized-pterional-craniotomy-for-surgical-clip

Nanyang Technological University

Research

JoVE Journal

Medicine

15.4K Views.  Crouse Neuroscience Institute.  פתיחת גולגולת pterional פולשנית אגודל בגודל לגזיר מפרצת העניקה למטופלים שלנו עם שהות בבית חולים קצרה יותר בעלות נמוכה יותר בהשוואה לממוצע הארצי. 

Video: Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms

Microvascular Decompression: Salient Surgical Principles and Technical Nuances

Trigeminal neuralgia is a disorder associated with severe episodes of lancinating pain in the distribution of the trigeminal nerve. Previous reports indicate that 80-90% of cases are related to compression of the trigeminal nerve by an adjacent vessel. The majority of patients with trigeminal neuralgia eventually require surgical management in order to achieve remission of symptoms. Surgical options for management include ablative procedures (e.g., radiosurgery, percutaneous radiofrequency lesioning, balloon compression, glycerol rhizolysis, etc.) and microvascular decompression. Ablative procedures fail to address the root cause of the disorder and are less effective at preventing recurrence of symptoms over the long term than microvascular decompression. However, microvascular decompression is inherently more invasive than ablative procedures and is associated with increased surgical risks. Previous studies have demonstrated a correlation between surgeon experience and patient outcome in microvascular decompression. In this series of 59 patients operated on by two neurosurgeons (JSN and PEK) since 2006, 93% of patients demonstrated substantial improvement in their trigeminal neuralgia following the procedure&#x2014;with follow-up ranging from 6 weeks to 2 years. Moreover, 41 of 66 patients (approximately 64%) have been entirely pain-free following the operation.
In this publication, video format is utilized to review the microsurgical pathology of this disorder. Steps of the operative procedure are reviewed and salient principles and technical nuances useful in minimizing complications and maximizing efficacy are discussed.

There are many available options for management of the patient with trigeminal neuralgia. Microvascular decompression, while the most invasive of all options, is also the most effective at achieving long term remission of symptoms. Video instruction on how to maximize efficacy and minimize complications with this procedure is described.

הלחץ כלי הדם: עקרונות כירורגי בולטות וניואנסים טכני

Trigeminal neuralgia is a disorder associated with severe episodes of lancinating pain in the distribution of the trigeminal nerve. Previous reports ...

Permanent Cerebral Vessel Occlusion via Double Ligature and Transection

Stroke is a leading cause of death, disability, and socioeconomic loss worldwide. The majority of all strokes result from an interruption in blood flow (ischemia) 1. Middle cerebral artery (MCA) delivers a great majority of blood to the lateral surface of the cortex 2, is the most common site of human stroke 3, and ischemia within its territory can result in extensive dysfunction or death 1,4,5. Survivors of ischemic stroke often suffer loss or disruption of motor capabilities, sensory deficits, and infarct. In an effort to capture these key characteristics of stroke, and thereby develop effective treatment, a great deal of emphasis is placed upon animal models of ischemia in MCA.
Here we present a method of permanently occluding a cortical surface blood vessel. We will present this method using an example of a relevant vessel occlusion that models the most common type, location, and outcome of human stroke, permanent middle cerebral artery occlusion (pMCAO). In this model, we surgically expose MCA in the adult rat and subsequently occlude via double ligature and transection of the vessel. This pMCAO blocks the proximal cortical branch of MCA, causing ischemia in all of MCA cortical territory, a large portion of the cortex. This method of occlusion can also be used to occlude more distal portions of cortical vessels in order to achieve more focal ischemia targeting a smaller region of cortex. The primary disadvantages of pMCAO are that the surgical procedure is somewhat invasive as a small craniotomy is required to access MCA, though this results in minimal tissue damage. The primary advantages of this model, however, are: the site of occlusion is well defined, the degree of blood flow reduction is consistent, functional and neurological impairment occurs rapidly, infarct size is consistent, and the high rate of survival allows for long-term chronic assessment.

Permanent Cerebral Vessel Occlusion via Double Ligature and Transection

We describe a highly reproducible method for the permanent occlusion of a rodent major cerebral blood vessel. This technique can be accomplished with very little peripheral damage, minimal blood loss, a high rate of long-term survival, and consistent infarct volume commensurate with the human clinical population.

חסימת כלי דם מוחי בלתי הפיך<em&gt; דרך</em&gt; Ligature וחיתוך רוחב זוגי

Stroke is a leading cause of death, disability, and socioeconomic loss worldwide. The majority of all strokes result from an interruption in blood flow ...

