הדגמת וידאו חינוכית כיצד לטפל בחולה אנוש באינטובציה

Summary

טיפול בחולה אנוש עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה חמורה (ARDS) הוא הליך מורכב אך מועיל. כישורי תקשורת מצוינים, עבודת צוות ושיתוף פעולה רב-תחומי הם קריטיים לבטיחות המטופלים והצוות. יש להשתמש בהליך סטנדרטי בעת הרמת חולים מונשמים עם צינורות, נקזים והתקני גישה לכלי דם.

Abstract

בתחילת מגפת הקורונה 2019 (COVID-19), דווח כי מיקום נוטה מועיל לחולי COVID-19 מונשמים מכנית עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS). עם זאת, עבור צוות בכמה בתי חולים קטנים וגדולים, הניסיון עם התערבות זו היה נמוך. בתי חולים נבחרים הצליחו להרכיב צוותי פרונינג; אבל, כשמתקנים החלו לחוות מחסור בכוח אדם, הם גילו שצוותי פיתוח אינם בני קיימא, ואנשי צוות פחות מומחים צריכים ללמוד כיצד לטפל בבטחה במטופלים.

פרונינג הוא הליך בסיכון גבוה - היעדר גישה סטנדרטית עלול לגרום לבלבול הצוות ולתוצאות גרועות של המטופלים, כולל אובדן לא מכוון של צינור אנדוטרכאלי (ET), תזוזה של גישה וסקולרית והתמוטטות העור. בהתחשב בחדות ובנפח המטופלים הגבוה, תרגום הליך מורכב למדיניות כתובה עשוי שלא להיות יעיל לחלוטין. אחיות טיפול נמרץ, מטפלים נשימתיים, פיזיותרפיסטים, אחיות פצעים, אחיות, עוזרי רופא ורופאים צריכים להיות מוכנים לבצע בבטחה הליך זה עבור חולה COVID-19 במצב קשה.

תקשורת, עבודת צוות ושיתוף פעולה רב-תחומי הם קריטיים למניעת סיבוכים. במהלך ההליך יש לבצע התערבויות למניעת פריקת גישה לצינור ולכלי הדם, התמוטטות העור, מקלעת הזרוע ופגיעה ברקמות רכות. מיקום מחדש של המטופל במצב נוטה, כמו גם החזרת המטופל למצב שכיבה, צריך להיות מרכיבים של תוכנית proning מקיפה.

Introduction

הטיפול בחולים עם ARDS השתפר מאוד במהלך חמשת העשורים האחרונים. Menk et al. סקרו את הסטנדרטים לניהול הנשמה, טיפול תרופתי ונספחים להנשמה בטיפול בתהליך דלקתי זה¹. לחץ אוורור אישי והגבלת נפח, שימוש בלחץ תפוגה חיובי (PEEP) לחמצון וגיוס ריאות, וניסויי נשימה ספונטניים כדי למזער ניוון הסרעפת הם עמודי התווך של הטיפול שממשיכים להתפתח¹. בניסוי אקראי מבוקר רב-מרכזי, Villar et al. מצאו כי מתן מוקדם של dexamethasone לחולים עם ARDS בינוני עד חמור הפחית את הזמן על מכונת ההנשמה ואת התמותה הכוללת². ניסויים קליניים אקראיים רב-מרכזיים נוספים, כגון RECOVERY ו-CoDex, בחנו את השימוש בדקסמטזון בחולים עם ARDS-19 הקשור ל-COVID-19. הם מצאו כי מתן מוקדם של דקסמתזון לחולי COVID-19 ו- ARDS, בינוני או חמור, יחד עם טיפול סטנדרטי, הפחיתו את זמן ההנשמה והביאו לתמותה נמוכה יותר של 28 יום ^3,4.

מיקום נוטה, נספח הנשמה יעיל לחולים עם ARDS, בינוני עד חמור, אינו התערבות חדשה. Guerin et al. הראו כי מיקום נוטה עבור ARDS מוריד באופן משמעותי תמותה של 28 ו -90 יום ומגדיל את הסיכוי להצלחת אקסטובציה⁵. עם זאת, הצבת מטופל במצב נוטה אינה נטולת סיכון; סיבוכים יאטרוגניים כגון חסימת חוצנים, תזוזת צנתר מרכזי ופגיעה בלחץ יכולים להתרחש בעת ניסיון תמרון זה עם חולה מונשם מכנית ^6,7.

לפני מגיפת COVID-19, מוסדות מסוימים יזמו מיצוב נוטה ל- ARDS בינוני עד חמור אד הוק או לעתים רחוקות, בדומה למה ש- Spece et al. דיווחו על אימוץ איטי של אוורור נפח גאות נמוך עבור ARDS למרות ראיות משכנעות ליעילותו ^6,8,9. עם זאת, מגפת הקורונה דרשה יישום מהיר של ידע חדש, ללא קשר לפערים קודמים ביישום המחקר הקליני לטיפול בחולים.

