הטכניקה הרובוטית המתוארת כאן נועדה לפרט גישה צעדית לניתוק מוחלט של הסיוע הרובוטי, וניתוק בלוטות לימפה לרוחב האגן לסרטן פי הטבעת המתקדם המקומי הממוקם מתחת להשתקפות הצפקית. פרוטוקול זה עומד בהנחיות ועדת האתיקה של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת שיאן ג'יאוטונג. אנו מציגים את המקרה של מטופל בן 64 שסבל מהמטוצ'זיה לסירוגין במשך כשלושה חודשים.
בדיקה רקטלית דיגיטלית העלתה כי מסה הייתה ממוקמת על הקיר הפנימי והיומי לרוחב של פי הטבעת, חמישה סנטימטרים מפי הטבעת. סריקת טומוגרפיה ממוחשבת משופרת ואולטרסאונד אנדוסקופי חשפו סרטן פי הטבעת התחתון עם גרורות פנימיות של בלוטות הלימפה הכסל. ביופסיה קולונוסקופית אישרה את נוכחותה של אדנוקרצינומה מובחנת בינונית.
בהתאם, החלטנו לבצע כריתה מזורצית בסיוע רובוט, וריצוף בלוטות לימפה לרוחב האגן. הסכמת המטופל התקבלה לפני ביצוע הליכים אלה. לגרום להרדמה כללית.
מקם את המטופל בכל תנוחת לויד דייויס, והבטח אותם בזהירות לשולחן הניתוחים. ודא כי הרגליים מרופדות בקפידה בארכובות, וכי שתי הזרועות תחוב בצד. ודא שהמנתח הראשי פועל מהקונסולה הרובוטית ומתאים אישית את ההגדרות שלהם.
יש עוזר מנתח לפרוסקופי לעמוד בצד ימין של המטופל. יש אחות לעמוד בצד שמאל של המטופל. מקם את היציאות הרובוטיות ועוזרות כמתואר באיור.
מניחים כל טרוקר לאחר ביצוע קיסך עור רוחבי. הגדר יציאה חזותית. הפוך 12 מילימטר חותך 2 עד 3 ס"מ מעל הטמביליקוס, ומעט שמאלה, ולהגדיר trocar 12 מ"מ כנמל חזותי.
קבע שלוש יציאות זרוע רובוטיות. מניחים את הטרוקאר לאחר ביצוע חותכים רוחביים של 8 מ"מ בעור עבור כל טרוקר. הנח את זרוע 1 בנקודה הימנית של מקברני.
מניחים את זרוע 2 בקו האמצע ברמת היציאה החזותית. מקם זרוע שלוש בקו האקסילרי הפנימי השמאלי ברמת היציאה החזותית. הגדר שתי יציאות עוזר.
מקם יציאת עוזר 1 1 1 1 1 בקו האמצעי הימני ברמה של היציאה החזותית. מניחים יציאת עוזר 8 מ"מ 2 בערך 1 עד 2 ס"מ מעל סימפיזה הערווה. פרק שלוש.
כריתה מוחלטת של מסוקורקט. סעיף אחד. גייסו את המעי הגס השמאלי.
לסגת המעי הגס היורד והסיגמוי מדיווך על ידי מלקחיים אוחזים cardiere ב R 3 כדי לחשוף את סולצי paracolic שמאל. שחררו את הידבקויות פיזיולוגיות של היורד, ואת המעי הגס הסיגמויד לאורך סולצי paracolic עם מספריים מונופולרי R 1. תעוררו את הצפק לאורך העכוז הפרקולי.
לנתח את המעי הגס היורד מן מעולה כדי נחות עם מספריים מונופולרי R 1 עד השופכן נחשף לגייס את הצד הצדדי של היורד, ואת המעי הגס כיפוף בטחול. מניחים גזה סטרילית חתיכה ליד השופך כאינדיקטור. לתפוס ולהמשיך לרומם את המעי הגס הסיגמויד עם mesentery שלה קדימה, באמצעות מלקחיים אוחזים cardiere ב R 3.
מתח את המזנטריה עם תופס דו קוטבי ב R 2, ומלקחיים ביד העוזר, ואז לזהות את הקו הלבן של fascia של טלט. תעוררו את הצי לאורך הקו הלבן. הפרד לאורך מישור זה לכיוון סולצי paracolic לרוחב עם מספריים מונופולרי R 1 כדי לגייס את המעי הגס סיגמויד.
לאחר מכן, ליצור מנהרה בין המתיווך ותאים לרוחב תחת הדרכתו של גזת המחוון שנקבעה בעבר. המשיכו לפתח את המטוס כלפי מטה אל צוק הסקרל באמצעות אלקטרו-קטר, ושילוב של התפשטות חדה ובוטה כדי לנתח במהירות כדי לגייס לחלוטין את המעי הגס היורד והסיגמויד. סעיף 2.