Microsurgical Clip Obliteration of Middle Cerebral Aneurysm Using Intraoperative Flow Assessment

Cerebral aneurysms are abnormal widening or ballooning of a localized segment of an intracranial blood vessel.  Surgical clipping is an important treatment for aneurysms which attempts to exclude blood from flowing into the aneurysmal segment of the vessel while preserving blood flow in a normal fashion.  Improper clip placement may result in residual aneurysm with the potential for subsequent aneurysm rupture or partial or full occlusion of distal arteries resulting in cerebral infarction.  Here we describe the use of an ultrasonic flow probe to provide quantitative evaluation of arterial flow before and after microsurgical clip placement at the base of a middle cerebral artery aneurysm.  This information helps ensure adequate aneurysm reconstruction with preservation of normal distal blood flow.

Description of the surgical obliteration of a cerebral aneurysm utilizing an ultrasonic flow probe to assess arterial flow prior to and after aneurysm clip placement.

Microsurgical הכחדה קליפ של מפרצת במוח התיכון באמצעות הערכת תזרים intraoperative

Cerebral aneurysms are abnormal widening or ballooning of a localized segment of an intracranial blood vessel.  Surgical clipping is an important ...

Biology

A Large Lateral Craniotomy Procedure for Mesoscale Wide-field Optical Imaging of Brain Activity

The craniotomy is a commonly performed procedure to expose the brain for in vivo experiments. In mouse research, most labs utilize a small craniotomy, typically 3 mm x 3 mm. This protocol introduces a method for creating a substantially larger 7 mm x 6 mm cranial window exposing most of a cerebral hemisphere over the mouse temporal and parietal cortices (e.g., bregma 2.5 - 4.5 mm, lateral 0 - 6 mm). To perform this surgery, the head must be tilted approximately 30&#176; and much of the temporal muscle must be retracted. Due to the large amount of bone removal, this procedure is intended only for acute experiments with the animal anesthetized throughout the surgery and experiment.
The main advantage of this innovative large lateral cranial window is to provide simultaneous access to both medial and lateral areas of the cortex. This large unilateral cranial window can be used to study the neural dynamics between cells, as well as between different cortical areas by combining multi-electrode electrophysiological recordings, imaging of neuronal activity (e.g., intrinsic or extrinsic imaging), and optogenetic stimulation. Additionally, this large craniotomy also exposes a large area of cortical blood vessels, allowing for direct manipulation of the lateral cortical vasculature.

This protocol presents a method for creating a large unilateral craniotomy over the temporal and parietal regions of the mouse cerebral cortex. This is especially useful for real time imaging over an expansive area of a cortical hemisphere.

נוהל Craniotomy Lateral גדול עבור דימות אופטי Mesoscale רחב בתחום של פעילות המוח

The craniotomy is a commonly performed procedure to expose the brain for in vivo experiments. In mouse research, most labs utilize a small craniotomy, ...

Neuroscience

Lateral Chronic Cranial Window Preparation Enables In Vivo Observation Following Distal Middle Cerebral Artery Occlusion in Mice

Focal cerebral ischemia (i.e., ischemic stroke) may cause major brain injury, leading to a severe loss of neuronal function and consequently to a host of motor and cognitive disabilities. Its high prevalence poses a serious health burden, as stroke is among the principal causes of long-term disability and death worldwide1. Recovery of neuronal function is, in most cases, only partial. So far, treatment options are very limited, in particular due to the narrow time window for thrombolysis2,3. Determining methods to accelerate recovery from stroke remains a prime medical goal; however, this has been hampered by insufficient mechanistic insights into the recovery process. Experimental stroke researchers frequently employ rodent models of focal cerebral ischemia. Beyond the acute phase, stroke research is increasingly focused on the sub-acute and chronic phase following cerebral ischemia. Most stroke researchers apply permanent or transient occlusion of the MCA in mice or rats. In patients, occlusions of the MCA are among the most frequent causes of ischemic stroke4. Besides proximal occlusion of the MCA using the filament model, surgical occlusion of the distal MCA is probably the most frequently used model in experimental stroke research5. Occlusion of a distal (to the branching of the lenticulo-striate arteries) MCA branch typically spares the striatum and primarily affects the neocortex. Vessel occlusion can be permanent or transient. High reproducibility of lesion volume and very low mortality rates with respect to the long-term outcome are the main advantages of this model. Here, we demonstrate how to perform a chronic cranial window (CW) preparation lateral to the sagittal sinus, and afterwards how to surgically induce a distal stroke underneath the window using a craniotomy approach. This approach can be applied for sequential imaging of acute and chronic changes following ischemia via epi-illuminating, confocal laser scanning, and two-photon intravital microscopy.

Lateral Chronic Cranial Window Preparation Enables In Vivo Observation Following Distal Middle Cerebral Artery Occlusion in Mice

Surgical occlusion of a distal middle cerebral artery branch (MCAo) is a frequently used model in experimental stroke research. This manuscript describes the basic technique of permanent MCAo, combined with the insertion of a lateral cranial window, which offers the opportunity for longitudinal intravital microscopy in mice.

