Une démonstration vidéo éducative sur la façon de mettre un patient intubé gravement malade

Résumé

Soigner un patient gravement malade atteint du syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère (SDRA) est une procédure complexe mais bénéfique. D’excellentes compétences en communication, le travail d’équipe et la collaboration multidisciplinaire sont essentiels à la sécurité des patients et du personnel. Une procédure standard doit être utilisée lors de l’aiguillage des patients ventilés avec des tubes, des drains et des dispositifs d’accès vasculaire.

Résumé

Au début de la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), il a été signalé que la position couchée était bénéfique pour les patients COVID-19 ventilés mécaniquement atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cependant, pour le personnel de certains petits et grands hôpitaux, l’expérience de cette intervention était faible. Certains hôpitaux ont été en mesure de constituer des équipes de prothèses; Mais, lorsque les établissements ont commencé à connaître des pénuries de personnel, ils ont constaté que les équipes de recrutement n’étaient pas viables et que le personnel moins spécialisé devait apprendre à préparer les patients en toute sécurité.

Le proning est une procédure à haut risque - l’absence d’une approche standard peut entraîner de la confusion chez le personnel et de mauvais résultats pour les patients, y compris la perte involontaire du tube endotrachéal (TE), le déplacement de l’accès vasculaire et la dégradation de la peau. Compte tenu de l’acuité et du volume élevé de patients, la traduction d’une procédure complexe en politique écrite peut ne pas être entièrement efficace. Les infirmières en soins intensifs, les inhalothérapeutes, les physiothérapeutes, les infirmières spécialisées dans les plaies, les infirmières praticiennes, les adjoints au médecin et les médecins doivent être prêts à effectuer cette intervention en toute sécurité pour un patient gravement malade atteint de la COVID-19.

La communication, le travail d’équipe et la collaboration multidisciplinaire sont essentiels pour éviter les complications. Des interventions visant à prévenir le déplacement du tube et de l’accès vasculaire, la dégradation de la peau, les lésions du plexus brachial et des tissus mous doivent être mises en œuvre pendant la procédure. Le repositionnement du patient en position couchée, ainsi que le retour du patient en décubitus dorsal, devraient faire partie d’un plan complet de prothèse.

Introduction

Les soins aux patients atteints de SDRA se sont grandement améliorés au cours des cinq dernières décennies. Menk et coll. ont examiné les normes de gestion ventilatoire, de pharmacothérapie et d’adjuvants à la ventilation dans le traitement de ce processus inflammatoire¹. La pression de ventilation individualisée et la limitation du volume, l’utilisation de la pression expiratoire positive (PEP) pour l’oxygénation et le recrutement pulmonaire, et les essais de respiration spontanée pour minimiser l’atrophie du diaphragme sont des piliers des soins qui continuent d’évoluer¹. Dans un essai contrôlé randomisé multicentrique, Villar et al. ont constaté que l’administration précoce de dexaméthasone à des patients atteints de SDRA modéré à sévère réduisait le temps passé sous respirateur et la mortalité globale². D’autres essais cliniques randomisés multicentriques, tels que RECOVERY et CoDex, ont étudié l’utilisation de la dexaméthasone chez les patients atteints de SDRA lié à la COVID-19. Ils ont constaté que l’administration précoce de dexaméthasone aux patients atteints de COVID-19 et de SDRA modéré ou sévère, ainsi que les soins standard, réduisaient le temps passé sous respirateur et entraînaient une mortalité plus faible à 28 jours ^3,4.

La position couchée, un adjuvant ventilatoire efficace pour les patients atteints de SDRA modéré à sévère, n’est pas une nouvelle intervention. Guerin et coll. ont démontré que le positionnement couché sur le ventre du SDRA réduit considérablement la mortalité à 28 et 90 jours et augmente les chances de réussite de l’extubation⁵. Pourtant, placer un patient en position couchée n’est pas sans risque; Des complications iatrogènes telles que l’obstruction de la TE, le déplacement du cathéter central et les lésions de pression peuvent survenir lors de la tentative de cette manœuvre avec un patient ventilé mécaniquement ^6,7.