תטרו את העורק המסטרי הנחות ואת הווריד המסטרי הנחות. לאחר שגייסו את המעי הגס הסיגמויד, תפסו והמשיכו לרומם את המעי הגס הסיגמויד עם מלקחיים ב- R 3 כדי לחשוף את ביהם העורקים. לנתח לאורך aorta מעולה עם מספריים מונופולרי R 1 כדי לחשוף את העורק המזנטרי הנחות.
שנה את המכשיר ב- R 1 מספריים מונופולריות לאזמל הרמוני. משורש העורק המסטרי הנחות, הפרד את רקמת הלימפה מהכלי עם אזמל קולי ב- R 1 עד שעורק הקוליק השמאלי מופיע. המשך להפריד את רקמת הלימפה מעורק הקוליק השמאלי עם האזמל ההרמוני ב- R 1.
זהה את הווריד המסטרלי הנחות, ואת הענף היורד של עורק הקוליק השמאלי. יש עוזר המנתח לקצוץ את העורק המזנטרי הנחות מתחת למקור של עורק כאבי בטן שמאל עם קליפ נעילה גדול, ולאחר מכן לטרוס עם אזמל הרמוני כדי למזער את הדימום. יש קליפ עוזר מנתח, ולהעביר את הווריד mesenteric נחות, ואת הענף היורד של עורק כאבי בטן שמאל.
סעיף שלוש. בצע ניתוח אגן של פי הטבעת. השתמש במפסק סרט כדי להסיר את פי הטבעת.
הנח את המלקחיים הנאחזים ב- A 2 על ידי עוזר המנתח, ושלט בתנועת פי הטבעת על ידי אחיזת מפסק הסרט. שנה את המכשיר ב- R 1 למספריים מונופולרים. הרם את פי הטבעת קדימה עם מלקחיים אוחזים קרדייר מוכנס דרך השוליים האחוריים של המעי הגס סיגמויד לחשוף את צוק העצה, ולאחר מכן לנתח לתוך המישור רטרו-ectal בין fascia mesorectal ו פאסיה עצבית טרום היפוגסטרית עם מספריים מונופולרי R 1.
לפתח לאורך מישור זה, ולהפריד את fascia mesorectal מן fascia עצבי טרום היפוגסטרי באמצעות מספריים מונופולרי R 1 עד לרמה של שריר אני levator הוא הגיע. שים לב, היושרה של fascia mesorectal צריך להישמר. תעוררו את הצי, ופתחו את המישור המסורקטלי לרוחב קרוב לפי הטבעת עם מספריים מונופולריות ב-R 1.
שעוזר המנתח יעביר את פי הטבעת לצד השני. שנה את המכשיר ב- R 1 לאזמל הרמוני. לנתח בזהירות ולפתח את המישור הזה עד לרמת שריר אני levator הוא הגיע.
חזור על שלב זה עבור הצד הנגדי. אם זה נראה קשה לפעול לשקול התמודדות עם המטוס הפנימי הראשון. יש להסית את הצב 1 ס"מ מעל ההשתקפות של צפק הקרביים עם האזמל ההרמוני ב- R 1.
לאחר עיגול ההשתקפות של הצפק הקרבי, זהה את שלפוחיות הזרע ואת fascia של Denonvilliers המכסים את הקיר האחורי של ההילה הזרעית. המשך לפתח את המישור בין fascia של Denonvilliers ו fascia mesorectal עד לרמה של שריר אני levator הוא הגיע עם אזמל הרמוני ב R 3. הערה, אצל נשים, ניתוח צריך להתבצע בין הקיר האחורי הנרתיק, ואת fascia mesorectal.
מנתחים צריכים להימנע מפגיעה בקיר האחורי הנרתיקי הדק. בשלב זה, לערוך בדיקה רקטלית דיגיטלית transally כדי לאשר כי הניתוח המשיך מעבר לשוליים הדיסטליים של הגידול, וכי ישנם שוליים מתאימים ל כריתה. פרק 4.
ניתוח בלוטות לימפה אגן לרוחב. החל משמאל, להסית את הצפק רק לרוחב לשופך עם אזמל הרמוני ב R 1. תרחיב את החתירה עד לווס.
זהה את השופכן השמאלי ברמת חצייתו עם כלי הכף, ואז גייס את השופכן והעביר אותו לצד המתיודל עם מלקחיים ב- R 3. הימנע שלד מלא של השופך במידת האפשר. תן לשופך ולעצב הטרום היפוגסטרי להפוך למישור המתיודל של ניתוח הצמתים לרוחב.
