כתב היד מתאר טכניקה ללבלב בסיוע רובוטי. המטופלת המיוצגת היא נקבה בת 42 עם היסטוריה קודמת של IPMN, שהציגה התפרצות חריפה של דלקת הלבלב. הדמיה אבחנתית כולל סריקת CT, ואולטרסאונד אנדוסקופי חשפו מסה הטרוגנית מורכבת שנמדדה בגודל 3.3 ס"מ.
בדיקה ביוכימית הייתה נורמלית. היא הומלצה על ראפ רובוטי. המטופל ממוקם בתצב על-חושי על שולחן עם רגל מפוצלת עם יד ימין תחובה, ונקודות לחץ מרופדות.
שולחן הניתוחים הוא הפך 45 מעלות כדי להתאים לרובוט Si. רובוט Xi יכול להיות מעוגן מהצד. היציאות הרובוטיות ועוזרות ממוקמות בהתכתבות עם הדמות.
מפשק הכבד ממוקם לנמל השמאלי ביותר. מפשק הכבד פועל בצורה הטובה ביותר אם הוא חוזר על כיס המרה, ומרים את הכבד בצורה מעולה במהלך כל החלקה. שלב החלקה מחדש הוא יזם עם הכניסה לשאק פחות.
הגישה לתוך הסק פחות דרך omentum גדול יותר מתחת פדיקל gastroepiploic מבוצעת. העוזר מספק נסיגה נגדית קאודאלית עדינה. הניתוח נישא לאורך העקמומיות הגדולה יותר לכיוון הפילורוס.
המעי הגס מגויס במלואו מהתריסרייה. הפדיקל הגסטרופלואי נשמר, והוא אינו מנוכה בשלב זה. קוצ'ריזציה של התריסודן מבוצעת.
הסיבים רוחביים של התריסום נתפסים ומנותבים. העוזרת שליד המיטה מספקת נסיגה אמצעית עדינה של התריסריון. גיוס התריסום כולל החלק השלישי והרביעי שלו נישא לרצועה של טריץ.
נסיגה דינמית לפני הגולגולת של התריסריון עם A3 היא המפתח לחשיפה מצוינת. קוצ'ריזציה נרחבת מאפשרת הדמיה מלאה של הנבוב הנחות, החדרת וריד הכליה השמאלי ואב המין. השחרור המלא של הרצועה של טריץ מאפשר חשיפה של ג'ג'ונום פרוקסימלי.
הג'ג'ונום מופק לאחר מכן דרך הרצועה של עריקת טריץ לרביע העליון העליון הימני. לאחר מכן, הג'ג'ונום נמדד בכ-10 ס"מ דיסטלי לרצועות של טריץ. כלי המזנטרי לוקחים עם מכשיר איטום כלי.
תוך שימוש במשדך כלי דם ליניארי, הג'ג'ונום מפוסל. ליניאריזציה של התריסיון מתבצעת ב קשירה רציפה של כלי mesenteric של jejunum proximal עד לתהליך uncinate. pars flaccida פתוח, ואת הטיפול נלקח לא להיכנס עורק הירך השמאלית חריגה.
נקודת ההמרה של הקיבה נלקחת כחמישה סנטימטרים קרובים לפילורוס. כלי הגסטרו-פיפלואי הימניים מחוברים באמצעות מכשיר האיטום של כלי הדם. לאחר מכן הבטן מקולגת תוך שימוש בעומס שדכן ליניארי עבה.
עורק הקיבה הימני הוא קשירה עם כלי דם טיטניום לפרוסקופי 10 מילימטר קרוב ההמראה שלה מן העורק בהפטרה הנכון. לאחר מכן הוא מחובר באמצעות מכשיר האיטום של כלי הקצה הקהה. A3 תופס את קו סיכת הקיבה הדיסטלי, ושולף את הדגימה באופן נשלף ונחרץ לשים את עורק הלחץ המשותף, ואת הפורטה hepatis תחת מתח.
הניתוח ממשיך דרך הגבול העליון של הלבלב, ולתוך פורטה הפטיס. בלוטות הלימפה בקדחת הירך הנפוצות מזוהות ומנותמות. הוא מאוחזר עם שקית אחזור לפרוסקופית 10 מילימטר, ומכאן, נשלח לניתוח פתולוגי קבוע.
זה מאפשר הדמיה מלאה של העורק gastroduodenal. העורק הגסטרודודינלי מזוהה בהמראה מעורק ההימרה המשותף. צרוב הוו הרובוטי מנוצל כדי לנתח באופן היקפי לחלוטין את העורק הגסטרודיודיאלי.