Avant la pandémie de COVID-19, certains établissements ont mis en place des positions couchées pour le SDRA modéré à grave de façon ponctuelle ou peu fréquente, semblable à ce que Spece et coll. ont rapporté au sujet de la lenteur de l’adoption de la ventilation à faible volume courant pour le SDRA malgré des preuves convaincantes de son efficacité 6,8,9. Cependant, la pandémie de COVID-19 a exigé une mise en œuvre rapide de nouvelles connaissances, indépendamment des lacunes antérieures dans l’application de la recherche clinique aux soins aux patients.

Pendant la pandémie, les premiers rapports anecdotiques, ainsi que des études bien construites par la suite, ont établi que la proning améliorait non seulement les paramètres physiologiques, mais réduisait également la mortalité des patients atteints de SDRA COVID-19. Shelhamer et al. ont constaté qu’un décès à l’hôpital a été évité pour huit patients atteints de SDRA modéré à sévère, qui ont été couchés pendant leur séjour en USI¹⁰. Le positionnement sur le ventre a été fortement soutenu comme traitement standard pour le patient COVID-19 atteint de SDRA par rapport à une manœuvre de la dernière chance ^1,7. Cependant, les pénuries de personnel pendant la pandémie de COVID-19 ont entraîné le redéploiement du personnel des soins non intensifs vers les zones de soins intensifs. Ce personnel redéployé manquait d’expertise en ce qui concerne cette procédure à volume élevé^{et à haut risque 11}. Les facteurs de stress au sein de ces équipes, tant au travail qu’à la maison, ont entraîné de l’incertitude et des difficultés à maintenir les processus. Il était impératif d’élaborer une stratégie pour atténuer les événements indésirables liés au positionnement couché sur le ventre¹².

L’objectif de ce protocole est de démontrer l’efficacité d’une approche d’équipe, étape par étape, de la manœuvre de proning pour les patients atteints de SDRA COVID-19. Nous avons montré que cette procédure comporte un faible risque de déplacement de l’appareil et d’autres événements indésirables. Dans le contexte de la pandémie de COVID-19, l’apparition de proning est fréquente. Les avantages de la technique utilisée ici comprennent un accès visuel et physique complet au patient avec des tubes, des fils et d’autres équipements attachés, moins de stress pour le patient et les travailleurs de la santé grâce à l’utilisation d’un tapis de transfert respirant et une participation d’une équipe multidisciplinaire pour réduire les résultats indésirables¹³.

Avec d’autres méthodes de broche manuelle, telles que la méthode « burrito », les tubes, lignes et fils attachés ne peuvent pas être visualisés pendant tout le processus de prothèse¹⁴. D’autres techniques que l’on trouve dans l’ensemble de la littérature reposent sur un cadre de broches portatif ou un lit de broches spécialisé. Bien qu’efficaces, ces méthodes peuvent être prohibitives si l’équipement n’est pas facilement disponible, est trop coûteux ou si le personnel n’a pas de formation interprofessionnelle sur la gestion des situations d’urgence qui pourraient survenir lors de l’utilisation de l’équipement^14,15,16.

Travail d’Équipe
La crise de la COVID-19 a révélé la nécessité d’adopter une mentalité d’équipe en raison du volume élevé de patients, de la rareté des fournitures et des ressources humaines parmi les professionnels de la santé en milieu hospitalier. Bien que la collaboration interprofessionnelle dans le domaine des soins de santé ne soit pas un concept nouveau, la plupart du personnel infirmier et des professionnels paramédicaux ne forment pas la capacité de former rapidement une équipe et d’effectuer une intervention à haut risque¹⁷. Certains membres du personnel ont découvert qu’ils avaient différents niveaux de compétence et de confiance en ce qui concerne l’aiguillage d’un patient, ainsi que des idées concurrentes sur la meilleure approche avec le moins de complications pour les patients.

Le leadership, le respect, l’adaptabilité, le suivi de la performance de chacun, la communication en boucle fermée et l’orientation d’équipe sont des éléments clés pour une équipe sûre et efficace¹⁷. Il est possible d’avoir une vision commune des considérations critiques en faisant la promotion d’une procédure opérationnelle normalisée qui favorise des soins sécuritaires et efficaces pour le patient qui doit être couché. Papazian et al. recommandent d’avoir une procédure écrite et une formation détaillée pour les équipes de proning¹⁸.