הכנת חלון גולגולת כרוני לרוחב מאפשרת<em&gt; In vivo</em&gt; תצפית בעקבות העורקים התיכון ספיגה מוחין דיסטלי של עכברים

Focal cerebral ischemia (i.e., ischemic stroke) may cause major brain injury, leading to a severe loss of neuronal function and consequently to a host of ...

Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs must be tailored specifically to the lesion, with surgical resection being the gold standard for small, accessible lesions. Pre-operative embolization of AVMs can reduce nidal blood flow and remove high-risk AVM features such as intranidal or venous aneurysms, thereby simplifying a challenging neurosurgical procedure. Herein, we describe our approach for the staged endovascular embolization and open resection of AVMs, and highlight the advantages of having a comprehensively trained neurovascular surgeon leading a multi-disciplinary clinical team. This includes planning the craniotomy and resection to immediately follow the final embolization stage, thereby using a single session of anesthesia for aggressive embolization, and rapid resection. Finally, we provide a representative case of a 22-year-old female with an unruptured right frontal AVM diagnosed during a seizure workup, who was successfully treated via staged embolizations followed by open surgical resection.

Surgery is the gold standard for accessible arteriovenious malformations (AVMs), and pre-operative embolization can simplify this procedure. We describe our approach for staged endovascular embolization and open resection of AVMs, and provide a representative clinical example highlighting the advantages of a comprehensively trained neurovascular surgeon leading a multi-disciplinary clinical team.

Endovascular מקיף וניהול כירורגית פתוחה של מומים מוחית עורקית

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs ...

Development of a Cadaveric Multiport Model of Posterior Circulation Aneurysm Clipping for Neurosurgery and Otolaryngology Residents

Posterior circulation aneurysms are difficult to treat with the current methods of coiling and clipping. To address limitations in training, we developed a cadaveric model to train learners on endoscopic clipping of posterior circulation aneurysms. An endoscopic transclival approach (ETA) and a transorbital precaruncular approach (TOPA) to successfully access and clip aneurysms of the posterior circulation are described. The model has flexibility in that a colored silicone compound can be injected into the cadaveric vessels for the purpose of training learners on vascular anatomy. The other option is that the model could be connected to a vascular perfusion pump allowing real-time appreciation of a pulsatile or ruptured aneurysm. This cadaveric model is the first of its kind for training of endoscopic clipping of posterior circulation aneurysms. Learners will develop proficiency in endoscopic skills, appropriate dissection, and appreciation for relative anatomy while developing an algorithm that can be employed in a real operative arena. Going forward, various clinical scenarios can be developed to enhance the realism, allow learners from different specialties to work together, and emphasize the importance of teamwork and effective communication.

A model protocol to train neurosurgery and otolaryngology resident learners on endoscopic transclival clipping of posterior circulation aneurysms is described. Two endoscopic approaches to access the silicone-injected or perfused posterior circulation of cadaveric heads are established for training. Learners are tasked with clipping of posterior circulation based on clinical scenarios.

Posterior circulation aneurysms are difficult to treat with the current methods of coiling and clipping. To address limitations in training, we developed ...

Creation of Two Saccular Elastase-Digested Aneurysms with Different Hemodynamics in One Rabbit

Preclinical animal models with hemodynamic, morphologic, and histologic characteristics close to human intracranial aneurysms play a key role in the understanding of the pathophysiological processes and the development and testing of new therapeutic strategies. This study aims to describe a new rabbit aneurysm model that allows the creation of two elastase-digested saccular aneurysms with different hemodynamic conditions within the same animal.
Five female New Zealand white rabbits with a mean weight of 4.0 (&#177; 0.3) kg and mean age of 25 (&#177;5) weeks underwent microsurgical stump and bifurcation aneurysm creation. One aneurysm (stump) was created by right common carotid artery (CCA) exposure at its origin at the brachiocephalic trunk. A temporary clip was applied at the CCA origin and another, 2 cm above. This segment was treated with a local injection of 100 U of elastase for 20 min. A second aneurysm (bifurcation) was created by suturing an elastase-treated arterial pouch into the end-to-side anastomosis of the right CCA to left CCA. Patency was controlled by fluorescence angiography immediately after creation.
The average duration of surgery was 221 min. The creation of two aneurysms in the same animal was successful in all rabbits without complication. All aneurysms were patent immediately after surgery except for one bifurcation aneurysm, which showed an extreme tissue reaction due to elastase incubation and an immediate intraluminal thrombosis. No mortality was observed during surgery and up to one-month follow-up. Morbidity was limited to a transient vestibular syndrome (one rabbit), which recovered spontaneously within one day.
Demonstrated here for the first time is the feasibility of creating a two-aneurysm rabbit model with stump and bifurcation hemodynamic characteristics and highly degenerated wall conditions. This model allows the study of the natural course and potential treatment strategies on the basis of aneurysm biology under different flow conditions.