לולאת כלי מועברת סביב GDA. GDA הוא מנותח עם מהדק כלי דם. הגדם הפרוקסימלי מחוזק עם כלי דם טיטניום לפרוסקופי 10 מילימטר קליפים.
וריד השער נותק ל-2-3 ס"מ בכיוון הצפפלי. המטוס בין צינור המרה המשותף, ווריד הפורטל מזוהה ומפותח אחורית. צינור המרה הנפוץ הוא מומר עם 60 מילימטר מעוקל קצה כלי דם ליניארי מהדק מעל רמת סטנט המרה.
הגבול הדו-צדדי של וריד הפורטל נותר עוד יותר תוך שימוש בצובת הוו הרובוטית. עורק הלבלב מעולה הוא נתקל לעתים קרובות, והוא קשירה ניצול מכשיר איטום כלי קצה קהה של העוזר. ההתפרקות הנעלה של וריד הפורטל ממשיכה לגבול העליון של הלבלב.
ניתוח זה מאפשר חשיפה של המנהרה העליונה. A3 תופס ו נסוג קו הידוק קיבה דיסטלי באופן נשגב ו cephalic לשים את וריד gastroepiploic על מתיחה כפי שהוא נכנס SMV הפנים. רקמת השומן ליד גבול נחות הלבלב נפתח ניצול צרבת חשמלית.
ה- SMV הוא כעת חזותי. העוזר מספק ניתוח עדין כדי להפוך את המנהרה הנחותה. וריד gastroepiploic הימני הוא נעוצים החדרתו SMV.
הוא נותק, לולאת כלי השיט ממוקמת, והיא מחוברת באמצעות מכשיר האיטום של כלי הקצה הקהה של העוזר. A3 עכשיו נסוג הדגימה בקו סיכת קיבה דיסטלי באופן מאוחר יותר לשים את צוואר הלבלב על מתיחה. parenchyma הלבלב הוא חוצה ניצול המספריים המעוקל מונופולארי עם צרבת חשמלית.
ננקטו טיפול כדי לזהות את הצינור הראשי. העוזר מספק הרמה לפנים של הלבלב את SMV במהלך transection parenchymal. צינור הלבלב הראשי הוא חותך ניצול מספריים ללא צרבת חשמלית.
ארבעה עד חמישה סטנט צינור הלבלב הצרפתי ממוקם לתוך הצינור הראשי כדי להבטיח את זיהויו. הפרנצ'ימה הלבלב הנותרת היא transected ניצול צרובה חשמלית. חלק זה של הניתוק דורש ניתוח איטי ומוקפד כתוצאה מדימום משמעותי עלול להתרחש בהיעדר דיוק המפעיל.
המפתח לעמוד בראש ניתוח לא מנוכה בשלב זה הוא A3, המספק נסיגה מעולה וצלילית של הדגימה. A3 הוא דינמי במהלך ההייחוס, ודורש הערכה תכופה של מיקומו. התהליך הלא מנוכה מורכב משלוש שכבות נפרדות.
השכבה הראשונה מורכבת מסיבים סיביים בין וריד פורטל SMV, וראש הלבלב, ותהליך ללא ניתוק. A1 מוחלף עם צרוב וו אשר מנוצל בעיקר עבור הניתוח שלה. השכבה השנייה מורכבת מוריד ג'ג'ונאלי ראשון, וריד בלצ'ר, והענפים הבלתי מנוונים.
A1 ועוזר קהה קצה כלי איטום המכשיר משמש בעיקר עבור ניתוח ו קשירה. השכבה השלישית היא שולי הרטרופריטונאלה של SMA. SMV ווריד הפורטל הוא הסתובב מיד עם A2 על ידי העוזר.
מכשיר איטום כלי השיט של העוזר מנוצל עבור קשירה זו. Pancreaticojejunostomy מבוצעת בשני שכבות, מקצה לצד, צינור רירית, בטכניקת Blumgart שונה. A3 מנוצל לעתים קרובות כדי לתפוס את התפרים להציב בעבר כדי לספק נסיגה גולגולתית וחשיפה.
שני תפרים אופקיים של מזרן טרנס-לבלב משי ממוקמים כדי לאבטח את הפרנצ'ימה של הלבלב לג'ג'ונום. שלושה תפרים ממוקמים, אחד מעליו מוצג כאן, אחד מתחת, ואחד רוכלות. כל שלושת התפרים קשורים, והמחטים נשמרות על התפר.
טיפול נלקח בעת קשירת התפר האמצעי אשר חוצה את צינור הלבלב הראשי, כדי למנוע קשירה צינורית מקרית. סטנט צינור הלבלב משמש בדרך כלל כדי לחקור את הפטריות של הצינור. A1 מוחלף לאחר מכן מספריים מונופולארי אשר מנוצל כדי לבצע את enterotomy.