Simulation
La pratique ou la simulation de la manœuvre de proning à l’aide d’un personnel multidisciplinaire peut être un outil efficace à la fois pour les nouveaux employés et un examen pour le personnel titulaire¹⁶. Être conscient et attentif aux complications potentielles pendant et après la proning peut être réalisé grâce à une éducation ciblée et à des équipes multidisciplinaires pour le proning⁸. Une infirmière en soins intensifs et un inhalothérapeute (TR) axés sur la gestion critique du tube et de l’accès vasculaire, un spécialiste des plaies ou un champion de la peau axé sur la prévention des lésions cutanées et un physiothérapeute évaluant la mécanique corporelle et la prévention des blessures aux tissus mous sont des exemples de gestion efficace de la charge de travail. Le bénéfice clinique maximal peut être obtenu en utilisant les forces uniques du personnel spécialisé¹⁹.

Protocole

1. Procédure: préparation

1. Demandez à l’équipe d’établir que le patient est un bon candidat pour le positionnement couché par rapport à l’état hémodynamique.
2. Obtenez une commande de fournisseur pour le positionnement couché, qui devrait idéalement indiquer le nombre d’heures en position couchée.
3. Expliquez la procédure au patient (s’il n’est pas sous sédatif) et/ou à une autre personne significative.
   REMARQUE: Tenez compte de l’heure de la journée et du personnel sur place pour savoir quand commencer le cycle de proning. Ceci est particulièrement pertinent s’il y a plusieurs patients dans une unité / service qui doivent être placés en position^{couchée 8}.
4. S’assurer que tous les participants potentiels sont avisés du plan, y compris le thérapeute respiratoire.
5. Obtenir un échantillon de gaz du sang artériel pour analyse, à partir d’une ligne artérielle à demeure, ou par ponction artérielle avant la procédure⁸.
6. Transférer le patient sur une surface de redistribution de pression avant de commencer le cycle de proning¹⁹.
7. Utilisez une feuille de diapositive ou un mat de transfert d’air pour éviter les blessures des soignants.
8. Si une sonde d’alimentation est utilisée, vérifiez l’intégrité de l’arrimage ou utilisez une bride pour réduire tout risque de déplacement.
9. Arrêtez l’alimentation par sonde.
10. Fixez méticuleusement tous les cathéters intravasculaires et placez des pansements en mousse sur la peau sous les moyeux et les orifices si le patient sera allongé dessus en position couchée.
    REMARQUE: Si le patient est en isolement, lancez un capteur portable pour la surveillance continue de la glycémie, le cas échéant et disponible.
11. Notez la longueur de l’ET au niveau des lèvres ou des dents. Retirez la tête de lit.
12. Si un support ET commercial est utilisé, demandez à l’infirmière de la RT et de l’USI de retirer cet appareil et de fixer le tube avec du ruban adhésif approuvé pour la fixation des tubes critiques.
13. Placez des pansements en mousse sur le visage, y compris sur les joues et la lèvre supérieure, avant de coller le tube ET. Facultatif : placez des pansements en mousse sur le menton, le nez et le front²⁰ (tableau 1).
14. Aspirez l’ET et la bouche et effectuez une hygiène buccale.
15. Appliquez des pansements en mousse sur les deux genoux et sur toute autre protubérance osseuse ou zone à risque, c.-à-d. le sternum et sous les instruments médicaux qui ne peuvent pas être déplacés^20,21.
16. Drains vides, sac de collecte d’urine et poches de stomie.
17. Si le patient est pharmacologiquement paralysé ou si les paupières ne sont pas fermées, instillez une lubrification dans les yeux, puis fermez les paupières et fixez-les avec du ruban adhésif doux.
18. Vérifiez la disponibilité immédiate d’un membre de l’équipe compétent en intubation et l’accessibilité d’une trousse d’intubation d’urgence, d’un chariot à code, d’électrodes supplémentaires, de linge de lit supplémentaire, d’oreillers et de pansements en mousse de différentes tailles.
19. Interrompre les perfusions non essentielles et la surveillance avant de commencer la procédure. Débranchez l’alimentation par sonde, retirez la sonde d’oxymétrie et le brassard de pression artérielle si le patient a également un cathéter artériel, retirez les dispositifs de jambe pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et les bottes du talon, et décrochez la fixation du cathéter urinaire.
20. Surveillez l’oxymétrie de pouls ou la pression artérielle invasive tout au long de la procédure.
21. Évaluez la douleur et l’état de la sédation immédiatement avant le proning et traitez en conséquence en administrant des médicaments pour optimiser la sédation et prévenir la douleur.