במהלך המגפה, הן דיווחים אנקדוטליים מוקדמים, כמו גם מחקרים בנויים היטב מאוחר יותר, קבעו כי הוכחת לא רק שיפרה פרמטרים פיזיולוגיים, אלא גם הפחיתה את תמותת החולים עבור חולים עם ARDS. שלהמר ועמיתיו מצאו כי מוות אחד בבית החולים נמנע עבור כל שמונה חולים עם ARDS, בינוני עד חמור, אשר טופלו במהלך שהותם בטיפול נמרץ¹⁰. מיקום נוטה נתמך מאוד כטיפול סטנדרטי לחולה COVID-19 עם ARDS לעומת היותו תמרון אחרון ^1,7. עם זאת, מחסור באנשי צוות במהלך מגפת COVID-19 הביא לפריסה מחדש של אנשי צוות שאינם טיפול נמרץ באזורי טיפול נמרץ. אנשי צוות אלה שנפרסו מחדש חסרו מומחיות בהליך זה בסיכון גבוה¹¹. גורמי לחץ בצוותים אלה הן בעבודה והן בבית גרמו לאי ודאות ולקושי בשמירה על תהליכים. זה היה הכרחי לפתח אסטרטגיה כדי למתן תופעות לוואי הקשורות מיקום נוטה¹².

מטרת פרוטוקול זה היא להדגים את היעילות של גישה מבוססת צוות, שלב אחר שלב לתמרון ההוכחה עבור חולים עם ARDS-19 COVID-19. הראינו כי הליך זה נושא סיכון נמוך עבור dislodgment המכשיר ואירועים שליליים אחרים. בהקשר של מגיפת COVID-19, התרחשות של proning היא תכופה. היתרונות של הטכניקה המשמשת כאן כוללים גישה חזותית ופיזית מלאה למטופל עם צינורות מחוברים, חוטים וציוד אחר, פחות לחץ על המטופל ועל עובדי הבריאות באמצעות מט העברה נושם, והשתתפות צוות רב תחומי כדי להפחית תוצאות שליליות¹³.

בשיטות פרונינג ידניות אחרות, כגון שיטת "בוריטו", לא ניתן לדמיין צינורות, קווים וחוטים מחוברים במהלך כל תהליך הפרונינג¹⁴. טכניקות נוספות הנמצאות בגוף הרחב של הספרות מסתמכות על מסגרת פרונינג ניידת או מיטת פרונינג מיוחדת. למרות יעילותן, שיטות אלה עשויות להיות אסורות אם הציוד אינו זמין, יקר מדי, או אם הצוות חסר הכשרה בין-מקצועית לניהול מצבי חירום שעלולים להתרחש בעת השימוש בציוד^14,15,16.

עבודת צוות
משבר הקורונה חשף את הצורך לאמץ מנטליות של צוות בגלל הכמות הגבוהה של מטופלים, מחסור באספקה ומשאבי אנוש בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות בבתי החולים. למרות שיתוף פעולה בין-מקצועי בתחום הבריאות אינו מושג חדש, היכולת לגבש במהירות צוות ולבצע הליך בסיכון גבוה היא לא משהו שרוב הצוות הסיעודי ואנשי מקצוע בתחום הבריאות מתאמנים לעשות¹⁷. חלק מאנשי הצוות גילו שיש להם רמות שונות של מיומנות וביטחון ביחס להוכחת מטופל, כמו גם רעיונות מתחרים על הגישה הטובה ביותר עם הכמות הקטנה ביותר של סיבוכים במטופל.

מנהיגות, כבוד, יכולת הסתגלות, ניטור הביצועים אחד של השני, תקשורת בלולאה סגורה ואוריינטציה צוותית הם מרכיבים מרכזיים לצוות בטוח ויעיל¹⁷. חזון משותף של השיקולים הקריטיים יכול להיות מושג על ידי קידום הליך ניתוח סטנדרטי התומך בטיפול בטוח ויעיל עבור המטופל הזקוק לטיפול. Papazian et al. ממליצים על נוהל כתוב והכשרה מפורטת לצוותי פרונינג¹⁸.

סימולציה
תרגול או הדמיה של תמרון ההוכחה באמצעות צוות רב תחומי יכול להיות כלי יעיל הן לצוות חדש והן לסקירה עבור צוות מכהן¹⁶. תשומת לב ותשומת לב לסיבוכים אפשריים במהלך ואחרי ההוכחה יכולה להיות מושגת באמצעות חינוך ממוקד וצוותים רב-תחומיים להוכחה⁸. אחות טיפול נמרץ ומטפל נשימתי (RT) המתמקד בניהול גישה קריטית לצינור וכלי דם, מומחה לפצעים או אלוף עור המתמקד במניעת פגיעה בעור, ופיזיותרפיסט המעריך מכניקת גוף ומניעת פגיעה ברקמות רכות הם דוגמאות לניהול יעיל של עומסי עבודה. ניתן להשיג תועלת קלינית מקסימלית על ידי שימוש בחוזקות הייחודיות של צוות מומחה¹⁹.