This protocol describes the steps for the creation of a rabbit model with two elastase-digested aneurysms with different hemodynamics (stump and bifurcation constellation). This allows the testing of novel endovascular devices in aneurysms with different angioarchitecture and hemodynamic conditions within a single animal.

יצירת שתי מפרצות מעוכלות באלסטאז עם המודינמיקה שונה בארנב אחד

Preclinical animal models with hemodynamic, morphologic, and histologic characteristics close to human intracranial aneurysms play a key role in the ...

Optimization of the Longa Middle Cerebral Artery Occlusion Method for Complete Reperfusion

The middle cerebral artery occlusion model serves as the primary animal model for studying ischemic stroke. Despite being used in research for over three decades, its standardization remains inadequate. Predominantly conducted on rats and mice, the procedure poses challenges due to mice's smaller and more fragile nature. Unlike the Koizumi common carotid artery method, the Longa external carotid artery is the sole intraluminal filament stroke model ensuring complete reperfusion post-ischemia. This aspect holds critical significance for studies investigating reperfusion phenomena. The surgical modifications demonstrated in this article ensure continuous blood flow from the common carotid artery throughout the ischemic phase and after the reperfusion onset. The goal of these modifications is to selectively occlude the middle cerebral artery by keeping the perfusion uninterrupted in branches proximal to the middle cerebral artery during the ischemia period. Furthermore, the onset of reperfusion is sudden and can be precisely controlled, thereby modeling endovascular thrombectomy in human medicine more accurately. Our aim in presenting this comprehensive video article is to ease the training of new surgeons and promote the standardization of surgical procedures within the scientific community.

This protocol presents a step-by-step guide for researchers to perform the middle cerebral artery occlusion procedure on mice using the modified Longa external carotid artery method. Modifications presented in this article aim to increase the accuracy of middle cerebral artery occlusion and ensure complete reperfusion.

אופטימיזציה של שיטת חסימת עורק המוח התיכון לונגה עבור זילוח מלא

The middle cerebral artery occlusion model serves as the primary animal model for studying ischemic stroke. Despite being used in research for over three ...

Improving Outcomes in Anteromesial Temporal Lobe Resections - A Demonstration of Resecting the Temporal Piriform Cortex

Anteromesial temporal lobe resection (ATLR) is a useful treatment option for drug-resistant mesial temporal lobe epilepsy (DRmTLE). Growing evidence suggests the piriform cortex plays a crucial role in the generation and propagation of seizures in DRmTLE - and that the resection of the temporal portion of the piriform cortex is associated with significantly improved rates of seizure freedom. 
Here, we present the resection of the temporal portion of the piriform cortex in ATLR, using high-resolution preoperative probabilistic tractography algorithms and fused anatomical masks of the structures of interest into the intraoperative neuronavigation and microscope head-up display (HUD). 
All patients undergoing comprehensive preoperative assessment and investigations for DRmTLE provided informed, written consent to record an intraoperative video of the procedure. Patients were identified by an expert multidisciplinary team of epileptologists, epilepsy neurosurgeons, neuropsychologists, neuropsychiatrists, and electrophysiologists at a large epilepsy surgery center. The preoperative imaging pipeline included the delineation of critical structures. This included the temporal piriform cortex, and high-resolution probabilistic tractography for essential tracts at risk (e.g., optic radiation and inferior fronto-occipital fasciculus). These were co-registered to the preoperative volumetric neuronavigation scan and uploaded to the intra-operative neuronavigation system. 
Presented here is a step-by-step procedure of ATLR, including the resection of the temporal portion of the piriform cortex. The protocol combines Advanced structural and diffusion MR imaging and intraoperative visual aids to integrate anatomical masks of critical grey matter structures and white matter tracts into the surgical workflow in the operating room.

Here, we demonstrate an approach to intraoperative neurosurgical guidance in anteromesial temporal lobe resections, specifically highlighting the use of tractography and anatomical masks to aid safe resection of the temporal portion of the piriform cortex - an area increasingly regarded as a crucial surgical target in drug-resistant mesial temporal lobe epilepsy.

שיפור התוצאות בכריתה של האונה הרקתית האנטרומזיאלית - הדגמה של כריתת קליפת המוח הפירפורמית הטמפורלית

Anteromesial temporal lobe resection (ATLR) is a useful treatment option for drug-resistant mesial temporal lobe epilepsy (DRmTLE). Growing evidence ...

מינימאלי אגודל בגודל פולשנית Pterional Craniotomy לקשירת קליפ כירורגי של מפרצת Circulation Unruptured הקדמית

Summary

Explore More Videos

Chapters in this video