2. Procédure : couchée sur le dos à couchée

1. Demander à l’infirmière de l’USI assignée, en collaboration avec l’infirmière responsable, de rassembler le nombre adéquat de personnel infirmier; idéalement quatre (deux de chaque côté du lit) plus le thérapeute respiratoire, mais autant de personnel que possible et nécessaire pour la taille du patient, afin de faciliter une procédure sûre. Laissez les membres de l’équipe se présenter, si nécessaire, et discutez du rôle de chaque membre de l’équipe avant de continuer.
   1. Mettez le thérapeute respiratoire en charge des voies respiratoires à la tête du lit (HOB).
   2. Confier à l’infirmière de l’USI la surveillance des lignes intravasculaires critiques et l’assistance au thérapeute respiratoire.
   3. Demandez à d’autres membres de l’équipe de surveiller les drains et autres tubes et d’aider avec le linge et le rouleau.
   4. Assignez l’infirmière aux plaies, ou le champion de la peau, le cas échéant, pour diriger les mesures de prévention des protubérances osseuses et de la peau sous les dispositifs médicaux et aider avec le rouleau de linge de lit.
   5. Désignez un membre de l’équipe pour surveiller le moniteur.
   6. Avoir un fournisseur de soins de santé disponible à l’intérieur ou juste à l’extérieur de la chambre, disponible pour réintuber si nécessaire.
2. Vérifiez si les tubes thoraciques et tout autre tube percutané sont fixés.
3. Demandez au thérapeute respiratoire ou au fournisseur, avec l’infirmière de l’USI, de décider de la direction dans laquelle le patient sera roulé et de la communiquer aux autres membres de l’équipe.
   REMARQUE : Prévoyez idéalement de rouler vers le ventilateur, loin des cathéters veineux centraux.
4. Demandez au thérapeute/fournisseur d’ajuster les paramètres du ventilateur selon les ordres/requis.
5. Allongez le patient à plat sur le lit en décubitus dorsal (figure 1).
6. Créez un rouleau de lit à l’aide d’une feuille de diapositive supplémentaire ou d’un tampon de transfert d’air, d’un drap plat et d’un sous-coussin. Gonflez le matelas au maximum, s’il y a lieu.
7. À l’aide de la feuille coulissante ou de l’ascenseur pneumatique sous le patient, tirez le patient vers le bord du lit le plus éloigné du ventilateur.
8. Placez le rouleau de lit de manière à ce qu’il puisse être déroulé sur le côté du lit opposé au ventilateur.
9. Glissez le rouleau de linge sous le patient du côté du ventilateur. Assurez-vous que seulement 25% à 30% du rouleau est caché sous le patient.
10. Sur le compte du membre de l’équipe au centre de soins de proximité, rouler délicatement le patient de l’allongé sur le dos jusqu’à une position couchée latérale de 90° avec le visage du patient vers le ventilateur (figure 2).
11. Déplacez les électrodes de télémétrie de la poitrine du patient vers son dos (Figure 3).
    REMARQUE: Le placement de nouvelles électrodes sur le dos peut également se produire lorsque le patient est couché sur le ventre.
12. Placez un oreiller sur le lit qui sera placé sous la poitrine / les épaules du patient.
13. Si le patient est inflexible et / ou a des fléchisseurs de la hanche serrés, placez un oreiller sous la hanche / le bassin et / ou un coussin d’air sous les genoux.
14. Sur le compte du membre de l’équipe au centre de soins de la route, allongez soigneusement le patient couché avec un oreiller sous le haut de la poitrine et des épaules, et centrez le patient au milieu du lit avec le haut de la tête du patient sur le bord supérieur du lit (figure 4).
15. Demandez aux membres de l’équipe à la tête du lit de faire pivoter la tête du patient vers la gauche ou la droite et placez l’oreiller de lit sous la tête. Assurez-vous que le visage du patient est sur le bord même de l’oreiller afin que le nez soit exempt de pression, et qu’il y a suffisamment de place pour la TE et le tube du ventilateur pour l’aspiration.
16. Assurez-vous que les bras du patient sont placés dans la position rampante du nageur: le visage est vers la main proéminente, côté palmaire vers le bas, poignet au neutre, coude plus bas que l’épaule et coude fléchi ^6,22. Assurez-vous que le bras controlatéral est étendu vers le bas le long du corps, avec un oreiller sous l’épaule antérieure et le bras, côté palmaire de la main tourné vers le haut.
17. Placez un oreiller à l’horizontale du patient sous les deux jambes inférieures pour permettre aux genoux d’être légèrement fléchis et d’interdire une flexion plantaire extrême et d’éviter les blessures de pression sur les pieds et les orteils.
18. Reconnectez l’équipement de surveillance et les tubes qui ont été débranchés avant le positionnement couché.
19. Effectuer une évaluation cutanée du sacrum, du coccyx et des fesses. Placez un pansement protecteur en mousse sur le sacrum en prévision du retour à la position couchée sur le dos après le temps de couchage prescrit.
20. Placer le lit dans la position inverse de Trendelenburg, environ 30° pour éviter les complications ^8,12.
21. Recommencer l’alimentation par sonde, s’il y a lieu.