לאחר מכן הוא מוחלף לנהג המחט. תפרי PDS מופרעים 5-0 מנוצלים כדי בקירוב רירית jejunum לצינור הלבלב. תמיד ניתן להציב מינימום של שישה תפרים.
תפרים נוספים ניתן להציב אם גודל צינור האוורור גדול יותר. סטנט צינור הלבלב הוא לאחר מכן בכושר דרך enterotomy, לפני המיקום של תפרים PDS 5-0. לאחר האנטומיה הושלמה, אותם תפרים משי 3-0 שהיו מנוצלים בעבר כדי למקם את השכבות האחוריות מנוצלים מחדש עבור השכבה הראשונה של הלבלבticojejunostomy.
Hepaticojejunostomy מבוצעת כ 10 ס"מ דיסטלי ללבלבticojejunostomy. האנטומיה מבוצעת בשכבה אחת, בין אם בצורה מופרעת או פועלת. A1 עם מספריים מעוקל מונופולארי משמש כדי להפוך קו הידוק צינור המרה משותף.
המדפים אוחזים מרה מנוצלים כדי לקרב את jejunum לצינור המרה המשותף. A1 חמוש מחדש במספריים מעוקלים מונופולאריים, והוא מנוצל כדי להפוך את enterotomy. האנטומיה מבוצעת באמצעות תפרי PDS 5-0 בצורה מופרעת לתעלות בקוטר של פחות ממטר אחד.
עבור תעלות גדולות יותר, שני תפרים דוקרניים 4-0 פועל מנוצלים בצורה רציפה שכבה אחת. עבור anastomosis מופרע, התפרים האחוריים ממוקמים תחילה וקשורים. עבור תעלות בגודל של פחות מ סנטימטר אחד, לעתים קרובות אנו מעסיקים סטנט מרה צרפתית של ארבעה עד חמישה כדי לשמור על הפטרונות של האנסטומוזיס.
לאחר מכן, תפרים PDS 5-0 נוספים ממוקמים כדי להשלים את anastomosis לפני. לאחר כל התפרים ממוקמים, התפרים קשורים, ואת anastomosis הושלם. גסטרוג'יוניוסטומיה היא אנסטומוזיס isoperistaltic תפור ביד, אנטי קוליק מקצה לקצה.
שניים, 3-0 תפרים סימון משי ממוקמים על jejunum כ 40 עד 60 ס"מ דיסטלי hepaticojejunostomy. זה מסמן את הגפיים הפרוקסימליות והדיסטליות, ומציין גפיים אדישות ואהודות של הג'ג'ונום. A1 ו- A2 מוחלפים במדפים אוחזים בבר.
העוזר לפרוסקופי משקף את האומנטום ואת cephalad mesocolon המאפשר למנתח לאתר את neoduodenum. לאחר מכן, הג'ג'ונום הדיסטלי מצטמצם, ומוחזר לתא לא-שקוף. שני תפרי הסימון מזוהים, והג'ג'ונום מובא בצורה אנטי-קולית, אידופריסטית עד הקיבה.
A1 ו- A2 מוחלפים עם מנהלי מחטים גדולים בעלי תפקוד כפול. שכבה בחוץ מופרעת עם שני תפרים משי כל ממוקמים. התפר cephalus ביותר מוחזק על ידי A3, ומנוצל כתפר נסיגה.
A1 מוחלף במספריים מעוקלים מונופולאריים. זה מנוצל כדי לשנות קו סיכת קיבה. המספריים מנוצלים גם כדי למקם את האנטומיה בג'ג'ונום.
האנטומיה מבוצעת תוך שימוש בשני תפרים דוקרניים 3-0 בצורה של תעלת ריצה. שכבה החיצונית מופרעת עם 2-0 תפרים משי ממוקמים כדי להשלים את gastrojejunostomy. לאחר השלמת האנטומיה, ניקוז ערוץ עגול 19-צרפתי ממוקם לפני הלבלב ו hepaticojejunostomy.
דש רצועה טופס שווא מנוצל כדי לכסות את הגדם GDS. המכשירים מוסרים והרובוט אינו עגינה. הפאשיה והחתכים סגורים בשכבות.
הזמן האופרטיבי הכולל היה 225 דקות, ההערכה היא כי איבוד הדם היה 25 mLs, לא היו סיבוכים שלאחר הניתוח. הפתולוגיה הסופית חשפה אדנוקרצינומה פולשנית מובחנת בינונית הנובעת IPMN צינור ענף. כתב היד מספק את השלבים המפורטים של כריתת לבלב בסיוע רובוטי, כפי שבוצעה במרכז הרפואי של אוניברסיטת פיטסבורג.