מן לרוחב לעורק הכסל החיצוני, להפריד את רקמת הלימפה המקיפה את עורק הכסל החיצוני, וריד עם אזמל הרמוני ב R 1. לסגת וריד הכסל החיצוני לרוחב עם השאיפה ביד העוזר. ב bifurcation של עורק הכסל הפנימי, החיצוני, רקמת לימפה נפרדת עם אזמל הרמוני ב R 1, ולזהות את עצב obturator ואת העורק הטבור.
בקיר לרוחב, לשחרר לחלוטין את רקמת הלימפה מפני השטח של הפסואס, ואת שרירי obturator פנימי. לסגת בעורק הטבור, ואת fascia היפוגסטרו ארסית מדיווך עם השאיפה ביד העוזר. להפריד רקמת לימפה מן fascia היפוגמטרי ארסית.
תן לעורק הטבור ולפשיה היפוגסטרולית ארסית להפוך לקיר המתיווך של ביתור של צמתי מייסת. בזהירות להפריד את רקמת הלימפה מן fascia ועצבים לאורך עצב obturator עם אזמל הרמוני ב R 1, ולזהות את העורק אווריד obturator, שהם הענפים של העורק הפנימי איל העפרון וריד. לבודד בזהירות את עורק השחן, וריד כדי למנוע פגיעה.
לסגת השופך ואת העצב טרום היפוגסטרי fascia מדיווך עם השאיפה ביד העוזר. שחררו לחלוטין את רקמת הלימפה מפאסיה עם אזמל הרמוני ב- R 1. לזהות ולבודד את 2 עד 3 עורקי ארסיה מעולה שהם ענפי עורק הטבור.
הימנע קשירת כל ענפי עורק ארסיה מעולה כדי למזער את תפקוד השתן. לפחות עורק צעיפים עליון אחד צריך להישמר במיוחד כאשר LPL דו-צדדי ו- D מבוצע. המשך לנתח את רקמת הלימפה והשומנית בצורה לא יציבה עם האזמל ההרמוני ב- R 1, עד לפגישה עם vas deferens.
הסר את רקמת השומן הלימפה כדגימה אחת מן פוסה באמצעות שקית דגימה סטרילית. במידת הצורך, חזור על שלבים אלה מימין כדי להשלים את הניתוח בצד ימין. ההליך שאנו מציגים בווידאו בוצע באפריל 2019, על ידי המחבר המתאים באמצעות מערכת הרובוטים DaVinci C.
איבוד הדם המשוער במהלך הניתוח היה 90 מיליליטר, ולא נדרשו עירויים. לאחר ניהול אופרטיבי דבק בעקרונות של התאוששות משופרת לאחר הניתוח. לאחר עשיית צרכים ראשונה ביום השישי לאחר הניתוח, ניהלנו חוקן מגלומינים, וביצענו רדיוגרפיה של קרני רנטגן כדי לקבוע אם התרחשה דליפה אנסטומוטית.
לאחר מכן הסרנו את הניקוז לאחר שאישרנו שאין ראיות לדליפה. המטופל לא דיווח על תפקוד לקוי של שתן או מיני במהלך המעקב. הבדיקה הפתולוגית של הדגימה הצביעה על אדנוקרצינומה עם הבחנה מתונה.
לא זוהו בלוטות לימפה חיוביות באף אחת מ-19 הקשרים המזורקליים או ב-18 בלוטות לימפה לרוחב. המלצנו למטופל לקבל כימותרפיה אדג'ובנטית. עד ינואר 2021, החולה עדיין נשאר ללא כל עדות להישנות או גרורות.
במרכז שלנו, טכניקה רובוטית זו בוצעה ב 89 חולים. כל ההליכים הושלמו בהצלחה בסיוע רובוטי ללא המרה לניתוח פתוח. המידע המפורט מוצג בטבלה.
לסיכום, טכניקה רובוטית זו בטוחה, וישימה עבור חולים עם סרטן פי הטבעת הנמוך המתקדם באופן מקומי. טכניקה זו מאפשרת חשיפה טובה יותר של מבנים אנטומיים מסובכים, ויכולה להפחית פגיעה בלתי צפויה. בעקבות מגמת ההתפתחות של ניתוח זעיר פולשני, מבחר מתאים של אינדיקציות כירורגיות, והבנה רדיקלית של מבנים אנטומיים הם גורמים קריטיים של הליכים מוצלחים.
בנוסף, אנו מציעים התאמות אישיות מתאימות בהתבסס על ההעדפות, וחוויות של מנתחים בודדים.