3. Procédure : changement de position en position couchée sur le ventre

1. Mobiliser le patient toutes les 2-3 heures pour éviter les escarres et optimiser le drainage et l’aspiration des sécrétions des segments pulmonaires dans les voies respiratoires centrales.
   REMARQUE : La fréquence exacte du repositionnement du patient peut être influencée par les deux facteurs du patient, tels que la tolérance hémodynamique et les facteurs de dotation⁶.
2. Assurer la disponibilité d’un minimum de trois soignants pour les changements de poste. Demandez au thérapeute respiratoire de prendre en charge la prise en charge de l’ET et deux autres soignants, dont une infirmière en soins intensifs, aident à mobiliser le patient.
3. Sortez le lit de la position inverse de Trendelenburg à une position plate, parallèle au sol.
4. À l’aide d’un drap ou d’un tampon de transfert d’air, tirez le patient dans son lit au besoin (avec le matelas gonflé au maximum, le cas échéant).
5. Déplacez délicatement le bras plié au niveau du coude vers le côté du patient.
6. Après avoir aspiré les voies respiratoires et la bouche du patient au besoin, demandez au thérapeute respiratoire de fixer l’ET et de soulever la tête du patient de l’oreiller.
7. Attendez que l’infirmière du centre de liaison retire l’oreiller sous la tête du patient pendant que le thérapeute pivote la tête dans la direction opposée. Assurez-vous que l’oreiller est retourné ou que la taie d’oreiller est changée et que la tête est replacée sur le bord de l’oreiller, sans pression sur le nez ou l’ET.
8. Levez le bras du côté où la tête fait face est maintenant en position de nageur, le coude plié et plus bas que l’épaule, le poignet au point mort.
9. Assurez-vous que le bras controlatéral est neutre le long du corps, avec un oreiller replié pour soutenir l’épaule et le bras antérieurs, côté palmaire de la main tourné vers le haut.
   REMARQUE: Pour un patient inflexible et / ou ceux dont la rotation du cou est limitée, un oreiller peut être légèrement caché sous l’abdomen du côté vers lequel la tête est tournée pour faciliter la rotation du cou et assurer le déchargement du nez et du menton.

4. Procédure : sujette à l’écubitus dorsal

1. Assigner une infirmière de l’USI pour collaborer avec l’infirmière responsable à la constitution d’un nombre suffisant d’employés pour mener à bien l’intervention.
   REMARQUE : En règle générale, au moins quatre membres du personnel sont nécessaires, mais en assembler autant que nécessaire pour la taille du patient et pour faciliter une procédure sécuritaire. Les membres de l’équipe se présentent au besoin et discutent du rôle de chaque membre de l’équipe avant de continuer.
   1. Assurez-vous que le thérapeute respiratoire ou le fournisseur est responsable des voies respiratoires au HOB.
   2. Confiez à l’infirmière en soins intensifs la responsabilité de surveiller les lignes intravasculaires critiques et d’assister le thérapeute respiratoire.
   3. Demandez aux autres membres de l’équipe de surveiller les drains et autres tubes et d’aider avec le linge et le virage.
2. Vider les drains et le sac de collecte urinaire.
3. Assurez-vous que le pansement en mousse protecteur est sur le sacrum.
4. Demandez à un membre de l’équipe de regarder le moniteur.
5. Avoir le fournisseur à l’intérieur ou à l’extérieur de la pièce, disponible pour réintuber si nécessaire.
6. Permettre que la décision concernant la direction dans laquelle le patient sera roulé soit prise conjointement par le thérapeute respiratoire et l’infirmière en soins intensifs ou en soins intensifs. Rouler le patient vers ou loin du ventilateur, selon l’emplacement des cathéter veineux centraux, l’emplacement de la pompe IV et la préférence de l’infirmière de la RT et de l’USI.
7. Débranchez les tubes et les dispositifs non critiques.
8. Sortez le lit du Trendelenburg inverse en position plate parallèle au sol. Gonflez le matelas au maximum, s’il y a lieu.
9. Redressez soigneusement le bras / main qui est en face du visage et placez-le doucement à côté du patient.
10. Retirez tous les oreillers sous le patient, y compris la poitrine, le bas des jambes et le tronc latéral, le cas échéant.
11. Tirez le patient sur le côté du lit le plus éloigné de la direction du virage.
12. Créez le rouleau de lit avec un drap ou un tampon de transfert d’air, un drap plat ou un sous-tampon. Enroulez-le dans le sens de la longueur et placez-le à 20% sous le patient du côté vers lequel le patient roulera.
13. Rassemblez des électrodes / fils supplémentaires pour le moniteur cardiaque.
14. Demandez au thérapeute respiratoire d’ajuster les réglages du ventilateur au besoin/ordonné.
15. Une fois qu’un plan clair pour le tour est établi, placez la main du patient du côté vers lequel le patient sera tourné, côté paume vers le haut sous la cuisse.
16. Tournez soigneusement le patient de 90 ° sur le côté, maintenez brièvement le patient dans cette position pendant que les électrodes de surveillance cardiaque sont retirées du dos et que de nouvelles électrodes sont placées sur la poitrine.
    REMARQUE: Si vous préférez, la mise en place de nouvelles électrodes peut également se produire après que le patient est couché sur le dos.
17. Sur le compte du membre de l’équipe au centre de coordination du travail, abaissez doucement le patient en décubitus dorsal.
18. Rebranchez les tubes/équipements de surveillance qui ont été retirés pour le virage.
19. Demandez au thérapeute respiratoire avec l’infirmière de l’USI de vérifier le positionnement de l’ET et l’arrimage de toutes les lignes intravasculaires, des tubes et de l’équipement de surveillance. Ajustez l’angle du lit comme il convient.
    REMARQUE: En règle générale, une élévation de la tête de 30° est requise.

Résultats

À la suite d’un examen des instructions étape par étape sur la façon de proterniser un patient gravement malade intubé, le personnel des soins intensifs a été en mesure de retourner une démonstration sécuritaire de prothèse. Un leadership infirmier supplémentaire, p. ex., une infirmière clinicienne spécialisée, une infirmière certifiée en plaies et/ou un physiothérapeute est recommandé pour prendre rapidement des décisions à des moments critiques, p. ex., le ruban adhésif et le repositionnement du ...

Discussion

La partie infirmière la plus importante dans le processus de prothèse d’un patient intubé gravement malade est la préparation. Par exemple, il faut examiner attentivement et rassembler les fournitures nécessaires à disposer, y compris du ruban adhésif pour fixer l’ET, des pansements en mousse pour tamponner les protubérances osseuses, des électrodes supplémentaires pour la surveillance cardiaque, du linge de lit supplémentaire, des oreillers et des sous-coussinets; tous essentiels pour un processus efficac...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	Single patient use
Mepilex 4x4	Molnlycke Healthcare	294199	Strip cut and placed over top lip
Mepilex Border Flex 3x3	Molnlycke Healthcare	595200	Chin
Mepilex Border Flex 4x4	Molnlycke Healthcare	595300	Cheeks (and forehead if needed)
Mepilex Border Flex 6x6	Molnlycke Healthcare	595400	Knees (and anterior iliac crests if needed)
Mepilex Border Sacrum 8x9	Molnlycke Healthcare	282455	Sacrum